尿路感染詳解

1、尿路感染,（Urinary Tract Infection）襄陽市中心醫(yī)院湖北文理學院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 徐倩Tel：13035206596,1,,了解：尿路感染的流行病學、病理解剖 熟悉：腎盂腎炎的致病菌，感染途徑及與感染有關(guān)的因素；熟悉腎盂腎炎的實驗室和其他診斷方法 掌握：尿路感染的典型臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則,大 綱 要 求,尿路感染各種病原微生物在尿路中生長、繁殖引起的炎癥性疾病僅次于呼吸道感染

2、而居第二常見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者,概 述,3,女性尿道寬短直，沒有彎曲男性尿道全程中有三處狹窄和二個彎曲,4,分 類,根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）,5,根據(jù)感染病原菌不同可分為 細菌性尿路感染 真菌性尿路感染等 以細菌性尿路感染最為常見,分 類,6,根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路

3、感染 復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常,分 類,7,根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染,分 類,8,病 因,細菌的致病力和機體抵抗力的對抗結(jié)果任何細菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌 大腸桿菌約占85%,9,病 因,病原微生物最常見致?。焊锾m陰性桿菌，以大腸桿菌最為常見，其次

4、是變形桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等 革蘭陽性細菌，主要：腸球菌、凝固酶陰性等葡萄球菌銅綠假單胞菌感染多見于尿路器械檢查后 變形桿菌常見于有尿路結(jié)石者金葡菌感染多見于血源性尿感真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見,10,發(fā)病機制,（1）上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病,一、

5、感染途徑,11,指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足2%常發(fā)生于患有慢性病、接受免疫抑制治療等機體免疫能力差者,（2）血行感染,12,發(fā)病機制,（3）直接感染 泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌可直接侵入發(fā)生感染。很少見（4）淋巴道感染 盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。罕見,13,發(fā)病機制,正常情況下，進入膀胱的細菌很快被清除是否發(fā)生尿路感染

6、，除了與侵襲細菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機體的防御功能,二、機體防御能力,14,發(fā)病機制,尿路通暢時尿液的沖洗作用尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬細胞殺菌前列腺分泌物中含有抗菌成分尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對細菌的抑制作用輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細菌逆流，上行的功能。,機體抗病能力,15,發(fā)病機制,（1）尿路梗阻： 任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等,三、易感因素,16,發(fā)病機制,（

7、2）膀胱輸尿管返流,輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開 口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障,17,發(fā)病機制,(3)機體抵抗力下降 長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴重慢 性消耗性疾病、艾滋病等,(4)神經(jīng)源性膀胱 支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、 多發(fā)性硬化等，因長時間的尿液潴留和 或應(yīng)用導尿管引流尿液導致感染,18,發(fā)病機制,(5)妊娠 約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染 與妊娠時輸尿管蠕動功能減

8、弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增 大至尿液引流不暢有關(guān),19,發(fā)病機制,(6)性別和性生活,女性的尿道較短，直而寬，開口于陰 唇下方，距離肛門較近 性生活時容易將尿道口周圍細菌擠入 膀胱引起尿路感染 在中老年男性，前列腺增生導致的 尿路梗阻是引發(fā)男性尿路感染的一 個重要原因,20,發(fā)病機制,發(fā)病機制,（7）醫(yī)源性因素 各種醫(yī)源性操作，導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造

9、影等，均可損傷尿路粘膜，帶入細菌，易引發(fā)尿路感染,泌尿系結(jié)構(gòu)異常遺傳因素,發(fā)病機制,細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88) 生長繁殖，產(chǎn)生毒素,四 細菌致病力,,23,發(fā)病機制,急性膀胱炎粘膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、白細胞浸潤,病 理,24,腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫,肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物,急性腎盂腎炎,

10、25,病 理,腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致,慢性腎盂腎炎,26,病 理,臨床表現(xiàn)(重點),一 急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適； 下腹部疼痛等 全身癥狀：一般無全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。 白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。,27,1 急性腎盂腎炎 全身癥狀

11、：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭 痛等,體溫38℃以上 泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛 尿液變化：渾濁，膿尿、血尿 少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，一般無高血壓、腎功改變,二 腎盂腎炎,28,臨床表現(xiàn)(重點),癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛 典型癥狀：夜尿增多、低比重尿 預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭 誘發(fā)：急性發(fā)作時癥狀類似急性腎盂腎炎,2 慢性腎盂腎炎,29,臨床

12、表現(xiàn)(重點),隱匿尿感有真性細菌尿，而無尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達10% 孕婦約占7%,三 無癥狀細菌尿,30,臨床表現(xiàn)(重點),四 導管相關(guān)性尿路感染,留置導尿管或先前48小時內(nèi)留置導尿管者發(fā)生的感染,臨床表現(xiàn)(重點),實驗室和其他檢查,尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量； 尿沉渣內(nèi)白細胞多數(shù)顯著增加； 如發(fā)現(xiàn)白細胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷； 少部分病者有較明顯的

