急性冠脈綜合征急診快速診療指南李臣文

1、2016急性冠脈綜合征急診快速診療指南 —中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)　中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)　中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì),濰坊市中醫(yī)院急診中心、胸痛中心、急診心臟重癥監(jiān)護(hù)病房 李臣文,,急性冠脈綜合征 （ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥 樣斑塊破裂或糜爛引起

2、血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜 合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非 ST段抬 高型心肌梗死 （NSTEMI ）和不穩(wěn)定性心絞痛 （UA），其中 NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征 （NSTE-ACS）。 ACS的發(fā)病率在我國逐年增加，《中國心血管病報(bào) 告2014》顯示，全國有心肌梗死患者250萬；心血管病死 亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，2013年農(nóng)村地區(qū)急性心 肌梗死 （AMI ）病死率為66

3、.62／10萬，城市地區(qū)為51.45／10萬。,,目前，絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科，為進(jìn)一步縮短ACS患者從首次醫(yī)療接觸到治療的時(shí)間、規(guī)范并及時(shí)更新國內(nèi)ACS的診療流程、使其簡便易行、且與國際學(xué)術(shù)進(jìn)展接軌，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)邀請中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華電子音像出版社，參考《2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》和2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、《中華心血管病雜

4、志》編輯委員會(huì)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》等主要學(xué)術(shù)文件共同制定本快速診療指南。,１.ACS的診治規(guī)范流程,ACS患者的診治需要由多學(xué)科包括院前急救、急診科、心內(nèi)科、心外科、檢驗(yàn)科和影像學(xué)科組成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目擊者呼叫院前急救體系、或是胸痛患者首診于急診 科，皆應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（FMC）后盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施以下措施，作出初始診斷并給予相應(yīng)治療。,ACS的診治規(guī)范流程,癥狀發(fā)作 首次醫(yī)療接觸

5、（FMC） 1.評估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定；2.詢問病史，體格檢查；3. 10min內(nèi)完成第一份心電圖；4.進(jìn)行肌鈣蛋白或CK-MB檢查。 初診或擬診為ACS 1.心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通道、對癥處理；2.完善相關(guān)檢查、心臟損傷與功能標(biāo)記物、血生化、D-二聚體與凝血功能、肝腎功能等；3.藥物治療，抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物等 STEMI 1.

6、PCI醫(yī)院 直接PCI（FMC-PCI時(shí)間<90min）； 2.非PCI醫(yī)院 評估風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間<120min，可轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院 直接PCI ，否則 靜脈溶栓（最好在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實(shí)施） 成功 3-24小時(shí)內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療。

7、 不成功 轉(zhuǎn)PCI醫(yī)院 挽救性PCI NSTE-ACS 極高危 2h內(nèi)介入治療； 高危 24h介入治療； 中危 72h內(nèi)介入治療；

8、 低危 無創(chuàng)檢查與評估。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,若患者出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等危急情況， 應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或血流動(dòng)力學(xué)支持。常規(guī)處理包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、開放靜脈通道，查驗(yàn)血生化、心臟功能標(biāo)記物（BNP或 NT-proBNP）、Ｄ-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。,２、ＡＣＳ的診斷,心肌肌鈣蛋白I／T（cTn I／T）是用于AMI診斷的特異度高、敏感度

9、好的生物學(xué)標(biāo)志物，高敏感方法檢測的 cTn I／T稱為高敏肌鈣蛋白（ hs-cTn）。推薦首選 hs-cTn檢測， 如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1～2ｈ再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30％，應(yīng)考慮急性心 肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3～6ｈ后重復(fù)檢查。在ＡＭＩ早期cTn（hs-cTn）升高階段，CK-MB對于判斷再梗死有益。 STEMI患者的心電圖有特殊診斷價(jià)

