醫(yī)療安全不良事件講稿

1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度解析,醫(yī)務(wù)科—何芳,醫(yī)療安全（不良）事件定義,“醫(yī)療安全（不良）事件”-------臨床診療工作中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔（并非由原發(fā)疾病所致）并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。,醫(yī)療（安全）不良事件的具體解析,可能（或已）引起患者人身損害或死亡的事件?？赡埽ɑ蛞眩┮鸹颊哳~外經(jīng)濟損失的事件?？赡埽ɑ?/p>

2、已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件?？赡埽ɑ蛞眩┙o醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。,四、發(fā)生醫(yī)療不良事件的影響,☆ 增加病人痛苦☆ 延長病人住院日數(shù)☆ 增加病人經(jīng)濟負擔☆ 增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔☆ 影響醫(yī)護隊伍形象☆ 影響醫(yī)院形象☆ 影響醫(yī)療工作的正常運行☆ 威脅醫(yī)務(wù)人員的人生安

3、全,患者安全問題不容樂觀,2000年哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億 ，故兩國都建立了較為完善的醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)。,1999年美國相關(guān)調(diào)查表明,其他人員（其中30%-50%事故中

4、，有2%由護士引起）,我國衛(wèi)生部通報的不良事件,05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌酐葡萄糖注射液”事件。20

5、10年6月常州三院錯將營養(yǎng)液當鹽水輸注靜脈事件。,核心條款,醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的分類分級,（一）不良事件可分為二類一類是可預防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯或事故造成的傷害（如身份識別錯誤、發(fā)錯藥等） 。另一類是不可預防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的傷害（如：藥物不良反應，器械不合格導致對病人不可預知的損害）。,（二）醫(yī)療安全（不良）事件的分級根據(jù)：事件對患者影響程度決定,,不良事件分級,,,,,

6、,警告事件,不良事件,未造成后果事件,隱患事件,,非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。,在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。,雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。,由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級,,（三）我院醫(yī)院安全（不良）事件類型？,（一）醫(yī)療安全（不良）事件,（二）護理安全（不良）事件,（三）感染相關(guān)安

7、全（不良）事件.,（四）藥品安全（不良）事件,（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件,（六）設(shè)施安全（不良）事件.,（七）服務(wù)及風紀安全（不良）事件,（八）其他安全不良事件,醫(yī)療安全（不良）事件,醫(yī) 院安全（不良）事件具體類型（一）醫(yī)療安全（不良）事件 1、信息傳遞與接受 ：（1)  正確信息：1）傳遞與接受錯誤 ；2）傳遞與接受延遲；（2） 錯誤信息。（3）信息傳遞與接受其它錯誤形式 。2、 

8、診療過程及記錄 ：（1） 診療問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時等。（2）診療記錄問題：1） 診療記錄丟失； 2)應記錄而未記錄 ；3)記錄內(nèi)容失實； 4) 涂改記錄內(nèi)容； 5)無資質(zhì)人員書寫記錄。,3、手術(shù)過程中（麻醉、手術(shù)過程中的所有不良事件）：1）手術(shù)患者、部位和術(shù)式選擇錯誤；2）患者在麻醉時或術(shù)中突發(fā)死亡；3）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥；4）手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。4、 輸血過程中 ：(1)嚴重輸

9、血不良反應、(2)輸血前檢驗項目未執(zhí)行 (3)未輸入(4) 血型錯誤 (5) 配型錯誤 (6)輸錯患者(7) 記錄錯誤 (8) 其它,5、  治療過程中 ： （1） 患者選擇錯誤。 （2） 部位選擇錯誤。 （3） 器材選擇錯誤。 （4） 其它選擇錯誤。 （5） 未治療 、無原因的提前中止治療或延期。 （6） 時間錯誤。 （7） 程序、順序錯誤

