aecopd抗菌治療進(jìn)展教程

1、AECOPD抗菌治療的新進(jìn)展,康 健,主要內(nèi)容：,1、COPD的流行病學(xué)2、AECOPD頻繁發(fā)作的危害3、AECOPD病原學(xué)及“細(xì)菌負(fù)荷”在發(fā)病中的作用4、國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南對(duì)AECOPD的治療要求,COPD的流行病學(xué),,The Global Impact of COPD,COPD is the second commonest chronicnon-communicable disease: 600x106cases world

2、-wide COPD causes 3 million deaths per year(WHO Health Report 1997)The burden of COPD is increasing (DALY):In 1990 COPD was the 12th largest burden,in 2050 5th(Murray & Lopez Science 1996;174:740-3),Vital Stati

3、stics of the US (NHS),Death Rates – 20 Year Trends(age-adjusted),Proportionof 1966 Rate,Coronaryheart disease,Stroke,COPD,2.01.51.00.50,USA 1966–1986,,All othercauses,,,,,,,,近期發(fā)現(xiàn) 已做出COPD診斷的要比實(shí)際的少 疾病的認(rèn)知不足，

4、肺功能檢查不足,,日本 Dr.Y.Fukuchi報(bào)告從20000個(gè)家庭隨機(jī)調(diào)查，年齡 〉40歲，吸煙史 〉 15年，經(jīng)肺功能篩查： 校正發(fā)病率 9.1%， 相當(dāng)于全國(guó) 530萬(wàn)患者而以前健康和福利部調(diào)查患病率 0.2%，僅相當(dāng) 22萬(wàn)名患者,,美國(guó) CDC 全國(guó)健康調(diào)查（ 2002.8） COPD的患病人數(shù)比此前經(jīng)醫(yī)生診斷COPD 并報(bào)告的人數(shù)相差 2.5倍,我國(guó)COPD流

5、行病學(xué)概況,中國(guó)呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 農(nóng)村第一位(20.04%)全國(guó)每年因COPD死亡100萬(wàn)人,COPD至殘500-1000萬(wàn)人90年代調(diào)查:北方和中部15歲以上人群COPD發(fā)病率3%;北京4.5%;遼寧1.6%;湖北1.8%;估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)2500萬(wàn)人.,我國(guó)近年部分地區(qū)40歲以上 人群COPD患病率的調(diào)查,地區(qū) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)

6、 9.11% 148/1624廣東(韶關(guān)、廣州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131總體 9.53% 576/6041,,,,,（中華醫(yī)學(xué)會(huì)第六次全國(guó)呼吸病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集。

7、 2004。9。沈陽(yáng)）,沈陽(yáng)市周邊農(nóng)村40歲以上人群COPD患病率,地區(qū) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù)于洪區(qū) 5.14% 51/993黑山縣 8.55% 87/1017總體 6.87% 138/2010,,,,,（中國(guó)醫(yī)大呼研所待發(fā)表資料）,AECOP

8、D頻繁發(fā)作的危害,,AECOPD-不同的定義,癥狀增加和/或醫(yī)療需要增加氣促、咳嗽、咳痰加重并持續(xù)一周或以上 Gross NJ, J Respir Dis, 2001，22：S65-8氣促、咳嗽和痰量增加 ACP-ASIM/ACCP, Ann Intern Med, 2001, 134:595-9氣促加重是主要表現(xiàn)，常伴喘息和胸部緊

9、迫感，咳嗽和痰量增加，痰的顏色和粘度改變，發(fā)熱 GOLD, 2001指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-60,AECOPD常用的可操作定義（歐美共識(shí)會(huì)議）與穩(wěn)定期相

10、比，病人情況持續(xù)惡化，超過(guò)日間正常的變化，即有COPD基礎(chǔ)的病人急性起病，并需要對(duì)常規(guī)用藥加以調(diào)整 Rodriguez-Roisin, R. Chest, 2000, 117:398S-401S目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)氣促加重痰量增加痰變膿性,AECOPD-不同的定義,COPD急性發(fā)作>2次/年的危險(xiǎn)因素,年齡增大肺功能受損程度加重慢支粘液分