10、值。①至少兩個(gè)相鄰導(dǎo) 聯(lián)Ｊ點(diǎn)后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高 ［Ｖ2- Ｖ3導(dǎo)聯(lián)≥0.25ｍＶ（＜40歲男性）、≥0.2ｍＶ（≥40歲男性）或≥0.15ｍV（女性），其他相鄰胸導(dǎo)或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1ｍV］伴或 不伴病理性Q波、R波減低；②新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo) 阻滯；③超急性期Ｔ波改變。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。 注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓

11、塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥。,,,,３　風(fēng)險(xiǎn)評估,（１）STEMI ：風(fēng)險(xiǎn)評估是一個(gè)連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、KillipⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部音、收縮壓 ＜ 100 mmHg（１mmHg＝0.133kPa ）、心率 ＞100次／min、糖尿病、肌酐增高、cTn明顯升高等是 STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和 血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁ST

12、EMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為 STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息。 （２）NSTEMI ：可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評估 （Ⅰ，B）。①缺血風(fēng)險(xiǎn)：GRACE評分（表３）對入院和出院患者 提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估。 ②出血風(fēng)險(xiǎn)：對于接受冠狀動(dòng)脈造影的 ACS患者，CRUSADE評分（表4）的應(yīng)用價(jià)值較高。,NSTE-ACS患者的GRACE評分評估,４　院內(nèi)急診處理,（１）抗

13、血小板、抗凝、抗缺血等治療,ACS患者抗血小板治療建議,ACS患者抗凝治療建議,ACS患者的抗缺血和其他治療建議,ACS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),ＳＴＥＭＩ ｃTn＞99th正常參考值上限 （ULN） 或 CK-MB＞99th ULN，心電圖表現(xiàn)為 ST段弓背向上抬高，伴有下列情 況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié)段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常NSTEMI ｃTn＞99th ULN或CK-MB＞99th UL

14、N，并同時(shí)伴有下列 情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新 發(fā)的ＳＴ段壓低或Ｔ波低平、倒置；超聲心動(dòng)圖顯示節(jié) 段性室壁活動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影異常ＵＡ ｃTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ＳＴ段壓低或Ｔ波低平、倒置，少見ＳＴ段抬高（變異性心絞痛）,CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評估,ＡＣＳ患者抗血小板治療建議,ＡＣＳ患者抗凝治療建議,ＡＣＳ患者的抗缺血和其他治療建議,（２）溶栓治療,① STEMI患者的溶栓治療

15、 溶栓治療快速、簡便，在不具備 PCI條件的醫(yī)院或因 各種原因使 FMC至 PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對有適應(yīng)證的 STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。 ② NSTE-ACS患者： 不推薦 NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療。,STEMI患者靜脈溶栓治療的推薦意見,STEMI患者溶栓治療的禁忌證,常用溶栓藥物的種類與用法,替奈普酶 單次給藥 30～50ｍｇ ，5～10ｓ彈丸式靜脈注射

16、 瑞替普酶 1000萬Ｕ（18ｍｇ ）緩慢靜脈注射 （2 min以上），間 隔 30min同等劑量重復(fù)給藥一次。使用單獨(dú)的靜脈 通路，不能與其他藥物混合給藥 溶栓前先給普通肝素60Ｕ／kg（最大量4000Ｕ）靜 脈注射，溶栓結(jié)束后以 12U／（kg·ｈ）的速度靜脈 滴注維持至少 ４ ８ｈ，監(jiān)測 APTT，控制在對照值的 1.5～２倍；其后，可改為低分子肝素皮下注射，１次 ／12ｈ，連用3～5ｄ 阿替普酶

17、 對于癥狀發(fā)生６ｈ以內(nèi)的患者，采取90 min加速給藥 法：先靜脈推注15ｍｇ ，繼而30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg／ kg（最大劑量不超過50ｍｇ），其后６０min內(nèi)再 給予0.5ｍｇ／ kg（最大劑量不超過３５ｍｇ ）靜脈滴注 對于癥狀發(fā)生６～12ｈ內(nèi)的患者，采取３ｈ給藥法： 先靜脈推注10ｍｇ ，余量每30ｍｉ ｎ靜脈滴注 10ｍｇ ， 至３ｈ滴完，最大劑量為100ｍｇ 。體質(zhì)量在65 kg以 下的患者，給藥總劑量不超過 1

