宮腔粘連分離術后雌激素治療的兩種方案療效比較.pdf

1、背景:宮腔粘連是指由于各種原因引起子宮內膜基底層損傷而導致子宮壁相互粘連的病理現(xiàn)象。其主要臨床表現(xiàn)為月經異常（月經量過少或閉經），還可導致周期性下腹痛、不孕及習慣性流產。妊娠期宮腔手術操作是宮腔粘連最常見的原因，其它非妊娠期宮腔手術如子宮肌剝除、縱隔電切術、上環(huán)或取環(huán)術，以及宮內急慢性感染史、子宮動脈栓塞術、嚴重盆腔炎等也容易引起宮腔粘連。
　　由于宮腔手術創(chuàng)傷或炎癥等因素的刺激，子宮內膜基底層可受到損傷，進而引發(fā)子宮壁纖維蛋白原

2、的滲出及肉芽組織生成，最終將導致子宮壁粘連形成。病情嚴重者，子宮內膜可完全被破壞而被纖維組織所代替，宮腔鏡下無法見到正常的子宮內膜組織。宮腔粘連患者不孕、習慣性流產、早產和胎盤位置異常的發(fā)生率較普通人群升高，對育齡婦女的生育能力危害極大。
　　在宮腔鏡下對粘連組織進行分離后可改善子宮內膜對雌激素的反應，有助于子宮內膜恢復至正常的功能。宮腔鏡下宮腔粘連分離術明顯優(yōu)于過去盲目的擴宮分離術，該手術不僅可選擇性的分離粘連組織，而且還可以避

3、免對正常子宮內膜組織的損傷，已被視為一種更安全有效的微創(chuàng)技術，成為目前治療宮腔粘連的手術金標準。術后常采用在宮腔內留置Foley導管、置入IUD、宮腔內注入透明質酸鈉凝膠等多種方法輔助治療，但目前官腔粘連的治療效果仍不理想。
　　宮腔粘連術后的高復發(fā)率是影響宮腔粘連治療效果的主要問題。為了預防粘連復發(fā)，目前主要從兩個方面進行治療:一是通過建立物理屏障直接阻礙前后壁子宮內膜創(chuàng)面的接觸，而減少粘連復發(fā);另一方面則是通過促進創(chuàng)傷部位子宮

4、內膜的生長，從而利用再生的子宮內膜防止粘連部位再次粘連。在促進創(chuàng)傷部位子宮內膜生長方面，主要是利用大劑量外源性雌激素，另外還有報道應用小劑量阿司匹林、一氧化氮等，但是目前公認的促進子宮內膜生長的有效方法僅為應用大劑量外源性雌激素療法。雖然大劑量雌激素對促進子宮內膜生長的有效性是公認的，但是有關應用外源性雌激素的諸多問題尚無統(tǒng)一的答案。比如應用雌激素的具體劑量、用法和療程，是否聯(lián)合應用孕激素以及如何聯(lián)合應用等問題，是臨床實踐中至關重要的問

5、題，亟待解決。
　　有人認為連續(xù)性大劑量外源性雌激素的治療相比周期性的應用大劑量雌激素更能有效促進子宮內膜的生長，在目前的臨床工作中，很多婦科醫(yī)生往往采用連續(xù)大劑量外源性雌激素治療的方法治療那些子宮內膜較薄的宮腔粘連患者，但這僅是一種臨床的經驗性用藥，目前尚無隨機對照研究(Randomized controlled trial，RCT)來驗證這一結論。本研究的目的是希望通過前瞻性隨機對照的研究，比較兩種雌激素治療方案對宮腔粘連治療

6、效果的影響，重點探討術后使用連續(xù)性或周期性雌激素的方法對宮腔粘連復發(fā)率、月經改善率及妊娠率的影響，為臨床治療提供參考依據。
　　資料與方法:2012年12月至2014年3月在中南大學湘雅三醫(yī)院婦科因經量減少、不孕或反復自然流產而行宮腔鏡檢查確診為中度宮腔粘連的81例患者被納入本研究。所有病例均根據美國生育協(xié)會(American Fertility Society)1988年宮腔粘連分度標準進行分度。
　　病例分組及治療方案:

7、81例中度宮腔粘連患者隨機分為2組。研究組:40例，采用治療方案A:首先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術使子宮恢復正常解剖，術后留置Foley導尿管于宮腔內，球囊內注入生理鹽水3ml，經導尿管注入2ml透明質酸鈉至宮腔內防粘連。術后第3天再次注射同劑量透明質酸鈉。術后第4天拔出Foley導尿管，同時置入合適大小的宮形環(huán)。雌孕激素治療方案:術后即開始連續(xù)服用戊酸雌二醇(3mg，bid)56天，最后6天同時加用黃體酮膠丸(200mg，QN×6天)治

8、療，本周期治療完畢后，繼續(xù)予以2個人工周期治療（戊酸雌二醇3mg，bid×21天，最后6天同時加用黃體酮膠丸200mg，QN×6天）。對照組:41例，采用治療方案B:除雌激素治療方案外，其他處理均同研究組。雌孕激素治療方案:術后給予4個周期的人工周期治療（戊酸雌二醇3mg，bid×21天，最后6天同時加用黃體酮膠丸200mg，QN×6天）。
　　所有患者在術后完成所有雌孕激素療程后，于月經干凈2-7天內進行宮腔鏡復查并了解月經情況

9、，觀察和記錄粘連復發(fā)情況及子宮內膜生長情況，若本次復查情況好，則可取出宮形環(huán)，嘗試受孕。若發(fā)現(xiàn)再次粘連則同時行第二次宮腔粘連分離術，重新進行術后輔助治療并定期復查，直至宮腔情況良好，可取出宮形環(huán)，嘗試受孕;或因宮腔粘連療效太差而放棄治療。
　　術后監(jiān)測指標包括:月經情況、粘連復發(fā)情況、宮深、子宮內膜厚度及腺體密度改善的情況、術后到妊娠的時間間隔、妊娠結局（包括流產、早產、異位妊娠）。隨訪時間持續(xù)至2014年3月，隨訪期間所有的妊娠

10、情況均通過電話隨訪的方式予以記錄。
　　結果:
　　1.由于患者未遵醫(yī)囑規(guī)律服藥和按時復查、環(huán)位置下移、失訪等原因導致部分病例中途退出本研究，最后隨訪人數(shù)為研究組31例，對照組38例。
　　2.宮腔鏡復查情況:
　　(1)術后第一次宮腔鏡復查時，研究組患者月經量恢復正常率顯著高于對照組(P=0.04)。對照組發(fā)現(xiàn)6/29例月經量未得到改善（含1例減少），研究組有4/28例(P＞0.05)。
　　(2)兩組患

11、者術后第一次宮腔鏡復查時的經期比較，研究組患者的經期明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（研究組:4.94±1.16天，對照組:4.20±1.19天，P=0.03）。
　　(3)術后第一次宮腔鏡復查時研究組患者的宮腔粘連平均AFS評分比對照組低，差異無統(tǒng)計學意義(研究組:1.23±1.99，對照組:0.87±1.66，P＞0.05)。
　　(4)術后第一次宮腔鏡復查中有61例患者宮腔恢復了滿意的解剖形態(tài)（宮腔鏡檢查示宮腔粘連完全

12、消失并未見再粘連現(xiàn)象）。其中研究組有28/31例(90.3％)，對照組有33/38例(89.5％)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后研究組中有3例需要進行多次宮腔粘連分離術，對照組有5例。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后子宮內膜腺體密度及子宮內膜厚度改善情況兩組無明顯差異(P＞0.05)。
　　3.術后妊娠及妊娠結局:
　　(1)69例患者中有64例（研究組29例，對照組35例）嘗試受孕，另外5位病人暫無受孕

13、計劃。平均隨訪7.18±2.23月，妊娠率分別為研究組27.6％(8/29)、對照組34.3％(12/35)。兩組差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。
　　(2)研究組的受孕時間距最后一次行宮腔粘連分離術的平均時間為8.37±2.44月，對照組為8.25±2.01月，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　(3)對照組術后的產科并發(fā)癥（如自然流產、稽留流產、異位妊娠）發(fā)生率略高于研究組。研究組為25％(2/8)，對照組為50％(