醫(yī)療質量相關工作流程再造

1、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院,“侵權責任法”醫(yī)療損害責任解讀,侵權責任法要點,明確醫(yī)療機構免責的條件（醫(yī)療行為無過錯才免責 提供的任何醫(yī)療行為都不存在過錯）明確醫(yī)療機構告知義務的范圍（內容）、方法和對象，未盡告知義務需要擔責醫(yī)方舉證責任明顯減輕 但三種法定情況醫(yī)方仍需舉證“藥物等損害”可先濟患者再追償泄露患者隱私造成損害要負法律責任過度檢查將受到限制干擾醫(yī)療秩序、妨害醫(yī)務人員工作生活的應當承擔法律責任三種情況醫(yī)療機構不承

2、擔賠償責任，但醫(yī)方有過錯，也要承擔相應賠償責任三種情形可以推定醫(yī)療機構有過錯醫(yī)方應按規(guī)定書寫并保管病歷資料，并應當向患者提供查閱復制病歷資料,一、侵權責任法五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。,例一 疑腸道腫瘤作腸鏡特檢：主刀資格合格、術前準備充分，操作嚴格按標準程序，術前主刀的助手也告知病情、檢查目的和風險（包括穿孔并發(fā)癥）、防范措施等及書面同意書，但術中因病變導致腸壁變薄發(fā)

3、生穿孔。 有損害+有過錯（主刀未親自對患者告知）,“過錯原則”— 以過錯行為作為確定責任的依據(jù)，法國學者耶林說“使人承擔損害賠償?shù)模皇且驗橛袚p害，而是因為有過錯”，即使醫(yī)療行為造成患方損害，如醫(yī)方無過錯，也不承擔民事責任。,例二 中心靜脈置管時，導致動脈穿孔大出血死亡1.指征充分明確，無更為安全的替代檢查方案2.操作者獲該技術資格準入3.該技術有明確的操作規(guī)范、風險及防范措施4.操作時沒有違反規(guī)范5.術前有主操作者醫(yī)

4、患溝通并有書面告知同意書6.發(fā)生損害后醫(yī)方的搶救措施及時、正確7. 上述醫(yī)療行為均有完整記錄，證實無過錯------無過錯不承擔責任 根據(jù)這一過錯責任原則，受害人應當舉證證明加害人有過錯并且造成了其相應的損害后果，表明患方在醫(yī)療侵權案件中承擔的舉證責任將明顯增加。,二、侵權責任法五十八條 患者有損害，因下列情況之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：,1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定 2.隱匿或者拒絕

5、提供與糾紛有關的病歷資料 3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料.,,例三 心肺復蘇術沒有打開氣道之類的記錄例四 搶救休克中沒有用氧之類的記錄,,例五 某患兒住院十天，病情復雜，且危重，診斷未確定，醫(yī)治無效死亡—有損害 10天內沒有一次科內、院內會診討論記錄，沒有一次疑難危重病討論記錄（違反核心制度）或缺主任查房（違反三級查房制度）,例六 一患者疑顱內感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l

6、，檢驗科及時報告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應答標準”作出解釋或復查或處理（沒有記錄能證明），報告后3小時，患者因呼吸又突然停止死亡。,有違反制度 （臨床危急值應答制度）,,有（死亡）損害,有過錯 推定,,若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無必然因果關系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒有嚴重顱壓增高表現(xiàn);關鍵是死亡搶救中,在氣管插管時從氣管內吸出食物殘渣.吸入嘔吐物窒息導致死亡(有搶救病史記錄),

7、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》主要修訂條款,病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。急診留觀紀錄：重點紀錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向，搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄；門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。入院記錄中輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。首次病程記錄應當

8、在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。,因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請 發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等，申請會診醫(yī)師應在病程

9、記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,手術前小結應記錄手術者術前查看患者相關情況等。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、

10、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（手術安全核查記錄表）,特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻

11、據(jù)實補記醫(yī)囑。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,三、侵權責任法第五十五條,醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術、特殊檢查，特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的應當向患者近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,,（一）告知范圍及內容：1.病

12、情 口頭告知 重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行） （診斷、病情變化、患者及近親在診療中應配合的事宜（如全麻前絕對不能進食）可能的預后，出院后關鍵需知等,2.醫(yī)療措施 口頭告知 重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）3.醫(yī)療風險 口頭告知 重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）4.需要實施手術：圍手術期相關事宜、替代醫(yī)療方案應書面同意5.特殊檢查 書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方

13、案6.特殊治療 書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案,,重點解讀1: 　　　條文中未說明什么是特檢.特治,故醫(yī)院應統(tǒng)一制定”特檢.特治范圍界定”,特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1. 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和

14、治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療?！瘁t(yī)療機構管理條例實施細則〉（１９９４年衛(wèi)生部令３５號）第八十八條,特檢/特治主操作者與患者術前溝通記錄表姓名 性別 年齡 科室 床號 住院號 入院時間 談話時間 談話地點 溝通對象溝通內容:目前疾病主要診斷特檢/特治名稱.方式及替代方案操作風險及防范措施特檢/特治中有無使用貴重器材.耗材特檢/特治操作前后需患方特別注意和配合的事項自付費用項目(材料)