10、。 （8） 不必要的治療。 （9） 滅菌/消毒錯誤。 （10）體位錯誤。 （11）用藥速度過快或過慢。 （12）其它治療錯誤。,6 、 器械使用 ： (1)設(shè)置錯誤；(2) 無電源；(3)條件設(shè)置錯誤；(4) 停止運行（故障 或 修理狀態(tài)）；(5) 操作失控； (6)漏電/觸電；(7)未接地；(8)未定期檢修；(9)未行劑量檢測

11、；(10) 違反操作規(guī)程；(11)其它。7、 營養(yǎng)與飲食 ：（1)未按治療飲食醫(yī)囑執(zhí)行；（2）飲食類別錯誤； （3）未按醫(yī)囑用餐；（4）未按醫(yī)囑禁食、禁水；（5）其它。,8、 藥品調(diào)劑、分發(fā) （1）多給藥。 （2）少給藥。 （3）重復發(fā)藥。 （4）配伍禁忌。 （5）發(fā)藥時機錯誤。 （6）用藥劑量錯誤。 （7）拿錯處方（查對制度）。 （8）用法/途經(jīng)錯誤。 （9）

12、未核對藥品（數(shù)量、劑量）。 （10）調(diào)劑管理（中藥熬藥先后或需要單包） （11）規(guī)格錯誤（如紅霉素規(guī)格不同）。,9、醫(yī)學技術(shù)檢查過程中： (1) 檢查人員無資質(zhì) (2)患者身份識別錯誤 (3)部位識別錯誤 (4)有禁忌癥 (5)無質(zhì)量控制（室間質(zhì)評、室內(nèi)質(zhì)控） (6) 標本采集時機、儲存錯誤 (7)采集標本破損 (8)采集標本丟失 (9)

13、0;采集標本不合格 （如：未抗凝 ） (10)標識錯誤 (11) 方法/技巧錯誤 （技術(shù)不熟練）,(12) 非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容 (13) 試劑管理（過期或失效）(14)圖像編碼錯誤(15)信息記錄錯誤（患者姓名或檢查記錄描述錯誤）(16)記錄信息丟失(17)計算機系統(tǒng)故障(18)報告錯誤(19)結(jié)果傳遞錯誤(20)結(jié)果報告丟失(21)結(jié)果未報告或漏報(22)造

14、影劑過敏反應,(23)患者病情意外變化（檢查過程中出現(xiàn)嚴重意外情況或并發(fā)癥等）(24)無應急搶救藥械 (25)需有醫(yī)師隨同監(jiān)護而未執(zhí)行 (26)未執(zhí)行“危急值”報告制10、  放射安全 ： （1）放射線泄漏 （2）放射性物品丟失 （3）未行防護 （4）誤照射 （5）其它,11、  知情同意: （1）知情告知不準確。 （2）未行知情告知； （3）未告知先簽字同

15、意 （4）告知與書面記錄不一致 （5）未行簽字同意 （6）其它 12、醫(yī)療溝通事件（1）醫(yī)患溝通:因醫(yī)患溝通不良導致語言或行為沖突。,（二）護理安全（不良）事件1、  基礎(chǔ)護理 ：（1）包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等)。 （2）誤吸 、誤咽、誤食。 （3） 治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。（4） 禁食/禁水醫(yī)囑不執(zhí)行。 （5） 行

16、動限制醫(yī)囑不執(zhí)行。（6）其它控制醫(yī)囑不執(zhí)行 ，約束固定無醫(yī)囑。 （7） 約束固定未告知。,（8）約束固定后未做到觀察病情。（9）治療延遲 、遺忘、治療提前。（10）其它錯誤行動。 （11） 患者未經(jīng)醫(yī)生同意自動出院。（12）患者自行留宿院外。 （13）未告知院方的其它行動。,2、  導管操作 ： （1）靜點滴漏/滲。 （2）導管脫落。 （3）導管斷裂。

