醫(yī)療安全不良事件分析報(bào)告

1、2014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析...........................................................................................12013年三季度醫(yī)療安全（不良）事件總結(jié)...................................................................................5康復(fù)科醫(yī)療安

2、全不良事件培訓(xùn)總結(jié)..............................................................................................112014年上半年醫(yī)療安全不良事件分析年上半年醫(yī)療安全不良事件分析一、總體情況2014年上半年我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件62例。其中，診療相關(guān)事件26例，藥物相關(guān)事件14例，非治療意外事件10例，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件10例，溝通不良

3、事件2例。如圖：20142014年上半年全院不良事件分類年上半年全院不良事件分類事件分類例數(shù)所占百分比排名診療相關(guān)事件2642%1非治療意外事件1016.1%3藥物相關(guān)事件1422.6%2醫(yī)療設(shè)備相關(guān)事件1016.1%3溝通不良事件23.2%4合計(jì)62100%——二、原因分析1、診療相關(guān)事件共26例，占42%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第一位。其中以護(hù)理人員拔針時(shí)導(dǎo)致的針刺傷較多，針刺傷11例，壓瘡8例，術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開3

4、例，發(fā)錯(cuò)檢查單1例，其他原因?qū)е虏涣际录?例。針刺傷原因主要是護(hù)理人員操作不當(dāng)，自我防護(hù)意識(shí)不足；發(fā)生壓瘡原因主要是由于患者長(zhǎng)期臥床所致；發(fā)生術(shù)后拆線時(shí)傷口裂開原因是由于患者個(gè)人體質(zhì)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)后傷口護(hù)理不重視所致；發(fā)錯(cuò)檢查單的原因是醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任心，沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、藥物相關(guān)事件共14例，占22.6%，在2014年上半年上報(bào)的不良事件中排在第二位。其中藥物過敏占較大比例，炎琥寧過敏2例，哌拉西林鈉過敏2例，哌拉西林他唑巴坦