房室結隱匿性快徑路

1、房室結隱匿性快徑路,合肥市第二人民醫(yī)院 龔仁泰,一 、概述,1. 隱匿性旁路與隱匿性預激綜合征 房室旁路前向傳導發(fā)生阻滯時，而又保留逆向傳導功能，體表心電圖無預激綜合征表現(xiàn)，這樣旁路則稱為隱匿性旁路(Latent Tract)。但這種旁路可作為房室折返性環(huán)形運動心動過速的逆?zhèn)髦?，從而形成順傳型房室折返性性心動過速(O-AVRT)。這種心動過速的QRS的窄型的，即不能顯現(xiàn)預激綜合征的QRS，此稱為隱匿性預激綜合征(Latent P

2、reexcitation)。,,還有一種旁路雖有前向傳導能力，但在常規(guī)體表心電圖上無預激QRS表現(xiàn)，如果經(jīng)人工調博，可以誘發(fā)呈現(xiàn)預激波，此稱為“潛在性預激綜合征” (occult Preexcitation)。形成這種旁路的常見原因是：旁路前向傳導慢于正路，旁路遠離竇房結，旁路細窄，正路寬粗，傳導電阻失衡等，心電圖上表現(xiàn)為“旁路單項阻滯”的現(xiàn)象，這種旁路又稱為“潛在性旁路”(occult Tatent)。,,2. 在房室結內(nèi)雙徑路或多徑

3、路傳導時，由于快徑路的前向傳導不應期比慢徑路前向傳導不應期長，當心房頻率增快到一定程度時，快徑路則發(fā)生前向傳導阻滯，此時激動只能循慢徑路下傳，但在心室作程序刺激時，可以循快徑路逆?zhèn)鲓Z獲心房，提示房室結快徑路存在“單向阻滯”。在病理情況下，房室結快徑路存在遞減性傳導，亦可引起“單向阻滯”。,,3. 上述房室旁路以及房室結快路徑“單向阻滯”電生理特征與旁路具有相似之處，現(xiàn)對照隱匿性或潛在性預激綜合征的命名原則，采取“概念移植”的手法，把房室

4、結前向傳導功能阻滯而仍具備逆向傳導功能的快路徑命名為“房室結隱匿性快徑路” ，或命名為“房室結潛在性快徑路” 。,二、圖例選讀,圖1 患者男性，32歲。胸悶原因待查，擬診病毒性心肌炎。圖示Ⅱ導聯(lián)連續(xù)記錄。竇性心律，P-P間期稍不齊，心率為71-75次/分，上行末到下行末的梯形圖示房室傳導呈二度Ⅰ型表現(xiàn)，文氏周期第一個P-R間期皆為0.30s，提示房室結慢路徑下傳，而快路徑前傳受阻（房室結隱匿性快路徑），文氏周期中各P-R傳導皆由房室

5、結慢路徑文氏傳導完成（P-R間期逆增），當P-R間期達0.32-0.34s時，則由快徑路逆向折返而奪獲心房形成竇性反復搏動而結束一個文氏周期。本例心房奪獲的心房回波為正向型。,,圖2 患者女性，45歲，反復心悸一年余，拒絕住院，未能進一步檢查和治療。圖1為常規(guī)三個標準導聯(lián)和V1導聯(lián)，同次非同步記錄?，F(xiàn)以V1導聯(lián)結合梯形解讀如下：竇P因房室結快徑路前向阻滯，循慢徑路下傳，沖動再經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍姆?，如此反復房室折?-3次，在連續(xù)3次折返時

6、，慢徑路傳導呈文氏周期樣表現(xiàn)(0.30-0.36-0.42s)，構成慢徑路前傳的文氏周期，而快徑路逆?zhèn)鞯臅r間恒定為0.14s。房室折返終止后有一長的代償間歇，恢復竇性心律后，P波下傳心室形成左束支阻滯型QRS 4相CLBBB。V1的R5可能為3相ILBBB。Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的正常形態(tài)QRS的T波倒置可能是“電張性調整”所致。,,圖3 患者男性，82歲，冠心病，竇房結功能障礙。圖示Ⅱ導聯(lián)，竇性心律，心率為100次/分，P-R間期皆為0.28s

7、，而第1、2、3、8和9個竇性QRS波群后皆緊隨一個逆行P波，從而形成竇性反復搏動，并分別干擾掉下一次竇性沖動下傳心房，導致竇房交界區(qū)干擾現(xiàn)象發(fā)生，反復搏動的P-P間距恰好是竇性周期的2倍，故這是完全性竇房干擾現(xiàn)象。本例“交-房奪獲”間期僅有0.08s，推測交-房區(qū)無快慢徑路共同通道，R-P間期如此之短是循快徑路直接傳入心房的。本例竇性P-R間期延長0.28s，提示房室結快徑路前向阻滯，而逆向傳導能力尚存在。,,圖4 臨床資料缺欠

