急性壞死性胰腺炎患者的護理修正

1、查房案例患者王涌，男，28歲，因“突發(fā)腹痛伴惡心、嘔吐5小時余”于20150120入住肝膽一病區(qū)。經(jīng)治療效果欠佳，病情危重，于2015012118:30予轉(zhuǎn)ICU診治?，F(xiàn)病史：患者于120日7時左右無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛不適，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無皮膚、鞏膜黃染，無嘔血及黑便，無腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無盜汗。入院查體：體溫：36.8℃脈搏：109次分呼吸:20次分血壓：1

2、3085mmHg既往史：既往有“胃痛”史多年（具體不詳），未行何診治。否認藥物過敏史、喜飲酒。查房案例外科檢查：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹部有壓痛，中上腹部最明顯，腹肌緊張，反跳痛（），莫非氏征陰性，腹部包塊觸診及肝、脾肋下觸診不滿意，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)叩擊痛（－），雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音檢查不能配合，腸鳴音弱。查房案例胸片：未見異常。心電圖：竇性心動過速。輔助檢查：血常規(guī)

3、示：白細胞10.5710^9L、中性粒細胞百分比79.6%↑、紅細胞4.9110^12L、血紅蛋白161gL、血小板26110^9L、血淀粉酶：1041UL。肝功能：ALT:223ULAST:573UL，余正常；腎功能及電解質(zhì)正常；肌酶譜：LDH:477ULCKMB:33UL；凝血功能：正常。查房案例護理查體：a:基礎(chǔ)檢查：患者呈急性面容，被動體位，彎腰、屈膝側(cè)臥。腹部平坦，全腹部有壓痛，中上腹部最明顯，腹肌緊張，反跳痛（），腸鳴音弱。

4、余未發(fā)現(xiàn)異常。?？茩z查：格拉斯評分14分，肌力評級正常。急性生理慢性健康評分18分疼痛評分8分。入院診斷：1.急性重癥胰腺炎；2.全身炎癥反應綜合征；3.腹腔積液；4.左側(cè)胸腔少量積液。診療經(jīng)過患者入科后予重癥監(jiān)護、予患者行中心靜脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測中心靜脈壓，防止心功能損害吸氧，禁食，胃腸減壓，記24小時出入水量，積極抗炎、抑酸、抑酶（生長抑素）、護肝、護胃、護肺、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等治療。學習概要胰腺的解剖位置胰腺的生理

5、SPA的定義及病因SPA的治療SPA的一般護理SPA的常見護理問題SPA的健康教育SPA的護理討論胰腺解剖、生理概要人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）胰腺的位置（location）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（shape&constitution）胰形態(tài)細長，分為頭、頸、體、尾四部分。胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細伸向左上至脾門后下方，故脾切時

6、易至胰瘺。（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）（二）胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)（續(xù)）胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾向右行收集胰小葉的導管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰管的解剖關(guān)系示意圖胰腺的生理功能（physiologicfunction）外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液主要成分：水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。急性胰腺炎的定義急性胰腺炎是胰腺及其

7、周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點，是常見的消化系統(tǒng)疾病。病因（EtiologicalFacts）1膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：最常見，占我國SAP病因的50%左右膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓?膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化”病因2.

8、酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60％3.十二指腸液反流：入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶4.外傷及手術(shù)、檢查：胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等。5.其它：如細菌或病毒感染、某些藥物及毒性物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等。少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎。酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙胰酶抑制減弱胰細胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

9、脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴張通透性出血細胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹電解質(zhì)紊亂多器官衰竭與休克急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機理示意圖SAP的病理胰腺炎的臨床分類SAP的臨床分型根據(jù)病理組織學和臨床表現(xiàn)可分為：1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低。2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、

10、休克、MSOF。根據(jù)重癥急性胰腺炎(SAP)的病程可歸納為三期急性反應期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全省細菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。殘余感染期：發(fā)病23月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。SAP的臨床表現(xiàn)1.腹痛（abdominalpain）：a.上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至

11、腰背部；b.持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；c.與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進食后加重）；d.不易為止痛藥緩解SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）2惡心和嘔吐（nauseavomiting）：早期呈反射性晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3腹脹（abdominaldistention）：a.嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻（paralyticileus）。b.腹脹進行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆。SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）4腹膜炎體征：◆全腹壓痛（

12、tenderness）、反跳痛（reboundtenderness）、肌緊張（musculartension），以中上腹或左上腹為甚?！粢苿有詽嵋簦╯hiftingdullness）（＋）◆腸鳴音減弱（hypoactivebowelsounds）或消失SAP的臨床表現(xiàn)（續(xù)）5休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：SAP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰6其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、GrayTurner征

13、（臍周、腰部藍棕色瘀斑）脫水、代謝性酸堿中毒、血鈣↓、血糖↑等（一）實驗室檢查1.血清淀粉酶(serumamylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達高峰，維持5d.左右5000UL（Somogyi法）有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W3000UL（Somogyi法）有診斷價值。輔助檢查對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察需遵循此特點●淀粉酶高低并不能反映SAP的嚴重程度輔