11、泌過(guò)多既往發(fā)作頻繁每日均發(fā)作咳嗽和喘鳴支氣管炎癥狀,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52,,,,FEV1 (L),,,,,,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,,,,,,0,1,2,3,4,年,,,,,,,,,,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均 FEV1 = 1

12、.00 L頻發(fā)加重，每年下降 4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%,AECOPD對(duì)肺功能的影響,AECOPD的肺功能恢復(fù)時(shí)間,Seemungal et al. AJRCCM 2000;161:1608-1613,,每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示,,,,,,95,96,97,98,99,,,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢復(fù)時(shí)間: PEFR 6 天癥狀 7天,75

13、%在35天 PEFR恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù),天,急性發(fā)作次數(shù)和治療失敗的關(guān)系,Dewan NA, et al. Chest. 2000;117:662-671,n = 107,至少有一次治療失敗的病例數(shù) (%),,,,,,,,,,,,,,,6,,,,24,,,,44,,,,38,,,,100,,,,100,,,,100,,,,100,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,AECOPD對(duì)COPD進(jìn)展的影響,AECOPD導(dǎo)致

14、肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者?？咕委熓?dǎo)致患者發(fā)作次數(shù)顯著增加。,,,,,,,,,,,,,,,,,AECOPD對(duì)生活質(zhì)量的影響,Aaron SD, et al. Chest 2002;121:688-696,,,,,,2,3,4,5,6,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,0,10,0,10,0,10,所有病

15、人(n = 66),復(fù)發(fā)病人(n = 17),沒(méi)有復(fù)發(fā)病人(n = 49),對(duì)照病人(n = 10),天,,,,,,CRQ 評(píng)分,,,,,呼吸困難疲勞情緒控制,,COPD急性加重對(duì)患者的影響,Q. A. 7 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),在上一次急性加重中，患者..,,,很容易感到疲

16、乏，但仍能完成日常活動(dòng),必須呆在床上 /整天咳嗽,服用大劑量藥物但仍能正常生活,必須停止工作,可以走動(dòng)但不能開(kāi)車(chē)或作運(yùn)動(dòng)/或累活,可以走到另一間屋子,%,COPD急性加重,Q. A.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),急性加重對(duì)健康的影響,,,,13,,20,,35,,37,,37,,,,42,咳嗽

17、加劇,呼吸困難加重,疲乏加重,痰量增加,胸痛頻率增加,發(fā)熱,8-10 (= 顯著影響),評(píng)分1 - 10:影響程度,報(bào)告8-10的百分比,COPD急性加重,Q. A. 8 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I: n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),由于急性加重...,,,,,,,,,17,,,,19,,,,22,,,,27,,,,27,,,,

18、30,,,,32,,,,33,必須取消外出旅行,想一個(gè)人獨(dú)處 /幾乎沒(méi)有親密朋友/家庭,不能同伴侶進(jìn)行性生活,評(píng)分1 -10:1-3 = 與我的感受完全不同8-10 = 與我的感受非常接近,喪失精力/興趣作我計(jì)劃作的事情,害怕冬天的來(lái)臨,對(duì)自己感到很沮喪,感到很恐懼,整天呆在床上/住院,報(bào)告 8-10的百分比,目前治療方案,Q. C.5 (c); Basis: n = 1.100 (D: n=200; F: n=200; I:

19、 n=200; E: n=200; UK: n =100; US: n=200),患者對(duì)抗生素治療的期望,,,,AECOPD病原學(xué)及“細(xì)菌負(fù)荷” 在發(fā)病中的作用,,,,,,COPD中的細(xì)菌感染,菌株特異性免疫反應(yīng)+/- 抗生素,感染菌株被清除,,持續(xù)感染,,,獲得新的 NTHI 菌株,臨床癥狀水平,組織侵入抗原性改變,,急性發(fā)作,,定植,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)

20、制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,吸煙/刺激物,發(fā)病機(jī)制,AEC0PD 病原學(xué),Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s,,,,,,,80% 感染,20% 非感染,細(xì)菌病原體 40 - 50%病毒感染30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%,,,,環(huán)境因

