圍產(chǎn)期精神障礙

1、圍產(chǎn)期精神障礙,北京回龍觀醫(yī)院鄒義壯 陳彥方,69%主訴軀體癥狀,一個(gè)國(guó)際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時(shí)主訴軀體癥狀1另一個(gè)在通科進(jìn)行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者著重申訴“軀體表現(xiàn)” 2,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 19

2、93;150:734-741.,其它,軀體癥狀往往是抑郁癥患者首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)時(shí)的主訴,抑郁癥的識(shí)別率,很多情況下，抑郁癥沒(méi)能被識(shí)別抑郁癥在綜合性醫(yī)院中被正確診斷的比例,48%被正確診斷,52%未被正確診斷,,,( WPA / PTD , 1997),圍產(chǎn)期抑郁癥的危險(xiǎn)因素,激素改變心理壓力 － 可能的角色、職業(yè)等改變夫妻關(guān)系改變 － 性生活、情緒困擾等頭胎的危險(xiǎn)性更大丈夫和父親的角色焦慮影響妻子,圍產(chǎn)期抑郁的三種情況,

3、懷孕前有抑郁癥，由于圍產(chǎn)期和調(diào)整藥物導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)懷孕期新發(fā)的抑郁癥，可以持續(xù)到產(chǎn)后產(chǎn)后才出現(xiàn)的抑郁癥，以前一切正常本講座主要討論后兩種情況,歷史和發(fā)展,Hippocrates最早提出產(chǎn)后精神錯(cuò)亂概念 20世紀(jì)初, Bleuler and Kraepelin分別描述了產(chǎn)后精神病狀態(tài)DSM-II（1968）包含了"Psychosis with childbirth" (294.4) 但是DSM-

4、III和ICD－9取消了該診斷,流行病學(xué)－國(guó)際,婦女抑郁癥的終身發(fā)病率是男性的兩倍，原因可能是環(huán)境而不是內(nèi)分泌和遺傳(Jenkins and Clare, 1985) 結(jié)婚和生產(chǎn)的婦女的抑郁癥患病率高于結(jié)婚沒(méi)有生產(chǎn)的婦女(Bebbington et al., 1991) 產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率和住院率提高是一個(gè)公認(rèn)的事實(shí)(Hamilton, 1962) 產(chǎn)后抑郁障礙患者50％在妊娠期就已經(jīng)出現(xiàn)抑郁癥(Gotlib et al., 1

5、989),流行病學(xué)－國(guó)內(nèi),浙江賀晶等（2000）報(bào)告產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)生率為37.14%(78/210), 其中輕型為91.03%(71/78),中型為8.97%(7/78)。10 48%(22/210)的產(chǎn)婦患有焦慮癥狀天津屠青等（2001) 報(bào)告產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率為10.2%(47/463),并隨年齡的增高而升高(χ2=18.52,Ｐ<0.01)上海仇劍岑（2001）等報(bào)告，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為23.08％青島徐風(fēng)森等（2

6、003）報(bào)告,產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生率為57.1%,圍產(chǎn)期抑郁癥的病因,遺傳(O'Hara et al., 1991) 營(yíng)養(yǎng)(Gotlib et al., 1991) 人格因素(Boyce et al., 1991) 社會(huì)文化因素(Stern and Kruckman, 1983) 夫妻關(guān)系(O'Hara, 1985),妊娠期相關(guān)精神障礙,部分婦女在妊娠初期焦慮是顯著的，關(guān)注點(diǎn)不同早期妊娠焦慮主要是對(duì)胎兒的關(guān)注后三

7、個(gè)月：分娩疼痛，新生兒素質(zhì)，有無(wú)畸形妊娠期抑郁癥發(fā)生率不高，對(duì)原有精神病的影響：多數(shù)緩和，部分惡化盡管在妊娠的頭三個(gè)月，抑郁障礙的危險(xiǎn)性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自殺的危險(xiǎn)性非常低—相當(dāng)正常人群的1/20(Appleby,1991)妊娠期伴發(fā)抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)因素個(gè)人或家族病史，情緒不穩(wěn)，婚姻擾亂，缺乏家庭或社會(huì)支持,圍產(chǎn)期藥物治療指南,參考以下因素疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)母體和胎兒健康的威脅用藥對(duì)生育的安全性

