護理文書寫作規(guī)范

1、袁 源2017-5-24,護理文書書寫規(guī)范,近年來，醫(yī)患雙方矛盾日益突出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有90%原因是輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。,現(xiàn)狀把握,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù),病歷的功能在擴展,2002年《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定了護理記錄確定為病人

2、有權(quán)復(fù)印、復(fù)制的資料，第一次在法規(guī)中明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，它可作為護患雙方舉證的依據(jù)。,上世紀(jì)80年代，大部分醫(yī)院采取“病室交班表”書寫護理記錄，無法歸檔。,對病歷書寫質(zhì)量的要求不再是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔及法律的約束。 因此，醫(yī)護人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待

3、與保護。,護士必須將患者主訴，觀察到的生命體征，采取的治療，護理措施及時記錄，以便為自己舉證。護理記錄能證明護士執(zhí)業(yè)中無過錯，所以護理記錄是重要的法律依據(jù)。如果不能證明自己無過錯，法庭就可以推定其有過錯。,舉證,舉證倒置于2002年4月1號起實施。,,醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況,對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況。,主要內(nèi)容,,護理文書的組成,護理文書書寫的基本要求,護理文書書寫中常見的問題,,,,,護理文

4、書的組成,體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護理評估表護理分級表壓瘡風(fēng)險評估表跌倒評估單導(dǎo)管評估單護理記錄單血糖監(jiān)測單手術(shù)護記單血透護記單,巡視記錄單翻身卡輸氧卡輸液卡院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單120交接記錄單壓瘡記錄單病室交班報告………,,摒棄“無用功”表格式護理文書醫(yī)護記錄統(tǒng)一、互補留有一定余地體現(xiàn)辯證施護,指導(dǎo)思想,1、護理文書是病歷資料的組成部分，內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。

5、2、使用規(guī)定的點、線、圈，使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號正確，書寫者簽全名（實習(xí)生或進修生須由老師簽名）。4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，當(dāng)時需修改的文字在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用

6、刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（注：每頁修改不得超過兩處）,基本要求,把時間還給護士把護士還給病人,客觀,真實,及時,準(zhǔn)確,完整,特色,內(nèi)容真實可靠，準(zhǔn)確無誤,真實記錄，杜絕偽造記錄,不拖延不提早不漏記,記錄不留空白無時間漏洞簽全名,實實在在地反映患者真實的情況,體現(xiàn)中醫(yī)特色實施辯證施護,干凈整潔無污漬用藍黑色簽字筆數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字不寫記量單位點、圈、線符合要求，大小一致按科室護理常規(guī)測量,,體溫單基本要求,

7、先急后緩，先臨時后長期滿三張重整（醫(yī)師），核對簽名（護士）臨時醫(yī)囑“st”，在15分鐘內(nèi)執(zhí)行術(shù)后、轉(zhuǎn)入等應(yīng)有術(shù)后/轉(zhuǎn)入醫(yī)囑，并畫紅線非搶救情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救醫(yī)囑在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記由執(zhí)行者及時簽名對有疑問的醫(yī)囑必須查清核對后方可執(zhí)行,,醫(yī)囑單基本要求,若因為血站原因?qū)е螺斞t(yī)囑未執(zhí)行或醫(yī)囑劑量與實際輸入量不符時，必須在護理記錄上說明。,有關(guān)輸血醫(yī)囑的補充說明,例如記錄：因血站血源緊張，實發(fā)RH陽性A型去白懸浮紅

8、細(xì)胞2U（或今日輸血醫(yī)囑未執(zhí)行），已經(jīng)告知經(jīng)管醫(yī)師及家屬，并向患者及家屬介紹親友互助獻血相關(guān)知識，家屬表示知曉。,所有新入院患者均需評估，在入院當(dāng)班內(nèi)完成。符合哪項在相應(yīng)欄第一個字內(nèi)打“√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。主要施護措施從情志調(diào)護、飲食調(diào)護、生活起居、服藥護理、其它（安全護理等）等方面來書寫，要體現(xiàn)個體化護理。,,護理評估表基本要求,如：情志調(diào)護 中醫(yī)常說：“喜傷心，憂傷肺，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”，掌握了這一