8、。本圖基本心率為竇性，頻率68~79次/分，竇P有切跡，但時限電壓皆為正常。P-R間期恒定為0.28s，R1、4、10發(fā)生了竇性反復搏動，且R1、4形成了“心房、心室雙回波”，心房回波的R-P間期為0.16s。本圖竇性P-R間期延長至0.28 s，似乎為“一度房室傳導阻滯”，但當發(fā)生竇性反復搏動時R-P-間期僅為0.16s，故考慮房室結存在雙徑路，快徑路前傳受阻，但發(fā)生反復搏動時，快徑路具有逆?zhèn)鞴δ芏鴬Z獲心房，符合“隱匿性房室結快徑路”

9、的圖形特點。發(fā)生“房室雙回波”時，心室回波P--R間期為0.32s，說明本圖房室結慢徑路傳導是文氏型傳導。（姜永梅供圖）,,圖5 患者男性，26歲，平素健康，體檢時發(fā)現(xiàn)心律不齊。圖示Ⅱ導聯(lián)，竇性心律，心率約為100次/分。房室結內(nèi)呈雙徑路傳導，例如R3~R7為一個文氏型房室傳導周期，文氏周期第一個P波下傳時，由于快徑路前向傳導受阻，從而只能循慢徑路下傳，此后P-R間期遞增（0.30s-0.38s-0.40s-0.42s-0.46s）

10、，直至R7發(fā)生交—房隱匿性折返，在房室交界區(qū)近端干擾了一個竇性P波下傳心室，從而結束了慢徑路文氏下傳的周期。P-R2 -P-以及P-R8 -P-等皆循快徑路逆向傳導而奪獲心房的。為此本圖的診斷：竇性心律，房室結內(nèi)雙徑路傳導，隱匿性快快徑路，慢徑路呈文氏型前向傳導，竇性反復搏動結束文氏房室傳導周期。,,圖6 臨床資料缺如 圖示V1和V3導聯(lián)為同次非同步記錄，基本心律為竇性。間歇的反復發(fā)作 慢-快型房室結折返性心動過速，多數(shù)伴有3位相

11、右束支阻滯（或右束支蟬聯(lián)現(xiàn)象）。每陣心動過速發(fā)作開始時，竇性P-R間期皆為0.24s，即逆行交-房折返（循快徑路）都在0.08s左右。本圖提示房室結快徑路前向傳導功能障礙，而仍存在逆向交-房傳導功能，擬診“隱匿性房室結快徑路”。短陣性心動過速時P-R間期進行性縮短，例如V3 的R4-R8各周期為0.52s-0.40s-0.48s-0.36s，此現(xiàn)象說明心動過速時慢徑路前傳導速度遞減，為慢徑路的文氏現(xiàn)象。,三、討論,1.本文第1、2、5、

12、6圖例皆為文氏周期的第一個心搏的P-R間期呈對稱性固定性延長。此現(xiàn)象傳導的解釋有：“(1)多平面的房室傳導阻滯，即房室交搏區(qū)雙層阻滯，上層為一度阻滯，下層為二度Ⅰ型阻滯；(2)房室交搏區(qū)隱匿性傳導，即文氏周期中漏傳的P波實際上已傳至交搏區(qū)一定深度，并產(chǎn)生新的反拗期，導致此后的文氏周期的第一個心搏P-R間期延長；(3)交接區(qū)隱匿性折返，即文氏周期中漏傳的P波激動在房室交接區(qū)通過快徑路向心房方向折返，雖未進入心房，但使交接區(qū)產(chǎn)生新的反拗期，

13、致使下一個文氏周期第一個心搏P-R延長；(4)4位相一度房室傳導阻滯，即兩個文氏周期之間的長R P間期后，下一個文氏周期第一個P波下傳處在房室結的4位相，造成P-R延長。除上述4種情況外，尚應考慮到房室結快徑路隱匿性前向阻滯(單向阻滯)的可能。,,2.在有P-R間期和R-P-間期動態(tài)變化體表心電圖上，尋求“隱匿性快徑路”的診斷線索：(1)房室傳導文氏周期第一個心搏的P-R間期固定延長，即一度AVB(快徑路前向阻滯)基礎上合并二度Ⅰ型AV

14、B(慢徑路前向文氏傳導)；(2)顯性的多徑路房室傳導圖形中，最短的P-R間期超過最高限度(可能已具備快徑路交向阻滯)；(3)文氏型心房回波中，文氏周期的第一個P-R間期固定延長，但心房回波的R-P-間期小于或等于0.20s（可能激動循快徑路逆轉奪獲心房）。,,4)文氏周期中第一個P-R間期固定延長，此后的P-R間期遞增時具有跳躍性延長(≥60ms)，可能患者除存在隱匿性快徑路，還有中、慢徑路、多徑路存在；(5)一度AVB患者作心房調搏時

15、，房室傳導的文氏點明顯后移，提示不應較長的快徑路阻滯，而不應期較短的慢徑路文氏點后移；(6)電生理檢查時，從心室端刺激，室房傳導時間不延長，可能循房室結快徑路逆?zhèn)鞫鴬Z獲心房，但必須除外循旁路逆?zhèn)餍姆浚膺@種可能，目前尚有相當難度；(7)房室結內(nèi)雙徑路或多徑路傳導參與房室文氏傳導的圖形，其P-R和R-P-長短變化十分復雜，鑒別難度很大，必須認真對待。,四、房室結隱匿性快徑路與臨床,房室結雙徑路和多徑路傳導在多數(shù)情況下，是心臟解剖組織學和