17、 （4）導管閉塞。 （5）導管內(nèi)異物。 （6）導管自拔。 （7）連接錯誤。 （8）未連接。 （9） 錯誤速度。 （10）三通方向錯誤。 （11）混入空氣 。,(12)違規(guī)調(diào)劑。 (13)與說明書不一致（用法、用量、及治療范圍）。 (14)發(fā)藥時錯誤告知患者。 (15)過期藥品。 (16)血液制劑ABO不符合。 (17)異物混入 。 (18)

18、細菌污染。 (19)包裝破損。 (20)裝錯藥袋。 (21)藥袋破損。 (22)藥袋無說明。 (23)藥品丟失。 (24)其它調(diào)劑錯誤。,（三）感染相關(guān)安全（不良）事件 1、可疑特殊感染事件； 2、針扎事件：針刺、銳器刺傷等（職業(yè)暴露）。（四）藥品安全（不良）事件 藥品不良反應（五）器械、設(shè)備安全（不良）事件 1、 醫(yī)療設(shè)備事件 ： （

19、1）設(shè)備故障導致的不良事件：1）停止運行；2）故障；3）損壞。 （2）工作人員 違規(guī)操作。 （3）其它。,2、醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械質(zhì)量不合格問題，如：內(nèi)固定斷裂、松動；導尿管或輸液管、注射器等質(zhì)量不合格。（六）設(shè)施安全（不良）事件 醫(yī)院建筑、通道、其它工作物存在安全隱患，天災、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。（如椅凳隱性損害、房屋天花板松動、吊頂?shù)鯚舻乃擅摰龋?。（七）服?wù)及風紀安全（不良）事件 1、

20、 物品運送 ：（1）延遲；（2）遺忘；（3）丟失；（4）破損；（5）未按急需急送；（7）品種規(guī)格錯誤；（8）其它。 2、服務(wù)態(tài)度：病人或家屬對工作人員不滿。,（八）其他安全不良事件1、治安安全事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。2、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。3、其它事件：非上列之異常事件，如：因工務(wù)人員或 陪護人員的原因給患者帶來的損害。,如何看待不良事件,傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀

21、”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗,如何看待不良事件,,如何看待不良事件,孰能無錯,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),醫(yī)療安全反思 “人非圣賢孰能無過？” “人們犯錯誤在所

22、難免，意料中， 即使是在最理想的組織里?！?美國醫(yī)學研究所1999年11月發(fā)表 著名的報告：“錯誤人人皆有—— 構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”,,醫(yī)療安全不良事件

23、報告目的,六、醫(yī)療（安全）不良事件報告的意義,對于發(fā)現(xiàn)不良因素，防范醫(yī)療事故，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是非常有利的。是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作的基礎(chǔ)和今后醫(yī)療市場發(fā)展的必然趨勢。通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院內(nèi)各相關(guān)科室及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。 不良事件報告后的信息共享，

24、可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓，以免重蹈覆轍。,Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的原則,,,,,,非懲罰性,行業(yè)性,共享性,保密性,自愿性,,四、醫(yī)療安全(不良)事件報告原則,(一) Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國家衛(wèi)計委《 醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號)執(zhí)行。(二) Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與

25、(或退出)的權(quán)利，提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。,2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密，報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。,4、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事

26、例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。,五、醫(yī)療安全(不良)事件管理機構(gòu)與人員,我院由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一承擔醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件上報的管理工作，其職責為：(一)組織、協(xié)調(diào)、指導全院的不良事件處理工作；統(tǒng)一接收、初步審核、匯總上報的不良事件。,(二)及時將收集到的不良事件轉(zhuǎn)發(fā)給相關(guān)部門或科室進一步處理：l.醫(yī)療質(zhì)量安全(不良)事件由醫(yī)務(wù)科處理。2.護理安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給護理部。3.感染相關(guān)安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院感染管