9、點我們就可以更好地針對患者的疾病病因進行辯證分析，實施有效的心理調(diào)護。,主要施護措施：體現(xiàn)個體化護理,如：飲食調(diào)護消渴（糖尿病）上消（肺熱津傷）：清熱潤肺，生津止渴。中消（胃熱熾盛）：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。下消（肝腎陰虧）：滋陰固腎。,主要施護措施：體現(xiàn)辯證施護,是根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理分級，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整?；颊咿D(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化、自理能力變化等情況均應(yīng)評估。,,護理分級表基本

10、要求,請各護士長再組織科室成員進行分級護理的國標(biāo)學(xué)習(xí)（尤其是病重病人、二級護理病人）,只需記錄數(shù)據(jù)或符號，不記錄單位文字記錄病情變化、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。（護理業(yè)務(wù)查房等也可記錄）記錄頻次：病危患者：每天至少記錄一次病情情況，遵醫(yī)囑記錄監(jiān)測指標(biāo)；病重患者：至少每三天記錄一次病情情況，遵醫(yī)囑記錄監(jiān)測指標(biāo)。病情變化隨時記錄。準(zhǔn)確運用“囑”“指導(dǎo)”“告知”。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實記錄“搶救補記”。有護理問題必須有護理措施及評價

11、。頁面整潔，不得涂改，簽名清晰可辨，一頁修改不超過2處。,,護理記錄單基本要求,護理記錄的重點是護理行為,1、護理措施2、病情觀察3、護患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑,護理措施：對病人實施的實際護理活動。,如：患者體溫38.5 ℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴，冰袋物理降溫；,原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果評價。如：給予溫水擦浴后復(fù)測體溫37.2℃，病人安靜已入睡。,病情觀察,（1）患者或家屬主訴的患者不適的感覺。（2）醫(yī)務(wù)人

12、員主動觀察到、檢查到的患者病情變化。（3）各種疾病的初期癥狀、合并癥等。（4）各器官功能障礙的癥狀。,觀察什么？,準(zhǔn)確運用“囑”“指導(dǎo)”“告知”。 例如： 囑患者禁食、禁飲； 指導(dǎo)患者進食清淡易消化的半流質(zhì)飲食； 告知患者導(dǎo)尿的目的與配合要點；,所有新入院患者均應(yīng)建立此表。在評估范圍內(nèi)的班班評估。不在評估范圍內(nèi)的只需入院評估一次。病情變化時班班評估。評估內(nèi)容中“認(rèn)知/感覺/行動能力”正常打“√ ”，異常打“×

13、; ”；“特殊用藥/監(jiān)護狀況”實施或存在打“√ ”，護理措施實施或使用“√ ”。患者出院在“備注”填寫“出院”并簽名。第一頁必須有患者或家屬簽名，所有頁面必須有護士簽名與時間。病人外出最好有護記體現(xiàn)。,,跌倒、墜床評估單基本要求,凡符合表格內(nèi)導(dǎo)管名稱的須建立此表。導(dǎo)管名稱填寫編號，時間為評估時間，班班評估，在相應(yīng)欄內(nèi)正常打“√ ”，異常打“× ”?；颊吒鼡Q導(dǎo)管、拔除、出院在“備注”填寫“更換導(dǎo)管、拔除、出院”并簽名。

14、,,導(dǎo)管評估單基本要求,所有新入院患者均應(yīng)建立此表。18分以上患者無須家屬簽名。18分以下患者應(yīng)有家屬簽名并按照表格要求進行評估。,,壓瘡風(fēng)險評估表基本要求,護理文書書寫內(nèi)容有更改的地方：,更改前,更改后,,更改后,更改前,,,護理記錄單增加了的內(nèi)容：,護理分級表增加了的內(nèi)容：,,脈搏、心率超過150次/分的表示方法,,體溫單,醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑單滿3頁未重整；重整、轉(zhuǎn)入、術(shù)后未及時畫紅線；長期醫(yī)囑開啟不規(guī)范：例如無頻次、時間統(tǒng)一

15、09：00；非搶救情況開啟口頭醫(yī)囑；醫(yī)囑漏簽名；轉(zhuǎn)科/遷床未及時修改；（體溫單/分級表/醫(yī)囑單/護記單/粘貼單/跌倒單等）,入/出院評估單,部分內(nèi)容未能在當(dāng)班完成；部分內(nèi)容醫(yī)護不一致；“√ ”書寫不合要求；既往史未按疾病史、手術(shù)史、輸血史記錄；評估內(nèi)容與實際病情不一致；其他施護措施未能體現(xiàn)個體化特點；功能鍛煉欠缺真正針對患者的相關(guān)功能鍛煉指導(dǎo)。,分級護理表,級別護理與病情/自理能力不相符；新入院評估完成好，需再次評估