14、助檢查（二）影像學：BUS、Xray、CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黃色：炎癥水腫型血性：出血壞死型淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，提示AP嚴重輔助檢查3.其它檢查血電解質(zhì)：Ca↓（反映病情嚴重度和預后）、血糖↑血常規(guī)：WBC↑血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等SAP的治療原則（一）手術(shù)治療（二）非手術(shù)治療（一）手術(shù)治療適應癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療

15、無效、并發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，清除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù)式：胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T管引流）SAP的治療原則(一)非手術(shù)治療適應癥：初期、水腫性、無繼發(fā)感染者措施：1禁食、胃腸減壓（NPOgastrointestinaldecompression）：一般2～3W。目的：減少胰腺外分泌、減輕胃潴留和腹脹。2

16、.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙：—補充晶、膠體液，恢復有效循環(huán)血量，糾正酸堿失衡—補充低右等，↓血液粘稠度、改善微循環(huán)非手術(shù)治療3營養(yǎng)支持：盡早TPN逐步過渡到EN4抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥（禁用嗎啡可引起Oddi括約肌收縮）8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF（呼衰、腎衰）、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)

17、出血等診療2014年8月12日的BMJ雜志上發(fā)表了英國南安普頓大學醫(yī)院的Johnson教授關(guān)于綜合治療急性胰腺炎（AP）明確提出：1、所有急性胰腺炎患者入院24小時內(nèi)必須檢查肝功能和腹部超聲來評估是否有膽囊結(jié)石。2、急性重癥胰腺炎特征之一為持續(xù)的器官功能衰竭＞48小時，這類患者死亡率＞30%。診療3、如果癥狀持續(xù)超過7天，需行CT檢查評估胰腺實質(zhì)或胰周的壞死。4、首要治療包括充分的液體復蘇和給氧。5、如果發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，在患者癥狀緩解的2

18、周內(nèi)必須行膽囊切除術(shù)或括約肌切開術(shù)。6、壞死性胰腺炎的治療需要包括外科醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生、放射科醫(yī)生和ICU醫(yī)生在內(nèi)的專業(yè)團隊協(xié)同合作。診療經(jīng)過21118:30轉(zhuǎn)ICU22117:30a.行經(jīng)口氣管插管并予以呼吸機輔助呼吸；b.行胃鏡下鼻空腸置管；胃腸減壓；診療經(jīng)過(201)血清淀粉酶1041UL甘油三酯13.49mmolL(211)血清淀粉酶621UL甘油三酯1.86mmolL血鈣1.83mmolL診療經(jīng)過221行腹腔穿刺腹腔穿刺引流液診

19、療經(jīng)過221日，予持續(xù)血液濾過加血液灌流，以降低病人血脂和吸附法毒素。診療經(jīng)過(231)床旁胸片（231)腹平片：空腸管造影診療經(jīng)過(281)胸部CT(281)腹部CT：胰周積液轉(zhuǎn)歸病人于2015年2月2日因病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普外肝膽一病區(qū)繼續(xù)治療。自入科到轉(zhuǎn)科，共進行了為期12天的治療。出科時的王涌診療總結(jié)重：病情長：病程高：死亡率多：并發(fā)癥大：費用SAP的一般護理1、絕對臥床休息：可取屈膝臥位，劇痛而輾轉(zhuǎn)不安者防止墜床。2、禁飲食和胃腸減

20、壓：其目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹3嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、腎、肝）。4、密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化，特別要注意有無高熱不退、腹肌強直、腸麻痹等重癥表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的發(fā)生。SAP的一般護理(續(xù))5、觀察呼吸：抽血做血氣分析，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭。及時給高濃度氧氣吸入，必要時給予呼吸機輔助呼吸。6、觀察尿量、尿比重，監(jiān)測腎功能，及時發(fā)現(xiàn)腎衰竭7、觀察有

21、無出血現(xiàn)象，監(jiān)測凝血功能的變化8、觀察有無手足抽搐，定時監(jiān)測血鈣。9、化驗值的監(jiān)測；包括血電解質(zhì)、酸堿平衡和肝功能SAP常見護理問題：（一）疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。護理目標：疼痛癥狀緩解。護理措施:a.絕對臥床休息，選擇病人感舒適的體位，如彎腰、屈膝側(cè)臥，以減輕腹痛。b.禁飲食和胃腸減壓：其目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。c.用藥護理：遵醫(yī)囑適當運用芬太尼，咪達唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。禁用嗎啡，

22、以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。d.做好連續(xù)性疼痛評估及心理護理。護理評價:病人疼痛有所緩解。SAP常見護理問題(續(xù))（二）感染：體溫增高:與炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)。護理目標：體溫控制在38℃以下。護理措施：a.定時監(jiān)測體溫，體溫高于38.5℃及時采取降溫措施如酒精擦浴及或冰敷。b.適當應用抗生素減輕炎癥。護理評價:病人體溫未超過38℃。SAP常見護理問題(續(xù))（三）氣體交換受損：與重癥胰腺炎所引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合癥有關(guān)。護理目標：