27、理辦公室。4.藥品安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給藥劑科。5.輸血安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給輸血科。6.器械、設(shè)備安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給設(shè)備科。7.設(shè)施安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給總務(wù)科。8.服務(wù)及風紀安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給醫(yī)院紀委。9.治安(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)給保衛(wèi)科。,(三)督促指導相關(guān)部門或科室對不良事件及時進行調(diào)查、核實及處理。(四)每月匯總、統(tǒng)計上報、處理信息，提出加強與改進工作的意見或建設(shè)。并對上報相關(guān)資料進行整理、歸檔。必要時提交

28、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行處理。,不良事件報告處理流程,(一)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時，醫(yī)務(wù)人員應立即采取有效措施，防止損害擴大，并立即向科主任或護士長報告，并進行網(wǎng)絡(luò)上報。,(二)上報渠道1.網(wǎng)絡(luò)直報：發(fā)生醫(yī)療安全(不良)事件后（Ⅲ、Ⅳ級）24小時內(nèi)，當事科室或其他發(fā)現(xiàn)人員通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“不良事件管理”上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報至醫(yī)務(wù)科。填報時需準確、詳細記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容。,2．緊急電話報

29、告：造成死亡、傷殘或重要器官功能損害的嚴重不良事件（Ⅰ、Ⅱ級）發(fā)生后應立即電話報告醫(yī)務(wù)科（2058、2059）或院總值班（13452529971，），經(jīng)核實后再報分管院長和區(qū)衛(wèi)計委，并隨后履行網(wǎng)絡(luò)補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院行政總值班。(三)醫(yī)務(wù)科接到報告后，進行初步審核，根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。,（四）上報不良事件的科室在收到相關(guān)職能部門整改意見一周內(nèi)，組織科內(nèi)進行整改討論，并填寫《不良事件分析及改

30、進表》，對發(fā)生率較高的不良事件、重大不安全事故等科室應進行根本原因的討論分析，制定持續(xù)改進措施，并有效整改。同時科室應將上述資料連同完整的不良 事件報告表一起存檔。,(五)職能部門在接到報告后．應及時調(diào)查核實，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改、落實，及時消除可能造成不良事件的隱患。每月將不良事件上報處理情況匯總后報醫(yī)務(wù)科。(六) 醫(yī)務(wù)科每季度對收集到的不良事件進行分析，跟蹤職能

31、部門處理、整改意見的落實情況，對整改措施落實不力的部門、科室或個人提出處理意見，報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會決議。（流程圖）,七、考核措施,對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理。 醫(yī)務(wù)科把“不良事件上報”作為醫(yī)療核心考核指標。對每月對不良事件上報科室的相關(guān)整改記錄進行督查及考核，對不良事件隱瞞、漏報或不按照本規(guī)定報告者，將追究責任科室和當事人的責任，并根據(jù)情節(jié)輕重予以處罰。,（一

32、）不良事件發(fā)生后，瞞報或不及時報告、最終未導致不良后果，但被職能科室檢查發(fā)現(xiàn)者，扣科室當月目標考核分2分。（二）不良事件發(fā)生后，瞞報或不及時報告，最終導致不良后果，扣科室當月目標考核分10分，同時按我院獎懲辦法進行處罰；嚴重者依法追究其法律責任。（三）未按規(guī)定及時完善并上報《不良事件分析及改進表》的，扣科室當月目標考核分2分。,(三)督促指導相關(guān)部門或科室對不良事件及時進行調(diào)查、核實及處理。(四)每月匯總、統(tǒng)計上報、處理信息，

33、提出加強與改進工作的意見或建設(shè)。并對上報相關(guān)資料進行整理、歸檔。必要時提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行處理。,建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。很多國家如美國、英國、澳大利亞等都建立了較為完善的醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)，我國與發(fā)達國家比較相對滯后，不良事件報告制度因多種原因尚未真正落實。但希望經(jīng)過今天對醫(yī)療安全不良事件報告制度的解讀后，大家對該制度有一定的了解，明確不良事件報告范圍后，大家都能積極主