8、病人承受癥狀的能力醫(yī)患充分合作，權(quán)衡得失治療應(yīng)根據(jù)抑郁障礙的嚴(yán)重程度而決定：當(dāng)癥狀較輕時(shí)，支持性心理治療是合適的。若是中至重度的抑郁障礙，應(yīng)使用抗抑郁劑。如果可能，在妊娠頭三個(gè)月期間應(yīng)避免使用藥物，如果必須服藥，新生兒應(yīng)被監(jiān)測(cè),三類產(chǎn)后精神障礙,產(chǎn)后心緒不良（maternity blues）產(chǎn)后抑郁障礙（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression） 產(chǎn)后精神?。╬uerpera

9、l psychosis ）,產(chǎn)后精神障礙,產(chǎn)后精神病患病率1/500－1000次分娩風(fēng)險(xiǎn)因素：初產(chǎn)，家族或個(gè)人病史，低社會(huì)階層表現(xiàn)為躁狂抑郁發(fā)作或精神分裂癥藥物治療和心理治療產(chǎn)后精神病的發(fā)病率低，一般需要精神病?？浦委煛１疚闹攸c(diǎn)介紹產(chǎn)后心緒不良和產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后心緒不良（又譯做：產(chǎn)后憂郁、產(chǎn)后抑郁癥狀、產(chǎn)后情緒低落）,（maternity blues ）,產(chǎn)后心緒不良,發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)天，患病率為26% (O‘Har

10、a et at, 1990) 到85% (Stein et at, 1981) ，變異可能是診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致南京1991：106名產(chǎn)婦，70名患病，占65％經(jīng)前期緊張患者多發(fā)(Nott et at, 1976) 既往有婦科疾病的患者多發(fā)(Gard et at, 1986) 經(jīng)常有神經(jīng)質(zhì)高分 (Kendell et at, 1984)妊娠三期出現(xiàn)抑郁者，極有可能發(fā)生產(chǎn)后心緒不良(Harris et al., 1994) 母乳喂

11、養(yǎng)和人工喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒(méi)有影響(Cox et al, 1982) 醫(yī)院生產(chǎn)和家中生產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生沒(méi)有影響(Pop et al., 1995),激素與產(chǎn)后心緒不良,由于產(chǎn)后心緒不良與體內(nèi)激素變化的高峰一致，所以這方面的研究比較充分關(guān)于雌二醇、黃體酮、催乳素的研究很多，但是結(jié)果不一致，可能因?yàn)闃颖静煌?、采樣方法不同、或者根本就不是單一的生物學(xué)原因(George and Sandler, 1988) (Harris

12、et al., 1994) 等發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后情緒抑郁量表得分與產(chǎn)前和產(chǎn)后唾液中的黃體酮濃度有中度相關(guān),產(chǎn)后心緒不良,生物學(xué)和心理社會(huì)因素共同作用盡管具體的作用方式還不十分明確，很可能與激素水平的改變有關(guān)心理社會(huì)因素，例如神經(jīng)質(zhì)、生活事件、社會(huì)適應(yīng)、人格和家庭的抑郁癥歷史，都會(huì)顯著影響疾病的發(fā)生和發(fā)展(O'Hara et al., 1991) 產(chǎn)后心緒不良一般不需要治療，可以在幾天到二周內(nèi)自行緩解，十分之一的患者會(huì)發(fā)展成為產(chǎn)后抑郁

13、障礙(Glover et al, 1994),產(chǎn)后心緒不良小結(jié),產(chǎn)后心緒不良，Maternity Blues患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)而異（26％－85％）產(chǎn)后3－7天起病，第5天達(dá)高峰，14天內(nèi)消失癥狀：心緒惡劣，心緒不穩(wěn)定，哭泣、焦慮、失眠、食欲不振，易激動(dòng)。癥狀輕微，一過(guò)性，1/10可發(fā)展加重一般無(wú)需用藥，心理治療,產(chǎn)后抑郁障礙,（Postpartum Depression 或 Postnatal Depression）,產(chǎn)后抑郁

14、障礙,一般認(rèn)為產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率在10－15％(Kendell,1985，O,Hara和Swain,1996)產(chǎn)后和一個(gè)月的抑郁障礙月發(fā)病率3倍于非生產(chǎn)的婦女(Cox等,1993)。產(chǎn)后抑郁障礙是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，這對(duì)孕婦、她的家庭及撫養(yǎng)孩子有潛在的長(zhǎng)期嚴(yán)重的不利的影響然而，高于50%的產(chǎn)后抑郁障礙的病例沒(méi)被發(fā)現(xiàn)(Briscoe, 1986)。產(chǎn)后抑郁障礙可以用Edinburgh Postnatal Depressio