16、的存在漏評估情況；項目有十項，存在漏打分情況；未計算總分；未勾選“護理級別”；缺乏動態(tài)的評估；（基本上入院到出院都是一個護理級別）醫(yī)囑開了“病兒護理”在“一級護理”右側(cè)書寫“病兒護理”并打“√ ” 。,護理記錄單,眉欄“年齡” “住院號”一欄經(jīng)常寫著寫著就錯了；漏皮膚/管路/吸氧等項目；出入量統(tǒng)計有誤（計算錯誤/時間點錯誤/）搶救記錄完成不及時編造數(shù)據(jù)、提前書寫；沒有書寫關(guān)鍵點，描述不準(zhǔn)確；重整率高,其他評估單,“√

17、”書寫不合要求；需班班評估的有時候會漏評估；書寫責(zé)任心欠缺，書寫馬虎粗糙；“監(jiān)護”屬于有家屬陪護；簽名用蓋章代替。,,,,書寫護理記錄時特別注意的幾個方面,1、從護理觀察的角度動態(tài)連續(xù)反映患者的客觀情況，必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合；2、內(nèi)容簡明扼要，重點突出。例如：心?；颊?，記錄主要要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，大便是否通暢，心理護理是否到位；3、加強主動觀察病情的能力，病人的主觀感受，必須注明“患者訴”；4、不主觀判斷，

18、如“患者精神異常”，應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者異常表現(xiàn)的真實記錄；不主觀臆造。5、能量化的盡量用數(shù)字表現(xiàn)（例如異常血壓、發(fā)熱體溫）；6、不要用模糊不清的詞或者概念，如“睡眠尚可、生命體征平穩(wěn)、病情好轉(zhuǎn)”等等；7、特殊的注意事項必須融入護理記錄中（例如：留置胃管、拔尿管等等）。,1、發(fā)生病情變化應(yīng)及時報告醫(yī)生；2、醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施；3、醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)記錄“告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察”。,病情變化與醫(yī)生溝通時應(yīng)注意的幾個問題：

19、,案例分享：修改病歷須規(guī)范,患者女，診斷：子宮癌。 患者行子宮全切術(shù)，術(shù)后15天出院。因醫(yī)療保險需復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)護士在病歷書寫過程中采取了涂刮的方法修改，導(dǎo)致原來的記錄無法清晰辨認(rèn)，保險公司對于于該記錄的真實性不予認(rèn)可，因此不給報賬，患者因此將醫(yī)院告上法庭，法庭認(rèn)為該醫(yī)療機構(gòu)違反了病歷書寫規(guī)范的基本要求，直接判定醫(yī)院存在過錯。,原因分析：書寫病歷時違反了病歷書寫規(guī)范的相關(guān)要求，采取了涂刮的方法；護士的法律意識淡漠，對病歷的

20、法律作用認(rèn)識不足。在本事件中，護士有篡改病歷資料之嫌。,應(yīng)該這樣做：,1、 認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識； 2、書寫文書時遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，修改時應(yīng)采取正確的方式方法，保留原字跡清晰可辨，切忌涂、刮。（關(guān)鍵性字、詞、數(shù)據(jù)不得修改。）,例如：呼西急促,,,吸 袁源 2017-5-18,大家來找茬吧！,一份好的護理記錄不僅可以彌補醫(yī)師病歷的不足，更能成為護理人員保護自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。 規(guī)范書寫、準(zhǔn)確地記錄

21、患者的每個環(huán)節(jié)，確保病歷中各項護理文書書寫的質(zhì)量，發(fā)揮護理文書在醫(yī)療糾紛中“舉證倒置” 的重要作用。,Thank You,感謝聆聽,PPT模板下載：www.1ppt.com/moban/ 行業(yè)PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 節(jié)日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下載：www.1ppt.com/sucai/PPT背景圖片：www.1ppt.com/beiji

22、ng/ PPT圖表下載：www.1ppt.com/tubiao/ 優(yōu)秀PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 資料下載：www.1ppt.com/ziliao/