護理文書書寫規(guī)范-修改版

1、護理文書書寫規(guī)范,是指根據(jù)衛(wèi)生部相關文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。,護理文書,依 據(jù),《湖南省護理文書書寫規(guī)范2015版》,《衛(wèi)生部關于印發(fā)的通知》,規(guī)范護理文書,,《衛(wèi)生部關于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》,減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質(zhì)量遵循書寫原則，避免書寫隱患,目 的,湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范(201

2、5年版)解讀,1制定背景：一段時間以來，護理文書書寫范圍不斷擴大，書寫內(nèi)容不斷增加，直接增加了臨床護士負擔，間接影響了護理質(zhì)量與安全。2護士層面：據(jù)了解，一些醫(yī)院一名責任護士，負責8-10個患者，每天花在護理文書書寫的時間達3小時；評估表格太多，國外的量表與我國的國情不符，國內(nèi)不適應;在患者出院進行護理質(zhì)控時主要是檢查護理文書與醫(yī)師病歷記錄不相符的地方，如果與醫(yī)師的記錄不一致，質(zhì)控護士就會把護士記錄的改成醫(yī)師記錄的一致，這樣就導致兩個

3、問題：一是失去了護理記錄和護理質(zhì)控的意義，二是涉嫌文書作假。,湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范(2015年版)解讀,3落實“貼近臨床，貼近病人”的護理工作核心，要以保障患者安全、減輕患者痛苦、促進患者康復、改善患者感覺體驗為出發(fā)點和落腳點，護理管理、護理服務、護理質(zhì)控、護士培訓等必須“貼近臨床，貼近病人”。一是在日常護理工作中要貫穿“一少三多”?！吧佟奔瓷賹懀麽t(yī)療機構(gòu)要認真學習醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫規(guī)范等法律法規(guī)準確理解和貫徹實施湖

4、南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范(2015年版)， “三多”即多說多看多做，要加強對患者（包括對家屬）的健康指導、溝通交流及耐心解釋工作（多說）；要加強對患者護理技術(shù)的病情觀察（多看）要依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務要求及患者的合理需求，落實責任包干的各項護理技術(shù)與護理服務內(nèi)容（多做）,★ 及時★ 準確★ 客觀★ 完整★ 規(guī)范,記錄要求,,具體要求：,使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、。使用規(guī)定的點、線、圈。內(nèi)容簡明扼要、重點突出，表述準確，不主觀臆斷：文字工整，字跡清晰，語句通順，避免重復，標點符號正確，書寫者簽全名。護理文件記錄應在患者入院后按要求完成。,具體要求:,書寫過程出現(xiàn)錯別字，用原色雙橫線劃在錯別字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，不得以刮、粘、涂等方法去除原來的字跡，使用藍色墨水、碳色墨水筆書寫。實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人

6、員審閱并簽名;進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。,三測單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄患者護理記錄血糖監(jiān)測單,護理文書,一、三測單內(nèi)容及要求,三測單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括：,楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄,現(xiàn)狀調(diào)查之三測單,1、病人外出、拒測，為完成體溫單的完整性 而隨意記錄體溫2、呼吸、大便次數(shù)、體重、出入量不真實， 尤其是大便次數(shù)與呼吸。3、三

7、測單與護理記錄單不符,（一）楣欄,內(nèi) 容,姓名 性別 年齡科別 病室 入院日期 病歷號,填寫要求,填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表示，不書寫計量單位。,（二）一般項目,日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間,內(nèi) 容,住院日期首頁第一日需填寫年—月—日住院日數(shù)用阿拉伯數(shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及跨年度第一日需填寫年—月—日跨月的第一日應填寫月—日,手術(shù)

8、日期用阿拉伯數(shù)，手術(shù)當日為0開始計算，連續(xù)寫7天，若在7天內(nèi)，進行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫,1、40℃-42 ℃之間的記錄,頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，患者外出或拒絕測量的，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。時間的記錄均用阿拉伯數(shù)字按24小時制填寫×時×分；(如13:40入院則在相應時間欄內(nèi)填十三時四十分）除手術(shù)不需填寫具體時間外，其