18、5mg／kg 。 抗凝治療參照瑞替普酶方案 尿激酶 150萬Ｕ溶于100ｍＬ生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴注 重組人尿 激酶原 20ｍｇ溶于10ｍＬ生理鹽水，3min內(nèi)靜脈推注，繼 以30ｍｇ溶于90ｍＬ生理鹽水，30ｍｉ ｎ內(nèi)靜脈滴完,,溶栓療效的評估,血管再通的間接判定指標(biāo)60～90 min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落５０％ cTn峰值提前至發(fā)病12ｈ內(nèi)，CK-MB峰值提前到 14ｈ內(nèi) 2ｈ內(nèi)

19、胸痛癥狀明顯緩解 2～3ｈ內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室 傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出 現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓,（３）PCI治療,①STEMI患者的PCI,溶栓后ＰＣＩ,②NSTEMI-ACS的PCI ：準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識別高?；颊摺τ跇O高?；蚋呶；颊?，建議采取積極的早期介入策 略,NSTE-ACS侵入性評估和血運(yùn)重建,（４）急診特殊臨床情況處理,① AC

20、S臨床診療中，抗血小板藥物和質(zhì)子泵抑制劑 （PPI ）聯(lián)用注意事項(xiàng)： ACS患者接受雙聯(lián)抗血小板治療時(shí) 常合用PPI以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 一些研究提示，部分 PPI可降低氯吡格雷的抗血小板 療效，其因在于氯吡格雷與 PPI均通過 ＣＹＰ２Ｃ１ ９酶代謝， PPI可競爭性抑制氯吡格雷的作用。 替格瑞洛為非前體藥 物，藥物清除不經(jīng)ＣＹＰ２Ｃ１ ９酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI時(shí)不 會(huì)對藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響。PLA

21、TO及其亞組研究 也證實(shí)，替格瑞洛聯(lián)合應(yīng)用PPI不影響其抗血小板療 效。,,②ＡＣＳ合并消化道出血的處理　 急性消化道出血總的 治療原則是：多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決 定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用 ＰＰＩ ；必要時(shí) 輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板 藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì) 胞比容 ＞25％或血紅蛋白 ＞80／L的患者可暫不輸血。ＰＰＩ 是預(yù)防和治療阿

22、司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司 匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過 ＰＰＩ治療和／ 或內(nèi)鏡下止血 后，嚴(yán)密監(jiān)測至少24ｈ，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始 抗血小板治療，但需與 ＰＰＩ聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測患者 出血復(fù)發(fā)的可能。,③ 腎功能不全的ACS患者抗栓用藥選擇,慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整,慢性腎病患者抗血小板和抗凝藥物的調(diào)整,④STEMI患者心源性休克的處理,心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。必

23、要 時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以評價(jià)左心功能的變化、指導(dǎo)治 療及監(jiān)測療效。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性 肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜 脈滴注多巴胺的劑量為 ［5～15μg／（kg·min）］，必要時(shí) 可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺 ［3～10μg／（kg·min）］。 大劑量多巴胺無效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μｇ／min,⑤血小板減少患者的抗栓處理,在治療時(shí)，若出現(xiàn)血 小板減少到＜10

24、00000／L（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對 下降＞50％ ），立刻停止肝素 （普通肝素、低分子肝素或 者其他肝素類藥物）。如治療前有明確的血小板減少至 30000～40000／L，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能 性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐 蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機(jī)對照研究一般會(huì) 排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導(dǎo)對這類患者應(yīng)用 優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格 雷為基礎(chǔ)的初始治