產(chǎn)程觀察及處理

1、產(chǎn)程的觀察和處理,昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 曹珍珍,“十月懷孕，一朝分娩”，對于臨產(chǎn)婦女來說，分娩既是期盼，也是恐懼產(chǎn)婦必然面臨著一種抉擇，要么自己生產(chǎn)，要么剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率居高不下，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于城市，這種現(xiàn)象已經(jīng)影響到我國婦女兒童的身心健康，成為又一個嚴重的公共衛(wèi)生問題,概述,“減少干預，回歸自然” 世界衛(wèi)生組織倡導的愛母行動，明確規(guī)定“除有醫(yī)學指征外，對產(chǎn)婦不使用藥物鎮(zhèn)痛和手術” 所謂剖宮產(chǎn)手術分娩和使用藥物的無

2、痛分娩，只是一種選擇性，補救性手術,有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘同時伴隨進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降用強鎮(zhèn)靜藥不能抑制宮縮,臨產(chǎn)的標志,宮縮持續(xù)時間（<30秒）且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加宮頸管不縮短，宮口不擴張常在夜間出現(xiàn)，清晨消失給予強鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮,假臨產(chǎn),·分娩全過程是從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程·

3、;總產(chǎn)程超過24小時為滯產(chǎn)·短于3小時為急產(chǎn)·分為3個產(chǎn)程,總產(chǎn)程,·指從規(guī)律宮縮開始，到宮口開全為止。·初產(chǎn)婦的子宮頸較緊，擴張較慢，約需11-12小時。·經(jīng)產(chǎn)婦的子宮頸松，擴張較快，約需6-8小時。,第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）,·指從宮口開全到胎兒娩出的過程。·初產(chǎn)婦約需1-2小時，不應超過2小時。·經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但不應超過1小時。,

4、第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）,·指從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出。·需5-15分鐘。·不應超過30分鐘。,第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）,『第一產(chǎn)程的觀察及處理』,孕婦臨產(chǎn)后，開始產(chǎn)程圖系統(tǒng)記錄宮口擴張曲線（紅色●） 抬頭下降曲線（藍色×）警戒線 從宮口開大3cm為起點，后4小時為預期宮口開大10cm為終點連線處理線 警戒線后4小時平行線,產(chǎn)程圖,,產(chǎn)程圖曲線異常,潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第

5、二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯,『一.宮口擴張曲線』,第一產(chǎn)程分為潛伏期活躍期,潛伏期,宮口未開到開大3cm平均2-3小時開大1cm約需8小時，最大時限16小時（1）潛伏期延長傾向 臨產(chǎn)>8小時（2）潛伏期延長1 臨產(chǎn)>16小時宮口擴張未達到3cm，盡快結(jié)束分娩,潛伏期延長傾向,·給予杜冷丁100mg im,支持治療·4小時產(chǎn)程無進展，陰道檢查，無異常，人工破膜，觀察

6、1小時無進展用小劑量縮宮素靜滴·頭盆不稱行剖宮產(chǎn),活躍期,為宮口擴張3cm到10cm約需4小時，最大時限8小時,活躍期分3期,·加速期 3-4cm/1.5小時·最大加速期 4cm-9cm/2小時·減速期 9cm-10cm/30分鐘,活躍期延長2,·初產(chǎn)婦>8小時·經(jīng)產(chǎn)婦>4小時·宮口擴張延緩 初產(chǎn)婦<1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦

7、<1.5cm/h,活躍期停滯3,·宮口不再擴張達2小時以上·一般先有宮口擴張延緩，最后停滯,活躍期異常處理,·如無產(chǎn)道異常和（或）頭盆不稱，可行人工破膜·如是宮縮乏力，可給予小劑量縮宮素加強宮縮·胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位,『二.胎頭下降曲線』,產(chǎn)程圖上所指胎頭的位置系指頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關系坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志也分3期 潛伏期;加速期；急速下降期,胎頭下降曲

8、線：潛伏期,·先露下降晚于宮口擴張；·先露下降的潛伏期相當于宮口擴張的潛伏期和活躍期的加速期(CX4cm之前 )；·此期終了胎頭先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）；,胎頭下降曲線：加速期,·在宮口擴張的最大加速期（4-9cm）；·胎頭下降加快，平均每小時下降0.86cm；·宮口開大5cm時，頭先露達到坐骨棘平面（0）或以下，2條線交叉；,胎頭下降曲線：急速下降

