肌肉系統(tǒng)超聲檢查及常見(jiàn)疾病的超聲表現(xiàn)

1、肌肉系統(tǒng)超聲檢查及常見(jiàn)疾病的超聲表現(xiàn) yhonqun2008.7.11,肌肉超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)(1),X線(xiàn)評(píng)價(jià)肌肉創(chuàng)傷方面價(jià)值不大CT也不能很清楚區(qū)分肌肉的各層結(jié)構(gòu)MRI適合于評(píng)價(jià)肌肉的病變，但是它不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查價(jià)格的因素也限制了MRI在肌肉病變?cè)\斷中的應(yīng)用。,肌肉超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)(2),肌肉超聲可以提供MRI所得到的所有信息實(shí)時(shí)超聲檢查更能獲得肌肉收縮與舒張的動(dòng)態(tài)圖像因而有其優(yōu)越性，超聲簡(jiǎn)便易行，價(jià)格低廉。在對(duì)損害康

2、復(fù)的隨訪(fǎng)中更有實(shí)用性，連續(xù)的超聲檢查可以評(píng)價(jià)恢復(fù)的程度和階段，降低重復(fù)損傷。,檢查技術(shù),肌肉是較大的器官，有些跨越兩個(gè)以上關(guān)節(jié)。肌肉撕裂為長(zhǎng)紡錘狀損害。完全斷裂者，肌肉斷端可以回縮10cm以上由于這些因素，所以線(xiàn)陣探頭是最適合的檢查多用7.5MHz線(xiàn)陣探頭肥胖患者需要用5MHz探頭。,目前有兩個(gè)新技術(shù)應(yīng)用于肌肉超聲,3D超聲和寬景成像技術(shù)。3D超聲與3D-MRI和3D-CT無(wú)太大的區(qū)別。,一系列圖像堆疊存儲(chǔ)，并可以進(jìn)行立體

3、重建,寬景成像是用超聲來(lái)顯示肌肉--肌腱解剖的最好方法。它的圖像能更容易地被初學(xué)者接受，并且可以與非專(zhuān)業(yè)人士交流,進(jìn)行肌肉檢查時(shí)需要一個(gè)分隔襯墊，這可以使淺器官的筋膜和肌肉--肌腱連接處顯示的最佳，否則筋膜的缺陷，肌疝和肌肉表面的撕裂可能會(huì)漏診,超聲觸診,與胸疼和腹疼不同，由于肌肉損傷引起的疼痛常定位明確，所以檢查首先應(yīng)尋找疼痛最明顯的部位，這個(gè)技術(shù)稱(chēng)超聲觸診。患者可以直接指出有癥狀的部位或提醒醫(yī)生在皮膚上標(biāo)記出特殊的感興趣區(qū)，然后用

4、探頭以一般的壓力對(duì)標(biāo)記區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。檢查過(guò)程中用力的程度應(yīng)盡可能一致。,肌肉是動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu),肌肉是動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，所以不能只進(jìn)行靜態(tài)顯像檢查實(shí)時(shí)超聲能進(jìn)行動(dòng)態(tài)條件下的肌肉結(jié)構(gòu)檢查肌肉的辨別是根據(jù)位置起點(diǎn)，附著點(diǎn)和功能，這些在超聲觀察中很容易確定。,檢查方法,檢查開(kāi)始時(shí)探頭放置與肌肉長(zhǎng)軸一致進(jìn)行超聲觸診。確定異常區(qū)域后，在肌肉放松和等容收縮時(shí)分別成像，然后探頭轉(zhuǎn)動(dòng)90度橫切，重復(fù)上述過(guò)程，對(duì)比觀察無(wú)癥狀側(cè)使異常部位的檢查更容易。,正常肌肉

5、超聲解剖,各個(gè)骨骼肌的纖維都由肌內(nèi)膜包裹，肌肉纖維聚集成束裝，被肌束膜包裹肌內(nèi)膜、肌束膜是由結(jié)締組織血管神經(jīng)和脂肪組織組成的整塊肌肉周?chē)旅艿慕Y(jié)締組織鞘稱(chēng)作肌外膜室筋膜可以把單塊的肌肉或肌肉群分開(kāi)。,這些結(jié)構(gòu)使肌肉的翼狀結(jié)構(gòu)更容易辨認(rèn),肌肉之間的脂肪層肌肉之間的脂肪層，有助于肌肉的分開(kāi)，在長(zhǎng)軸翼狀結(jié)構(gòu)很易辨認(rèn)。在橫切面上，肌肉表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀結(jié)構(gòu),肌肉病變,肌肉的主要病變是與職業(yè)和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉的創(chuàng)傷損傷可以進(jìn)一步分為肌肉內(nèi)損傷和肌