21、素服藥的依從性差,,,,COPD急性發(fā)作的臨床和細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),膿性 粘液性 （可能細(xì)菌） （可能非細(xì)菌）FEV1％ 55.9±22 66.8±23痰顏色 黃/綠 白色痰培養(yǎng)陽(yáng)性（％) 90

22、33痰細(xì)菌>107（％) 83 17未用抗生素是否恢復(fù) 不確定 是,,,,(Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s),,AEC0PD 的主要病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,9614687140–218014 項(xiàng)研究,48

23、.653.728.1–88.6痰標(biāo)本,總數(shù)均值范圍注釋,,病例數(shù),培養(yǎng)陽(yáng)性％,31.213–50未定型的,流感嗜血桿菌,144–21,卡它莫拉菌,14.27–26,,,,,,,,肺炎鏈球菌,占總分離株數(shù)的百分比,,,,,AECOPD中細(xì)菌負(fù)荷的“閾值理論”,Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19,,復(fù)發(fā)時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,修

24、正因子,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,AE,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,Stop AB,,,,,影響臨床“閾值”水平的因素,內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損合并疾病氣道高反應(yīng)性年齡,外在因素細(xì)菌種類(lèi)寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療,,AECOPD后細(xì)菌持續(xù)存在和氣道炎癥的關(guān)系,White et al. Thorax 2003;58:680-685,白三烯B4 (n

25、M),,100,10,1,0.1,0.01,,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,,,p<0.001,p<0.001,Day,髓過(guò)氧化酶 (units/ml),,,,,,10,1,0.1,0.01,,,,,1,10,1,10,第10天細(xì)菌被清除,第10天細(xì)菌持續(xù)存在,,,p<0.05,p<0.001,Day,,AECOPD患者病原菌的數(shù)量明顯增加（PSB證實(shí)）細(xì)菌定植伴隨有炎癥

26、標(biāo)志物的濃度增加（痰、BAL)支氣管炎癥反應(yīng)和氣道中細(xì)菌負(fù)荷量增加直接相關(guān)（CB與支擴(kuò)）所以推測(cè)：出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細(xì)菌負(fù)荷由此也對(duì)臨床治療提出更高的要求，即不僅要有效治療急性發(fā)作，同時(shí)也要有效降低細(xì)菌負(fù)荷，減少急性發(fā)作。,國(guó)際及國(guó)內(nèi)指南對(duì)AECOPD的 治療要求,,AECOPD 不是 CAP,CAP,發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗(yàn)無(wú)合并用藥無(wú)復(fù)發(fā),,AECOPD,發(fā)病前是病人

27、不全是感染 有后遺癥無(wú)診斷試驗(yàn)合并用藥復(fù)發(fā),,考慮,基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時(shí)間,,,,AECOPD 不是 CAP,AECOPD是COPD患者在疾病進(jìn)程中的一個(gè)常見(jiàn)的導(dǎo)致COPD病情加重的重要危險(xiǎn)因素。AECOPD是主要表現(xiàn)為與穩(wěn)定期不同的癥狀變化。目前AECOPD的治療比較混亂，缺乏明確的治療標(biāo)準(zhǔn)（采用與CAP相同的標(biāo)準(zhǔn)）COPD患者的診斷率低AECOPD治療失敗導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并進(jìn)一步

28、導(dǎo)致COPD惡化，導(dǎo)致肺功能損失，及早診斷和適當(dāng)?shù)母深A(yù)是阻止疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,GOLD – COPD治療的目標(biāo),阻止疾病的進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)的耐受性改善健康狀況防止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率,GOLD, 2001,AECOPD療效評(píng)價(jià)需考慮：,短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能,長(zhǎng)期后果離下次急性發(fā)作的時(shí)間COPD進(jìn)展生活質(zhì)量社會(huì)和整體經(jīng)濟(jì)

29、學(xué)分析,AECOPD抗菌治療策略：,應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。,小結(jié)：,COPD對(duì)社會(huì)的負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重。AECOPD嚴(yán)重?fù)p失肺功能，是COPD進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。合理的抗菌藥物治療，不僅要考慮短期的治療結(jié)果，更要注意長(zhǎng)期的治療結(jié)果。包括穩(wěn)定期延長(zhǎng),減少發(fā)作,延緩病程進(jìn)展,生命質(zhì)