9、他均應填寫時間具體到分鐘。,一般病人：每日測一次體溫；新入院病人：每日測三次體溫，連續(xù)測三天；39℃以上者：每兩小時測一次體溫；37.5 ℃以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)相同，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行?；颊咄獬龌夭》亢笱a測的體溫繪制于相應時間欄內(nèi),2、體溫測量數(shù)量,3、體溫、脈搏、呼吸繪制,口溫——用藍色“●”表示腋溫——用藍色“×”表示肛溫——用藍色“○ ”

10、表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫頂格用“↓”表示，占2-3格相鄰的兩次符號之間用藍線相連（ 電子病歷顯示為黑線）體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄，7歲以下患兒不要求記錄血壓,體溫,,,物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）患者因外出進行診療等原因未測T者應交下一班補測并記錄。,脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”心率與

11、脈搏重疊——用紅色“● ”相鄰的兩次符號之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線直線填滿,脈搏,呼吸,記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄相鄰兩次上下錯開，先上后下，使用呼吸機患者,記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“ A”（如A16)表示,（四）特殊項目欄,血壓出入量小便大便尿量,體重身高藥物過敏,記錄頻次 新入院患者應當日測一次并記錄，若為下肢血壓

12、應標注L,血壓,記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80,特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄,記錄前一日24小時的小便量，填入相應日期內(nèi)，不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)，尿量，如60/7h；尿失禁用“﹡”表示。,尿量,記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式： 小時數(shù)：入量 小時數(shù)：出量

13、 如：入量：2500/18h 出量：1500/18h24小時總結(jié)時，仍在輸液者計算入量時應減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁?*ml”：交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。每日記錄日間小結(jié)，24h總結(jié)，統(tǒng)一用藍黑筆書寫。統(tǒng)計時間不足24h的，按實際時數(shù)記錄，如“10h總?cè)肓?*ml”.,出入量,記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便——“0”灌腸——“

14、E”灌腸后大便一次——“1/E”第二次清潔灌腸后大便2次——“2/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“1 2/E”大便失禁、腸瘺——“﹡”人工肛門-☆,大便次數(shù),,,,,,,1,,,,,,,記錄頻次 新入院當日測量一次并記錄，以后每周測量一次，有特殊醫(yī)囑按醫(yī)囑測量并記錄,體重,特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”,計量單位為公斤（㎏）！,,,藥物過敏,如有藥物

15、過敏史在入院第一天相應欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱，如有多個藥物過敏則依次填寫，入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內(nèi)填寫藥名。,（五）頁碼,頁碼用黑藍筆阿拉伯數(shù)字填寫,二、醫(yī)囑,醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。,醫(yī)囑單中存在的問題,1醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符（如同時開2

16、個皮試，執(zhí)行時間為同一時間？）2記錄醫(yī)囑時間與實際執(zhí)行時間不符（實時記錄出入量的患者）3醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符，處理醫(yī)囑護士全部代簽，未嚴格執(zhí)行誰執(zhí)行簽誰名的原則 如果一旦發(fā)生糾紛，潛伏了一個延誤搶救與治療不及時的法律責任，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人也難以查找,長期醫(yī)囑,楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院病歷號（或病案號）,內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼,注意護士每天執(zhí)行長

17、期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。,有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。,長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥,臨時醫(yī)囑,內(nèi)容 下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼,注意 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。,有效時間在24h

18、以內(nèi),應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。,醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但在執(zhí)行前應向醫(yī)生復述一遍無誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。,醫(yī)囑處理原則,臨時醫(yī)囑中St醫(yī)囑要求立即執(zhí)行，需要在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，所以簽名時間也應在15分鐘內(nèi)“今晚明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患

19、者的護士在執(zhí)行護士欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間藥物過敏試驗執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間，陰性結(jié)果標識為（-）陽性結(jié)果用紅筆記錄（+），并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標記，電子病歷打印后的陽性結(jié)果需用紅筆描紅或重新標識缺藥、拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑應在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標注未執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)簽名，其原因在護理記錄單中注明輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行護士欄內(nèi)雙簽名醫(yī)囑取消需醫(yī)師用紅筆寫“取消”二字，”取“和”消“分別覆蓋第一個和