23、呼吸平穩(wěn)，血氧正常。護理措施:a.監(jiān)測病人血氧飽和度，低于90%時及時行氣管插管并予以呼吸機輔助呼吸。b.及時吸痰，確保呼吸機管路通暢。吸痰前后予病人純氧吸入。護理評價:病人呼吸得到改善，無明顯缺氧癥狀，血氧飽和度維持在96%以上。SAP常見護理問題(續(xù))（四）營養(yǎng)失調(diào):與病人嘔吐及早期禁食有關(guān)。護理目標：體重無明顯下降，白蛋白指數(shù)正常。護理措施:a.予病人留置空腸管，在腹痛和嘔吐基本緩解后開始進食。b.請營養(yǎng)科會診，以確定飲食流質(zhì)成分

24、，經(jīng)由空腸管鼻飼注入短肽。c.開始時少量多餐，后由小量低脂、低糖流質(zhì)開始，逐步恢復到普食，但忌油膩食物和飲酒。d.必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白。護理評價:病人無明顯消瘦，白蛋白指數(shù)正常。SAP常見護理問題(續(xù))（五）焦慮及恐懼：與知識缺乏及腹痛、病情進展急驟有關(guān)。護理目標：病人未產(chǎn)生焦慮心理。護理措施:a.多與病人溝通，向病人解釋疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。b.鼓勵家屬陪伴病人，安慰病人，以減輕疾病所帶來的痛楚及孤獨。c.向病人舉例同類疾病轉(zhuǎn)歸案例

25、，以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。護理評價:病人焦慮減輕。SAP常見護理問題(續(xù))（六）潛在并發(fā)癥：有水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、休克的危險。護理目標：病情穩(wěn)定，無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。護理措施:a動態(tài)觀察病人病情，每小時記錄病人尿量，發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知醫(yī)生。b.抽血及時查看化驗結(jié)果，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整電解質(zhì)輸入比例。c.定時與病人交流，查看病人神志。護理評價:病人無休克及低血容量的發(fā)生。SAP常見護理問題(續(xù))（七）潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危

26、險。護理目標:皮膚完整。護理措施:a病情允許予病人定時翻身，保持床單位整潔。b.給予睡氣墊床，及時按摩骨隆突受壓處，增強局部血液循環(huán)。c.加強營養(yǎng)。d.做好壓瘡風險連續(xù)性評估。護理評價:病人無壓瘡的發(fā)生。SAP的健康教育1、指導病人及家屬掌握引起急性胰腺炎的基本知識，防止和減少急性胰腺炎的發(fā)生。2、應使病人及家屬認識到病情的嚴重性，囑病人要加自我保健、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、急性胰腺炎系各類膽石癥、飲食因素、肥胖等所致，并且有較明顯的誘

27、發(fā)因素，要求病人自覺避免誘因。即限制酒精攝入、改變不良生活習慣及方式、不濫用藥物、避免各種感染、戒煙、及時治療膽道疾病等。SAP的健康教育（續(xù)）4、加強營養(yǎng)，忌高脂油膩飲食、忌酒、生冷硬辛辣刺激的食物，以免復發(fā)。5、糖尿病患者應長期胰島素治療，并定時查血糖。6、有假性胰腺囊腫，應定期門診復查。入科時（221）出科時（22）值此新春來臨之際，ICU全體工作人員祝大家身體健康，工作順利，羊年大吉。感謝大家的聆聽，不足之處還望批評指正，多多包

28、涵。護理討論1、護士如何與該病人進行有效的護患溝通？2、該病人早期已出現(xiàn)腹內(nèi)高壓癥狀，除測量腹腔內(nèi)壓及腹圍外，還有哪些更好的護理舉措？腹腔內(nèi)壓增高和腹腔間室綜合征：急重癥胰腺炎腹腔內(nèi)高壓的形成與其腹腔內(nèi)及后腹膜大量滲出、腹腔內(nèi)器官的間隙腸麻痹、胰腺壞死或伴感染以及合并腹腔內(nèi)大出血有關(guān)。腹腔內(nèi)高壓可導致循環(huán)、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙，成為腹腔間室綜合征。急重癥胰腺炎被認為是腹腔高壓后期的表現(xiàn)，因此，若壓力持續(xù)＞35mmH

29、g，器官功能衰竭可能難以逆轉(zhuǎn)，可導致致命性的后果。臨床上常用的膀胱壓測定法能較好地反應腹腔內(nèi)壓。腹腔內(nèi)壓的分級：膀胱壓≥10mmHg即可為腹腔高壓Ⅰ級：膀胱壓1014mmHgⅡ級：膀胱壓1524mmHgⅢ級：膀胱壓2535mmHgⅣ級：膀胱壓＞35mmHg當腹腔內(nèi)壓持續(xù)升高達1020mmHg時，腹腔間室綜合征是急重癥胰腺炎的一種致命的并發(fā)癥。從器官功能障礙的角度看，腹腔間室綜合征是一類特殊的MODS，只要及時解除腹腔內(nèi)高壓，受損的器官可