15、 經(jīng)醫(yī)患雙方溝通,患方同意采用————方案,對上述問題經(jīng)溝通后已充分知曉并予理解和同意 患者簽字: 近親屬簽字: 主操作者醫(yī)師簽字: 年 月 日,重點解讀2:

16、 在手術、特檢、特治（診療措施）前，醫(yī)務人員應當向患者說明“替代醫(yī)療方案”這一點過去醫(yī)患溝通內容中并未特別強調和指出（幾個方案供病人選擇）—兩害取其輕否則，患者可以以其喪失了選擇不同醫(yī)療方案機會為由提出訴訟，對醫(yī)療機構帶來麻煩,（二）告知對象 — 患者例七 患者因冠狀動脈狹窄安裝支架后,醫(yī)生對使用抗凝藥物及定期測抗凝藥物水平有關事項告知不清發(fā)生糾紛.例八 骨折復位后,醫(yī)生對適度運動和制動告知不清引發(fā)的糾紛

17、.,例九 先心患兒作心臟直視手術，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進行中心靜脈壓檢測和檢查①指征非常明確（必須作）② 操作常規(guī)完善 ③ 操作者獲準入并在操作中沒有違規(guī)操作 但此檢查存在醫(yī)療風險如肺損傷氣胸、鎖骨下動脈損傷等，術前未清楚告知患者或家屬并獲取書面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過錯。,例十 右乳癌，左乳包塊（增厚片狀結構）醫(yī)師提出方案，化療后手術切除，為防止癌細胞轉移且兩側均行“腋窩淋巴結清掃”，但該清掃手術并發(fā)癥可能發(fā)生雙臂淋巴水

18、腫，術前該風險告知不清，尤其對左側是否非作“淋巴清掃”使患者沒有選擇的機會，術后果真發(fā)生并發(fā)癥（世界難題，很難治療）—結果導致雙手幾乎“殘廢”（端盆水都困難）,例十一 患兒因心房間隔、室間隔缺損，醫(yī)師考慮手術治療,并溝通后獲取患方同意.后手術失敗家屬投訴引發(fā)糾紛,四、醫(yī)療侵權責任法五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，不能取得患者或近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施,解讀: 1

19、.對”不能取得”而采取措施的根本含義是保護患者的生命權. 什么是”不能取得”(1)患者已不能自行決定(2)近親屬不在場又無法聯(lián)系(3)患方拒絕搶救(書面簽字) 2.對“緊急情況”明確為”患者生命垂?！?3.醫(yī)方應制定采取自主醫(yī)療措施的申報程序,,,五、侵權責任法第五十七條 醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任解讀: “當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”---

20、-當?shù)赝坏燃夅t(yī)療機構的醫(yī)療水平,,六、侵權責任法第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損傷的，患者可以向生產(chǎn)者或血液提供機構請求賠償，患者向醫(yī)療機構請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產(chǎn)者或血液提供機構追償。,七、侵權法第六十條 患者有損害，因下列情況之一的，醫(yī)療機構均不承擔賠償責任。,1.患者或者近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療.2.醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況

21、下,已經(jīng)盡到合理診療義務.3.限于當時的診療水平難以診療 第一項情況中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的,應當承擔相應的賠償責任.,解讀: 1. 本條充分考慮到醫(yī)療行為的實施必須有醫(yī)患配合的特點,在醫(yī)生真實全面告知后,”患方不配合符合診療常規(guī)的診療”(不使用合理關鍵的藥物,不作診療規(guī)范要求的重要檢查,病情需要且符合轉院條件而拒絕轉入上級醫(yī)院,手術指征明確而拒絕手術等) 2.”合理診療義務” (1)搶救及時不拖延(2)

22、急會診時間符合規(guī)范(3)值班人員在現(xiàn)場搶救(4)搶救符合規(guī)范(搶救技術.搶救藥物.搶救設施及使用以及搶救記錄等),例十二 疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方提出賠償，醫(yī)方認為因患方不配合導致該結果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進行疑難病討論甚至沒有請外科會診等，這些錯誤也是導致延誤診斷，沒有充分理由說服患方配合診療，也應承擔相應賠

23、償責任。,八、侵權責任法六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,九、侵權責任法第六十二條,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的 ，應當承擔侵權責任。,十、侵權責任法第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實

24、施不必要的檢查。,解讀: “必要”、“不必要”的界定標準是“診療規(guī)范”1.這在已有”臨床路徑”一類的疾病診斷中較為明確,便于操作;2.在診斷某一疾病的教科書.診治指南或診療技術規(guī)范等權威書中,一般也有相應的檢查要求,亦可作為依據(jù)進行檢查;3.即便無明確相應診療規(guī)范,要作某項檢查,則對檢查項目的目的清楚告知患方并取得同意(有告知記錄),十一、侵權責任法第六十四條 機構醫(yī)務人員合法權益受到法律保護，干擾醫(yī)療秩序、妨害醫(yī)務人員工作生活