20、最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅筆簽全名凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。,醫(yī)囑處理注意,三、護理記錄單,指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。,適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。,根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。,,,,護理記錄單中的問題（一）,護理記錄前后矛盾，導致無法準確判斷病情（如患者前面神志記錄為深昏迷，后面病情欄記錄寫神志模糊）對主觀

21、、客觀的判斷有混淆（如：病人隨意濫發(fā)脾氣，丟東西，護士書寫為精神異常，描述患者血壓高、心率快，一般情況可、病情平穩(wěn)等為主觀判斷，應具體描述情況或者數(shù)值）把未親眼所見的情況隨意記錄在護理記錄單上（如手術(shù)順利、麻醉滿意，應直接記錄術(shù)畢于幾點安返病房）患者的主觀感受，應記錄為患者訴…記錄不準確，護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單有出入（如患者血壓高，醫(yī)囑予以患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當中、高熱患者護理記錄上記錄

22、了物理降溫護理措施效果評價而醫(yī)囑單上無醫(yī)囑）,護理記錄單中的問題（二）,面對同一位患者，醫(yī)護記錄不一致，意識評估，醫(yī)生記錄為清醒，護理記錄為模糊，醫(yī)生肌力記錄2級，護理記錄為3級對護理客觀記錄缺乏認識，照搬醫(yī)生的病程記錄，記錄中出現(xiàn)患者兩肺有啰音，右下肺哮鳴音病情描述不準確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性，與上一班記錄無銜接，（如主訴腹痛患者給予止痛藥物，下一班無效果評價，患者心率120，護士遵醫(yī)囑使用了西地蘭靜推，但在護理記錄單中卻無該醫(yī)

23、囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄)有用的無用的都記，如更換一次性用品、濕化瓶、患者病危請多觀、精神欠佳、患者安靜入睡、現(xiàn)心電監(jiān)護在續(xù),護理記錄單中的問題（三）,只注重本專科的疾病，忽視對患者的整體評估（如老年患者在心內(nèi)科護理記錄描述胸悶、氣促，3天后轉(zhuǎn)神外就只描述神志、瞳孔）內(nèi)容過于局限（帶管入科病人按照新病人記錄，無其他客觀記錄）護理記錄中涂改現(xiàn)象較多，《醫(yī)療事故處理條理》中明確規(guī)定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪病歷

24、資料。涉及多科的護理記錄使用不同顏色的筆和書寫習慣,存在護理問題的護理文書總體法律評價,好的護理記錄可以印證醫(yī)師的病歷內(nèi)容，彌補醫(yī)師病歷的不足，成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)有問題的護理文書在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護士的問題暴露在審理中，不僅不能證明自己醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而幫助患者家屬證實我們工作中存在過錯。,醫(yī)師層面：寫如此多的東西，我們一般不看院長層面：寫得越多，醫(yī)療糾紛越多，浪費人力物

25、力，浪費紙張，有如此多的時間寫一些毫無用處的護理記錄，看來不是護士配備少了，還可以減掉一些護士醫(yī)政管理人員：一是 衛(wèi)生行政并未要求；二是寫得越多漏洞越多，與醫(yī)生不一致的地方就越多，醫(yī)患糾紛后果就越嚴重；三是寫的相當部分東西沒有任何臨床價值，一定程度上擾亂了護理工作者的思想。,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中常見的護理文書問題醫(yī)護記錄不一致往往是醫(yī)生病志正常而護理記錄異常，或醫(yī)生病志異常而護理記錄正常，容易造成事故鑒定的導火索，專家在鑒定時不知

26、道以哪方為準，通常以醫(yī)生的記錄為準寫得太多，導致兩個問題，一是寫得越多，出現(xiàn)的錯誤越多（如搶救記錄）二是專家根本無法從中獲取有用的東西 出現(xiàn)“斷崖式發(fā)展”記錄。如腦疝的發(fā)生，雖然發(fā)病急驟兇險，但之前會有嘔吐、頭痛等癥狀表現(xiàn)，護理記錄往往對其沒有體現(xiàn)（未觀察到）,,,楣欄,姓名性別年齡科別病室床號,住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼,填寫內(nèi)容,記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量

27、皮膚情況管路護理情況出入量,各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼,1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘，記錄的；2、意識 清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄”鎮(zhèn)靜狀態(tài)“,填寫事項,3、呼吸 單位：升/分（