13、鏡下血尿，極少 數(shù)(<5%)可有肉眼血尿。其他實驗室檢查 急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移； ESR↑； 腎濃縮功能輕度障礙,32,尿細菌學檢查,清潔中段尿細菌培養(yǎng)； 膀胱穿刺尿做細菌定性培養(yǎng)，是診斷尿感的金指標。 尿細菌定量培養(yǎng)臨床意義 尿含菌量≥l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感 104～105/ml者為可

14、疑陽性，需復(fù)查 ＜104/ml，可能是污染。,33,實驗室和其他檢查,細菌學檢查的假陽性和假陰性 假陽性：多可能與中段尿標本收集不合標準，糞便、白帶的污染 尿標本室溫放置超過1小時接種 接種和檢驗技術(shù)上的錯誤有關(guān) 假陰性：近1周有應(yīng)用抗生素的病史 尿液在膀胱停留時間不足6小時 或過多飲水造成細菌稀釋 尿感排菌為間歇性,尿細菌學檢

15、查,34,實驗室和其他檢查,影像學檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)證：①復(fù)發(fā)的尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染持續(xù)存在， 對治療反應(yīng)差。,影像學檢查,35,,診斷標準（重點）,以真性細菌尿為準1.清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)≥l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細菌培養(yǎng)均為有意義的細菌尿、且為同一菌種2.膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌

16、生長3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細胞增多，便可疑為尿感，如尿細菌定量培養(yǎng)≥l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感,36,尿感定位診斷,上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù),37,診斷標準（重點）,尿感定位診斷,38,鑒別診斷（重點）,全身感染性疾病 腎結(jié)核 尿道綜合征（感染性，非感染性）,39,1、全身感染性疾?。鸿b別不難2、尿路結(jié)核： ●明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性，尿培養(yǎng)結(jié)

17、核分枝桿菌陽性 ●明顯尿路刺激征抗菌治療無效 ●血清結(jié)核菌抗體陽性O(shè)T,IgG ●IVP可見腎蟲蝕樣改變 ●注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡,鑒別診斷（重點）,3 尿道綜合征,,鑒別診斷,41,治 療,一 一般治療 臥床休息 多飲水 勤排尿 靜脈補液 足夠熱量與維生素二 抗菌治療 抗生素的選擇 分型治療,42,治 療,用于治療尿路感染的抗

18、生素 青霉素類 (如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素) 復(fù)方新諾明(SMZCO) 頭孢菌素類 喹諾酮類 氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥,43,(1)選用對致病菌敏感的藥物?？垢腥荆涸谖从兴幬锩舾性?驗(簡稱藥敏)結(jié)果時，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥 物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾),尿路感染用藥的選用原

19、則,(2)根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物 下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有 高濃度的抗菌藥物 上尿路感染是腎實質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中 和血中均有較高的濃度 腎盂腎炎 最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這 樣才能避免腎實質(zhì)永久性損害,44,治 療,(3)避免使用腎毒性藥物 抗菌藥物多由腎臟排泄，應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物 慢性

20、腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應(yīng)避免使用強的或中等度的腎毒性抗菌藥(4)進行聯(lián)合用藥 正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn) 指征：① 單一藥物治療失敗; ② 嚴重的感染; ③ 混合感染; ④ 耐藥菌株同現(xiàn)。,45,治 療,急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿,尿感治療目前采用分型治療,46,治

21、 療,初治： 單劑抗菌治療 磺胺甲惡唑SMZ 0.5g×6片 氧氟沙星 0.2g/次，Bid 注意：① 適用于單純性膀胱炎； ② 男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用； ③ 孕婦不用。,（一）急性膀胱炎

22、的治療,47,治 療,（二）急性腎盂腎炎的治療,1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，先服3天，如無效換藥，需做藥敏2、較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細胞升高，iv,im抗菌素14天。 （喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等 ）3、重型：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥?？梢蓴⊙Y，血壓下降。 聯(lián)合靜脈用抗菌素

23、 哌拉西林3g,6h靜滴一次， 氨芐西林30mg/kg體重靜滴。 或聯(lián)合氨基甙類或頭孢類．,治 療,（三）妊娠期尿路感染 積極治療。選用毒性較小的藥物：呋喃妥因，阿莫西林、頭孢菌素類,49,治 療,（四）再發(fā)性尿路感染 重新感染：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰，停藥后6周出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同 治療方法與首發(fā)相同 半年內(nèi)發(fā)作兩次，長程低劑量抑菌治療復(fù)發(fā)：菌株與上次相同 根據(jù)

24、藥敏選擇殺菌藥物，療程至少6周 反復(fù)發(fā)作者長程低劑量抑菌治療,治 療,醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強有力治療，更換導尿管。必要時考慮改變引流方式無癥狀細菌尿，暫不治療，拔管后治療,（五）留置導尿管的尿路感染,51,治 療,妊娠婦女需治療學齡前兒童需治療曾出現(xiàn)有癥狀感染者有復(fù)雜情況的患者,（六）無癥狀性細菌尿,52,治 療,預(yù) 后,急性非復(fù)雜性尿感90%可治愈 急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難