6、肉邊緣的損傷。,肌肉內(nèi)病變,之 肌肉斷裂,肌肉斷裂的 原因,擠壓（直接損傷）拉傷（間接損傷）肌肉被間接外力突然擠壓到骨骼上，這種類(lèi)型損傷常發(fā)生在體育運(yùn)動(dòng)及交通事故時(shí)這使肌肉纖維和與之相關(guān)的血管受擠壓形成血腫。,肌肉斷裂的超聲特征性表現(xiàn)為有粗糙邊界的不規(guī)則的腔，新鮮出血為粗大點(diǎn)狀回聲可見(jiàn)飄動(dòng)。大約在8-72小時(shí)，則變?yōu)闊o(wú)回聲。,,隨后的檢查超聲可觀察愈合過(guò)程

7、即有回聲的組織從外周向中心延續(xù)斑痕組織表現(xiàn)為強(qiáng)回聲有聲影出現(xiàn)者應(yīng)考慮骨化性肌炎,拉傷,拉傷是由于內(nèi)在的力量突然收縮肌肉造成最常見(jiàn)于田徑，舉重等運(yùn)動(dòng)。拉傷的超聲表現(xiàn)可分為三種類(lèi)型：伸長(zhǎng)撕裂、部分撕裂和完全撕裂。伸長(zhǎng)撕裂發(fā)生在肌肉伸長(zhǎng)超過(guò)其彈性限度時(shí)，但損傷不超過(guò)肌肉實(shí)質(zhì)的5%。,拉傷的超聲顯示在肌腹內(nèi)由于出血或積液有小的菱形低回聲,隨訪(fǎng),損傷兩周后，可發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常的肌肉組織，伸長(zhǎng)撕裂的治療是堅(jiān)持休息和減輕疼痛。部分性撕裂

8、是范圍更大的撕裂，肌肉伸長(zhǎng)超過(guò)了它的彈性限度更多，撕裂大于肌肉實(shí)質(zhì)的5% ，但小于肌肉的完全斷裂。,超聲可以很好的顯示肌肉的連續(xù)性中斷及纖維膜的斷裂,患者常感到突然的噼叭聲，伴隨局部的巨痛。急性期，肌肉結(jié)構(gòu)完全消失。與伸長(zhǎng)撕裂不同的是局部壓痛和腫脹。如果肌肉位置表淺，則可出現(xiàn)瘀斑。,低回聲的腔,腔內(nèi)強(qiáng)回聲的厚壁和掛鈴征是肌肉撕裂的超聲特點(diǎn)。治療包括外科修復(fù)。完全性組織撕裂較伸長(zhǎng)撕裂和部分性撕裂都少見(jiàn)，它起初的臨床表現(xiàn)與部分撕

9、裂類(lèi)似，也有報(bào)道說(shuō)可伴隨著昏厥。,超聲檢查發(fā)現(xiàn)損傷肌肉完全分離并回縮，回縮肌肉的遠(yuǎn)端部分聚集成一團(tuán)，類(lèi)似于軟組織腫物，血腫填充了回縮肌肉末端,血腫：,血腫形成是肌肉斷裂的特點(diǎn)，血腫的大小通?？梢灾甘境鰮p傷的范圍。直接損傷將導(dǎo)致富含血管的纖維脂肪層挫傷，這一層在聲像圖上顯著增厚?；旌闲猿鲅沟没芈曉鰪?qiáng)，伸長(zhǎng)撕裂也可以引起纖維脂肪層的挫傷。在這種情況下，肌外膜 的血管也可以發(fā)生斷裂，形成肌間血腫,肌間血腫,肌間血腫的特征是肌肉筋膜間積

