產(chǎn)血出血指南的解讀

1、產(chǎn)后出血指南的解讀,馬俊華,指胎兒經(jīng)陰道娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者,剖宮產(chǎn)達到1000ml,概念,產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，是我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首常用的估計出血量的方法有：（１）稱重法或積法；（２）監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（３）休克指數(shù)法，休克指數(shù)＝心率／收縮壓（ｍｍ Ｈｇ），見２；（４）血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降１０ ｇ／Ｌ，出血量為４００～５００ ｍｌ。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不

2、能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度＞要原因。發(fā)生率：約占分娩總數(shù)的2%～3%。預后與失血量、產(chǎn)婦體質(zhì)、失血速度有關(guān)。,,【病因】,1、子宮收縮乏力：最常見2、胎盤因素胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連3、軟產(chǎn)道裂傷4、凝血功能障礙,,,產(chǎn)后出血的高危因素,所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生 有些孕產(chǎn)婦:如妊娠期

3、高血壓疾病妊娠合并貧血脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等即使未達到產(chǎn)后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理理改變,【臨床表現(xiàn)及診斷】,主要表現(xiàn)為胎兒娩出后陰道流血過多繼發(fā)貧血、失血性休克及感染。診斷時注意明確病因。,（一）子宮收縮乏力,出血特點:出現(xiàn)在胎盤剝離后，在未剝離前陰道不流血或僅有少量流血，胎盤剝離后因?qū)m縮乏力使子宮出血不止。出血多為間歇性流血、出血暗紅、有血凝塊。有時陰道流血不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。產(chǎn)

4、婦可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。腹部檢查宮底較高或子宮軟，子宮輪廓不清，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后子宮變硬、流血減少。,（一）子宮收縮乏力,測量失血量：應(yīng)作好血液收集以準確測量失血量。1、稱重法失血量=[分娩后的敷料重（濕重）-分娩前的敷料重（干重）]/1.05(血液比重g/ml)2、容積法用專用產(chǎn)后接血容器收集血液，用量杯測量失血量。3、面積法如血染沙布10cm×10cm為10ml, 15cm×15cm為15ml

5、來計算，粗略估計失血量。,（二）胎盤因素,胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓、胎盤部分粘連或植入。胎盤殘留是引起產(chǎn)后出血的常見原因，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。胎盤胎兒面有斷裂血管，應(yīng)想到副胎盤殘留。,（三）軟產(chǎn)道裂傷,胎兒娩出后，立即出現(xiàn)陰道持續(xù)不斷的出血，色鮮紅，能自凝，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷，應(yīng)仔細檢查軟產(chǎn)道。1、宮頸裂傷：常發(fā)生在宮頸3點、9點處，有時可上延至子

6、宮下段。2、陰道裂傷：多在陰道側(cè)壁、后壁和會陰部，多呈不規(guī)則裂傷。3、會陰裂傷：分為4度：,（三）軟產(chǎn)道裂傷,3、會陰裂傷：分為4度：Ⅰ度裂傷：指會陰部皮膚及陰道口粘膜撕裂，出血不多。Ⅱ度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷多不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多。Ⅲ度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整。Ⅳ度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，

7、組織損傷嚴重，出血量不一定多。,會陰裂傷,（四）凝血功能障礙,如子宮收縮良好，胎盤胎膜完整，檢查軟產(chǎn)道無損傷，而產(chǎn)婦出現(xiàn)持續(xù)性陰道流血，血液不凝固，同時可出現(xiàn)全身多部位出血，應(yīng)考慮凝血功能障礙。根據(jù)病史、出血特點及有關(guān)凝血功能的實驗室檢查，可作出診斷。,,不同類型產(chǎn)后出血的鑒別,【處理】,原則針對病因迅速止血糾正休克防治感染注意：分秒必爭進行搶救,【處理】,宮縮乏力： 按摩子宮 應(yīng)用縮宮劑 紗布條填塞子宮 結(jié)扎

8、盆腔血管 髂內(nèi)動脈栓塞術(shù) 切除子宮胎盤因素者：軟產(chǎn)道裂傷者凝血功能障礙者,1、止血,2、防治休克,3、預防感染,,手法按摩子宮,腹部按摩子宮法,經(jīng)腹按摩子宮法,腹部-陰道雙手按摩子宮法,,手法按摩子宮,腹部-陰道雙手按摩子宮法-5-10分鐘可止血,按摩子宮,宮縮劑,,,,,盆腔血管結(jié)扎術(shù),,,,,,子宮動脈上行支縫扎術(shù),,髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),,協(xié)助胎盤娩出,一手輕按宮底,另一手輕輕牽拉臍帶, 娩出胎盤,向一個方向旋轉(zhuǎn)