28、L/min） 記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等，使用呼吸機輔助呼吸的記錄實時呼吸次數(shù) 注：直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫單位。,面罩吸氧,4、皮膚情況 根據(jù)皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫 注：在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況(破損的面積、深度）。,5、管路管理 根據(jù)患者置管情況填寫相應置管名稱，如：靜脈留置、導尿管、引流管等。

29、管路正?！?”管路出現(xiàn)異?！?” 在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。,6、準確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。,病情觀察欄：,入院：患者，男，50歲，于15：00平車入院。入院后予以安置床位，介紹病室環(huán)境及管床醫(yī)師、負責護士，行入院宣教。(骶尾部有一處2×3cm大小的Ⅰ期壓瘡予以外敷透明貼）

30、。病情變化：患者予以控制血壓、心率等的藥物，調(diào)整記錄時應該在護理記錄單的心率或血壓欄應有相應數(shù)字體現(xiàn)，再在病情觀察欄寫調(diào)整后的速度，這就要求我們在觀察病情時要仔細，不要等到底限值再通知醫(yī)師。（BP\HR\BS\CVP\出入量）外出：患者外出行XX 檢查; 患者返回病房.術(shù)前：患者明日在全麻插管下行XX手 術(shù)，已予以術(shù)前健康指導.次晨：術(shù)前準備已完善，患者接往手術(shù)室.術(shù)后：A患者今日在全麻下行XX手術(shù)，術(shù)畢于15：00平車回

31、科，麻醉未醒，自主呼吸未恢復 予以呼吸機控制呼吸，設置呼吸機參數(shù)為：呼吸頻率15次/分，潮氣量480ml,氧濃度為38%，氣管插管深度為23cm,XX部位傷口敷料干燥清潔，留置尿管固定通暢，術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎、護腦等對癥支持處理，抬高床頭30度。,病情觀察欄：,術(shù)后：B患者術(shù)畢于15:00平車回科，予以去枕平臥位，頭偏一側(cè)，醫(yī)囑予以吸氧心電監(jiān)護止血補液等處理?，F(xiàn)患者腹部傷口敷料干潔固定，留置尿管固定通暢。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物后應進行效果

32、評價：患者訴（頭部、胸部、腹部、左膝、右髖部等）疼痛性質(zhì)（銳痛、絞痛、燒灼痛、鈍痛等），遵醫(yī)囑予以XX 藥物肌注或口服。靜脈或肌肉注射后30分鐘，口服藥物1小時后進行效果評價。（完全緩解、部分緩解、輕度緩解、無效）不能統(tǒng)一使用癥狀緩解等詞。插管：遵醫(yī)囑留置胃管，置入XXcm,協(xié)助醫(yī)師于床旁予以氣管插管,插入XXcm拔管前：患者麻醉已醒，自主呼吸恢復，試停呼吸機，予以氧氣吸入，氧飽和度正常，告知家屬使用床欄進行適當約束。拔管時：患者

33、呼吸平穩(wěn)，予以充分吸痰后拔除氣管插管死亡：時間欄內(nèi)記錄開始時間、心率、血壓，配合醫(yī)生搶救，15分鐘后再次填寫數(shù)值，如死亡 表格欄內(nèi)填寫死亡時間、心率為0，患者搶救無效死亡。,（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等（必須準確計量）。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。,（3）注意：1）下午7時應小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項

34、目欄中寫“日間小結(jié)”，在其總數(shù)下用紅筆短雙線標識。2）次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆短雙線標識，然后記錄在體溫單底欄上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。,7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 病?；颊咧辽倜堪嘁淮?，病重患者至少每日一次 患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄，遇特殊情況，應在6小時內(nèi)據(jù)實補記。,8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括

35、麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。9、死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。,10、按時間先后，于相應欄內(nèi)記錄使用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、每次記錄應在護士簽名欄內(nèi)簽全名。12、轉(zhuǎn)科等交接記錄，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室都應在護理記錄單上記錄轉(zhuǎn)科交接情況,瞳孔單位：mm直接在表格“大、小”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不寫數(shù)據(jù)單位。“對光反射”一欄可選擇填寫：靈敏+、遲鈍±、消