15、n Scale (EPDS)自評(píng)量表評(píng)定(Cox et al., 1987)。此量表也可以在妊娠期預(yù)測(cè)產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后抑郁障礙,產(chǎn)后抑郁障礙在嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率上居于產(chǎn)后抑郁情緒（maternity blues）和產(chǎn)后精神?。╬uerperal psychosis ）之間。一般認(rèn)為產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生在產(chǎn)后6周內(nèi)妊娠期的焦慮和抑郁被認(rèn)為是產(chǎn)后抑郁障礙的重要預(yù)測(cè)因素。盡管，在分娩風(fēng)俗和儀式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994

16、)，然而，不同文化環(huán)境中的發(fā)病率是類似的。 產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年,產(chǎn)后抑郁障礙的危險(xiǎn)因素－國(guó)際,心理社會(huì)因素是產(chǎn)后抑郁障礙的重要的相關(guān)因素。早期父母關(guān)系問(wèn)題，婚姻問(wèn)題、不良的生活事件、家族中或個(gè)人抑郁障礙病史、產(chǎn)后抑郁障礙和對(duì)妊娠的矛盾心理都是最常見(jiàn)的伴發(fā)因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險(xiǎn)因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強(qiáng)烈，產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁障礙的機(jī)率生女孩比生男孩

17、要后要常見(jiàn)(Guzder和Meenakshi,1991)。,產(chǎn)后抑郁障礙的危險(xiǎn)因素－國(guó)內(nèi),心理社會(huì)因素是產(chǎn)后抑郁障礙的重要的相關(guān)因素。早期父母關(guān)系問(wèn)題，婚姻問(wèn)題、不良的生活事件、家族中或個(gè)人抑郁障礙病史、產(chǎn)后抑郁障礙和對(duì)妊娠的矛盾心理都是最常見(jiàn)的伴發(fā)因素(Kumar, 1994)。文化可以是特殊的危險(xiǎn)因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此強(qiáng)烈，產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁障礙的機(jī)率生女孩比生男孩要后要常見(jiàn)(Guzder和Meenaks

18、hi,1991)。,母親的負(fù)擔(dān),做父母意味著辛苦的勞作。正常5周內(nèi)的孩子24小時(shí)要進(jìn)食4－10次，每次需要5－90分鐘這么大的孩子每天平均要哭90分鐘（30－300分鐘）一個(gè)孩子需要更換4000－5000次尿墊(Oakley, 1976)大多數(shù)的照顧和關(guān)注來(lái)自母親(Romito, 1990)。此外，相當(dāng)一部分的母親還要承擔(dān)其他家務(wù)，也許還要照顧其他的孩子,社會(huì)支持的重要性,多項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁障礙的危險(xiǎn)因子包括婚姻不滿、

19、與孩子有關(guān)的困難，例如喂奶、睡眠、疾病、孩子鬧脾氣等(Gotlib et al., 1991; O'Hara et al., 1991)丈夫?qū)ζ拮拥膸椭苍S是最重要的支持(Romito, 1989)丈夫一般對(duì)妻子產(chǎn)后的幫助要少于懷孕期間的幫助(Oakley, 1980)缺乏丈夫和社會(huì)的支持，偶然發(fā)生的生活事件都可以成為病因(Whiffen, 1988; O'Hara et al., 1991) 沒(méi)有家庭支持的孤立

20、的母親是抑郁障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素(Cox,1996),避孕藥的影響,產(chǎn)前沒(méi)有服用避孕藥婦女產(chǎn)后18個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)抑郁癥的發(fā)病率最低(Alder and Cox, 1983)原因可能是這些婦女的內(nèi)分泌和激素最接近正常，產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)也最快相反，產(chǎn)前服用避孕藥會(huì)增加產(chǎn)后抑郁障礙的發(fā)病率,產(chǎn)后抑郁障礙的表現(xiàn),失眠，早醒，食欲下降情緒低落，哭泣，易激惹，為孩子或自己過(guò)度焦慮否定性思維：無(wú)用感，自尊感下降，自罪，無(wú)望感，自殺念頭，殺子念頭缺乏