9、胎盤,使胎膜完整剝離娩,擠,,子宮切除,子宮次全切除 子宮全切除,,子宮次切,,子宮全切,,軟產(chǎn)道損傷,及時、準確地修補、縫合裂傷 宮頸裂傷 陰道裂傷 會陰裂傷,【處理】,宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙,1、止血,2、防治休克,3、預防感染,在止血治療的同時應(yīng)積極預防與搶救休克。,在搶救過程中應(yīng)加強無菌操作，搶救后應(yīng)用大劑量抗生素預防感染。積極改善一般狀況，加強營養(yǎng)，糾正貧血，注意休息，給予支持療法。,預防,（

10、1）妊娠期---重視產(chǎn)前保健積極治療全身性疾病，對于合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，及時終止妊娠。加強產(chǎn)前檢查，有產(chǎn)后出血危險的孕婦，督促提前到有搶救條件的醫(yī)院住院分娩。,（2）分娩期—正確處理產(chǎn)程 第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)婦情況和產(chǎn) 程進展；安慰產(chǎn)婦，消除緊張情緒；合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；注意飲食，防止產(chǎn)程延長。有產(chǎn)后出血可能者，應(yīng)作好輸血、輸液準備。,第二產(chǎn)程：指導產(chǎn)婦正確使用腹壓，防止胎兒 娩出過快

11、。提高接產(chǎn)技術(shù)，認真保護會陰；當胎肩娩出后，立即肌注縮宮素10U。,第三產(chǎn)程是預防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后，不宜過早牽拉臍帶，可等待15分鐘；胎盤娩出后仔細檢查是否完整，有殘留應(yīng)及時取出。常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無撕裂或血腫，有損傷及時縫合。準確收集并測量產(chǎn)后出血量。,產(chǎn)褥期—加強產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后出血80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)-產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)婦應(yīng)留在產(chǎn)房觀察2小時，嚴密觀察產(chǎn)婦一般情況、生命體征、宮縮、陰道流血等情況，無異常送回病房，

12、繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血。鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導尿。早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。,難治性產(chǎn)后出血(PPH),具有以下特點①經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑、靜推鈣劑及剖宮產(chǎn)術(shù)中熱敷子宮等各種保守治療方法無效②出血速度快,胎兒娩出1h內(nèi)出血≥1500ml③出血已導致凝血功能障礙或MODS 符合① + ②或① + ③均可作出診斷,國際AFE登記診斷標準,出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停：急

13、性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止；凝血機制障礙：有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù),或臨床上表現(xiàn)為無法解釋的嚴重出血；上述癥狀發(fā)生在產(chǎn)程中（子宮肌收縮宮頸擴張期）、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30min內(nèi)；對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋,目前國際公認肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷· 診斷AFE主要根據(jù)臨床癥狀及體征· 對不典型病例，仍需通過排除其他原因后確定診斷,不典

14、型子宮破裂原因,胎盤或胎兒覆蓋破裂口 子宮后壁破裂 不完全性破裂無明顯癥狀者 完全性破裂胎兒尚在子宮內(nèi) 破裂處無大血管或出血緩慢者 不完全性破裂出血流向闊韌帶內(nèi),2014中國產(chǎn)后出血預防與處理指南：使用宮縮劑建議,制劑建議縮宮素預防產(chǎn)后出血首選常規(guī)推薦卡貝縮宮素半衰期長（40-50分鐘），起效快（2分鐘），給藥簡便100ug單劑靜脈推注，可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用安全性與縮宮素相似麥角新堿當無催產(chǎn)素時可替

15、代米索前列醇當無催產(chǎn)素時可替代欣母沛 收縮子宮下段,纖維蛋白溶解系統(tǒng),D-二聚體,產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）,積極處理第三產(chǎn)程,預防產(chǎn)后出血 (胎兒娩出后) 預防性使用宮縮劑 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 預防性子宮按摩,產(chǎn)后出血處理原則,補充血容量,防治休克根據(jù)病因止血防治并發(fā)癥,胎盤植入防治產(chǎn)后出血措施,血管阻斷術(shù)子宮壓迫縫合 (UCS) 宮腔填塞,產(chǎn)后出血的防治流

16、程,產(chǎn)后出血的處理可分為預警期、處理期和危重期 分別啟動一級、二級和三級急救方案病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療團體協(xié)作十分重要,,,產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,紅細胞：血漿：血小板以1:1:1 的比例 如10 U 紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U 機采血小板輸注 如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa,止血復蘇,早期、積極的輸注血漿及