9、期,·在宮口擴張緩慢期·和第二產(chǎn)程,臨床產(chǎn)程分期,·是指宮口擴張曲線的分期；·胎頭下降曲線可作為估計分娩難易的另一有效指標；·2線進入警戒線未交叉，積極尋找原因，予適當處理；·跨過處理線，只可短期觀察，不宜久等；,如果胎膜未破時產(chǎn)程進展不良，宮縮不滿意，予人工破膜,物理性作用：先露下降，更有效的壓迫宮頸。藥理學作用：胎膜破裂，激發(fā)釋放蛻膜前列腺素，刺激子宮活性，促進宮

10、頸成熟。早期發(fā)現(xiàn)羊水污染,產(chǎn)程中胎心監(jiān)測,1.第一產(chǎn)程胎心監(jiān)測潛伏期每1-2小時聽胎心一次活躍期每15-30分鐘聽胎心一次宮縮間歇期聽診，每次聽診1分鐘2.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)測每5-10分鐘一次有條件應用胎兒監(jiān)護儀監(jiān)測如有異常，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩,『第二產(chǎn)程的觀察及處理』,第二產(chǎn)程停滯4宮口開全1小時，胎先露下降無進展，陰道檢查，胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位，失敗，S+2以上急行剖宮產(chǎn)，S+3,助產(chǎn)術第二產(chǎn)程延長5初

11、產(chǎn)婦宮口開全2cm，經(jīng)產(chǎn)婦1小時胎兒未娩出。,,,(1)潛伏期延長從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8～ 16h。＞16h稱潛伏期延長。,(2)活躍期延長從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4～8h。＞8h稱活躍期延長。,（3）活躍期停滯: 進入活躍期后，宮口不再擴張＞2h以上，稱活躍期停滯。（4）第二產(chǎn)程延長： 初產(chǎn)婦＞ 2h、經(jīng)產(chǎn)婦＞1h尚未分娩，

12、稱第二產(chǎn)程延長。（5）第二產(chǎn)程停滯： 第二產(chǎn)程＞1h胎頭下降無進展，稱第二產(chǎn)程停滯。,,(6)胎頭下降延緩6：活躍期晚期至宮口擴張9-lOcm，胎頭下降速度＜lcm/h，稱胎頭下降延緩。,(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1h以上，稱胎頭下降停滯。,,枕先露的分娩機制,·銜接---胎頭枕額徑進入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或到達坐骨棘水平。,枕先露的分娩機制,·下降---胎頭沿骨盆

13、軸前進的動作，貫穿分娩全過程。·俯屈---進入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟徑代替枕額徑。,枕先露的分娩機制,·內(nèi)旋轉(zhuǎn)---從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，向前向中旋轉(zhuǎn)45度，第一產(chǎn)程末完成，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。,枕先露的分娩機制,·仰伸---胎頭下降至陰道外口時，肛提肌收縮力使胎頭仰伸，頂額鼻口依次娩出，雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。·復位及外旋轉(zhuǎn)---胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45度（回到原位置

14、）；胎頭枕部繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度（順時針）。,枕先露的分娩機制,·胎肩及胎兒娩出---宮縮間歇期、防止會陰裂傷。,接產(chǎn)準備,初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張至4cm,會陰切開術指征,1.會陰過緊,彈力差2.胎兒過大3.第二產(chǎn)程宮縮乏力4.胎兒宮內(nèi)窒息5.臀位初產(chǎn)6.手術產(chǎn)（如產(chǎn)鉗,吸引器）7.早產(chǎn)（以減少顱內(nèi)損傷）8.產(chǎn)婦有病理情況需縮短第二產(chǎn)程者（妊高癥/心臟病/高度近視）,接產(chǎn)要領,·保護會陰同時，協(xié)

15、助胎頭俯屈，讓胎頭以最下徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口·胎肩娩出時要保護好會陰·胎兒前肩娩出時肌肉注射縮宮素10u,新生兒一般復蘇流程,90%的新生兒需要少許幫助或無需幫助大約10%的新生兒需要一些幫助才能呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復蘇手段才能存活,新生兒一般復蘇流程,常規(guī)護理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估,新生兒一般復蘇流程,Apgar評分:1分鐘評分反映宮內(nèi)情況；5