21、恰當(dāng)?shù)哪笎?ài)行為記憶力下降，注意力差，無(wú)興趣，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，缺乏動(dòng)力發(fā)現(xiàn)亞洲母親僅僅因軀體癥狀咨詢，而白種人母親更可能因?yàn)樾木车吐?Upadhaya等,1989)不能有效地照顧嬰兒，對(duì)嬰兒健康過(guò)分關(guān)心或因無(wú)法應(yīng)付而感自罪特殊癥狀：為嬰兒安全恐怖性焦慮，擔(dān)心傷害嬰兒的強(qiáng)迫觀念特別危險(xiǎn)：殺害嬰兒，母－嬰自殺,產(chǎn)后抑郁障礙的診斷,產(chǎn)后抑郁障礙在癥狀、病程、病期和結(jié)局與臨床上明顯的非精神病性抑郁障礙類同臨床表現(xiàn)：疲倦、焦慮、缺乏母愛(ài)

22、感、易激惹、情緒低落、失眠，焦慮集中在嬰兒，會(huì)過(guò)度關(guān)心自己的健康，伴發(fā)典型的植物神經(jīng)癥狀產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年工作、學(xué)習(xí)、社交能力受損排除原先存在的其他精神疾病，例如精神分裂癥、心境障礙和物質(zhì)濫用等,抑郁癥核心癥狀的詢問(wèn)方法,是否在兩周大部分時(shí)間存在下列癥狀：情緒低落，無(wú)緣無(wú)故地感到不開心、悶悶不樂(lè)，甚至感到痛苦？興趣和愉快感減退或喪失：與病前平時(shí)相比，你是否愿意參加或從事你所感興趣的 活動(dòng)和愛(ài)

23、好(如運(yùn)動(dòng)、電視、音樂(lè)、交往、逛街、旅游等)，是否較前被動(dòng)？參與時(shí)是否感到愉快？遇到好笑的事情是否象過(guò)去一樣笑得那么開心？或是勉強(qiáng)、笑不出來(lái)？,家族史、既往史和個(gè)人史,陽(yáng)性抑郁癥家族史可以增加產(chǎn)后抑郁障礙的危險(xiǎn)性(O'Hara et al., 1991)；產(chǎn)婦既往抑郁癥病史可以使產(chǎn)后抑郁障礙的患病率達(dá)到30％，如果考慮沒(méi)有識(shí)別的病歷，患病率可以達(dá)到50％(Ramsay, 1993)母乳喂養(yǎng)、生產(chǎn)年齡與產(chǎn)后抑郁障礙的關(guān)系不明

24、確,產(chǎn)后輕躁狂與產(chǎn)后抑郁障礙,有大約10％的婦女可以在產(chǎn)后馬上或很快出現(xiàn)輕躁狂癥狀（情緒升高），持續(xù)一周左右這種輕躁狂可以與抑郁情緒共病，而且相互獨(dú)立存在，可以用自評(píng)量表識(shí)別(Glover et al., 1994)該量表分增高與6周后發(fā)生抑郁癥關(guān)系顯著，這種情況在雙相障礙患者比較常見(jiàn),產(chǎn)后抑郁障礙的后果,產(chǎn)后抑郁障礙可破壞婚姻關(guān)系，導(dǎo)致配偶心理健康的損害(Ballard和Davies, 1996)越來(lái)越多的證據(jù)進(jìn)一步顯

25、示，母親的抑郁障礙對(duì)嬰兒有不良影響，包括損害認(rèn)知功能，情感聯(lián)絡(luò)困難和行為問(wèn)題4歲時(shí)即可看到認(rèn)知功能發(fā)展的缺陷，尤其是那些處于較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)背境中的有抑郁障礙的母親所生的男孩子(Murray和Cooper, 1997)。,明確診斷，早診斷，早治療，確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療建立良好的醫(yī)患關(guān)系選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，心理治?＋ 藥物治療經(jīng)常需要保證和支持與抑郁障礙相關(guān)的社會(huì)問(wèn)題（如婚姻困難）藥量要足，療程要充分監(jiān)測(cè)治療效果

26、，調(diào)整治療方案，堅(jiān)持全程治療注意預(yù)防自殺的發(fā)生大部分產(chǎn)后抑郁障礙是自限的，但也是應(yīng)該治療的。縱軸的研究顯示，在孩子1歲生日時(shí)，大約1/4的患病母親仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984）,產(chǎn)后抑郁障礙的治療原則,高效起效迅速安全性高，副作用輕微依從性高無(wú)過(guò)度鎮(zhèn)靜不成癮或依賴費(fèi)用經(jīng)濟(jì)及時(shí)轉(zhuǎn)診：若經(jīng)八周治療仍無(wú)改善，應(yīng)轉(zhuǎn)精神?？浦委?對(duì)治療藥物的要求,藥物治療注意事項(xiàng),必須足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥

27、藥物的選擇必須兼顧患者的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮患者的個(gè)體差異哺乳婦女不應(yīng)服用鋰鹽,對(duì)治療效果不明顯患者的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地邀請(qǐng)精神科專家會(huì)診處理,產(chǎn)后抑郁障礙治療和預(yù)后,藥物治療抗抑郁藥應(yīng)足量并應(yīng)用12－16周。在妊娠期患抑郁癥或既往有產(chǎn)后抑郁病史者，產(chǎn)后立刻給以預(yù)防性抗抑郁藥是有益的。產(chǎn)后抑郁的預(yù)后未經(jīng)治療的病例可遷延數(shù)月到數(shù)年，從而導(dǎo)致母－嬰連接和婚姻適應(yīng)的困難以及下一代的行為、認(rèn)知

28、和社會(huì)問(wèn)題急性抑郁障礙預(yù)后良好，病人對(duì)治療反應(yīng)好,5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn),抑郁情緒焦慮驚恐發(fā)作恐怖癥強(qiáng)迫癥對(duì)食物的渴求或貪食癥,NE功能不足的癥狀表現(xiàn),難以將注意力集中在目標(biāo)行為上工作記憶障礙信息加工過(guò)程緩慢抑郁的情感注意障礙精神運(yùn)動(dòng)遲滯疲乏,選擇合適的藥物獲得臨床治愈,雙重遞質(zhì)再攝取抑制劑解決抑郁/焦慮癥狀解決情緒/軀體癥狀,口服怡諾思妊娠研究,150名婦女服用125人生產(chǎn)，18人自然流產(chǎn)，7人藥物流

29、產(chǎn)，2個(gè)明顯畸形與2個(gè)比較組之間無(wú)差異結(jié)論：妊娠期服用怡諾思沒(méi)有增加明顯畸形的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)超過(guò)基線率1-3%Am J Psychiatry 2001; 158: 1728-30 (Einarson et al),激素的檢查和治療,對(duì)所有的甲狀腺抗體陽(yáng)性的抑郁癥狀增加的婦女進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月的產(chǎn)后隨訪，強(qiáng)化了甲狀腺功能紊亂與早期發(fā)病的產(chǎn)后抑郁障礙之間的聯(lián)系(Harris等,1992)盡管，在產(chǎn)后抑郁障礙治療中，雌激素優(yōu)于安慰劑(

30、Gregoire等,1996)，但無(wú)證據(jù)表明，患該病的婦女有孕酮和雌激素的缺乏。對(duì)產(chǎn)后抑郁障礙病人進(jìn)行甲狀腺功能的檢查是有用的。,產(chǎn)后抑郁障礙的預(yù)防,與生產(chǎn)及產(chǎn)后時(shí)期一樣，產(chǎn)前婦女應(yīng)接受感情支持性的治療(Holden,1994),集中于準(zhǔn)備和適應(yīng)新生兒實(shí)用性建議的產(chǎn)前指導(dǎo)，可減少產(chǎn)后6-8周產(chǎn)婦經(jīng)歷的情緒混亂(Gordon和Gordon,1960)近來(lái)的對(duì)照研究并沒(méi)發(fā)現(xiàn)在患有對(duì)產(chǎn)后抑郁障礙易感的婦女被隨機(jī)分到可得到額外產(chǎn)前支持的小組

31、，與只得到通常產(chǎn)前照料的對(duì)照組之間在結(jié)局上的任何差別(Stamp等,1995)目前證據(jù)提示，為預(yù)防產(chǎn)后抑郁障礙，在產(chǎn)前、圍產(chǎn)期、產(chǎn)后，提供實(shí)用的信息支持及情感支持是重要的,產(chǎn)后抑郁障礙小結(jié),產(chǎn)后抑郁障礙一般為中度抑郁，患病率10－15％產(chǎn)后6周內(nèi)起病，一般3－6月內(nèi)恢復(fù)，也可持續(xù)1－2年風(fēng)險(xiǎn)因素：心理社會(huì)應(yīng)激，不良生活事件，婚姻不和，既往和家族史癥狀：落淚、悲傷、情緒不穩(wěn)、罪惡感、厭食、睡眠障礙，疲乏、易激動(dòng)、應(yīng)付嬰兒不當(dāng)?shù)?/p>