10、血,許多廣泛的挫傷將導(dǎo)致肌肉間液體積聚，其超聲表現(xiàn)為受損的肌肉體積增大，包括肌纖維和肌間隔均增大，回聲增強(qiáng)。在完全性斷裂時(shí)液體的積聚可以達(dá)到100ml，超過(guò)筋膜。大血腫可以表現(xiàn)出占位效應(yīng)，引起室筋膜綜合征，進(jìn)一步危及周?chē)∪夂蜕窠?jīng)的安全。,肌間血腫的發(fā)展和結(jié)局與身體其他部位血腫無(wú)明顯區(qū)別,活動(dòng)性出血是強(qiáng)回聲。數(shù)小時(shí)內(nèi)，出血類(lèi)似于低回聲。幾個(gè)小時(shí)之后血清細(xì)胞成分及纖維將折出，出現(xiàn)可以確認(rèn)的液平面。幾天之后積液進(jìn)一步變成均勻的無(wú)回

11、聲區(qū)。積液在幾個(gè)星期時(shí)間里若沒(méi)有其他干擾可以慢慢地被吸收。,肌肉斷裂的愈合：,用超聲來(lái)評(píng)價(jià)肌肉斷裂愈合的目的有三點(diǎn)；第一是估計(jì)損傷的范圍，測(cè)量傷口處肌肉分開(kāi)的距離。損傷所占肌肉實(shí)質(zhì)的比例越大，肌肉離斷的距離越寬，瘢痕組織所占的比例越大。這些信息可以指導(dǎo)臨床決定是否進(jìn)行干預(yù)，如果需要可以據(jù)此指導(dǎo)制定出方案。,第二個(gè)目的是確定愈合的進(jìn)展，隨著愈合的進(jìn)展，血腫壁逐漸加厚壁的內(nèi)表面回聲逐漸較外圍減低，直到整個(gè)腔都被充滿(mǎn),幾個(gè)星期之后，這

12、個(gè)部位將進(jìn)一步重組可以看到更多的正常的肌肉結(jié)構(gòu)和纖維脂肪組織連續(xù)的隨訪(fǎng)檢查，對(duì)確定何時(shí)能進(jìn)行一些有限的關(guān)節(jié)活動(dòng)是非常有用的。,損傷已被瘢痕組織填滿(mǎn)，但進(jìn)一步的重建還不明顯時(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，再次發(fā)生損傷的機(jī)率極高。過(guò)早的關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)延長(zhǎng)愈合時(shí)間，增加瘢痕形成，對(duì)運(yùn)動(dòng)員本身是極度大的損害。,小腿是囊腫常見(jiàn)的部位,用超聲評(píng)價(jià)肌肉斷裂愈合的最后一個(gè)目的是估計(jì)瘢痕形成的大小及數(shù)目。一種不常見(jiàn)的肌肉撕裂的愈合是肌肉囊腫的形成囊腫的超聲表

13、現(xiàn)可能與單純性囊腫有輕微差別，可見(jiàn)到一個(gè)很薄的壁伴有結(jié)節(jié)性增厚區(qū),骨化性肌炎,肌肉挫傷伴肌間血腫可經(jīng)鈣化然后骨化，這種損傷稱(chēng)骨化性肌炎。常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員和經(jīng)常鍛煉的人。,骨化性肌炎的進(jìn)展,用超聲顯像很易追蹤。起初在損傷3個(gè)星期內(nèi)，可看到損害處類(lèi)似軟組織腫物，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂不均質(zhì)。在這個(gè)時(shí)期損害在超聲上與軟組織腫瘤很難鑒別，在臨床上則把損害當(dāng)作肌層內(nèi)可觸知的堅(jiān)硬的硬塊。損傷發(fā)生3--4個(gè)星期后，第一次出現(xiàn)了鈣化，早期的鈣化伴隨著肌肉的

14、羽毛樣結(jié)構(gòu)。,鈣化主要分布于病變的外周，是骨化性肌炎的特點(diǎn)。以后緊接著是骨化。在成熟的過(guò)程中，聲影逐漸明顯,肌炎,當(dāng)臨床征象還不典型時(shí)，超聲對(duì)早期診斷細(xì)菌感染是非常有益的受累肌肉與正常肌肉的超聲表現(xiàn)正好相反肌纖維類(lèi)似強(qiáng)回聲，纖維脂肪層腫脹，伴有感染性滲出液，與無(wú)癥狀側(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)受累肌肉厚度增加,隨時(shí)間的發(fā)展損害將發(fā)展為中心壞疽的腫脹，并有膿性物質(zhì)形成,低回聲流體的積聚并有回聲的碎片,在某些病例可以見(jiàn)到液--液平面。臨床表現(xiàn)有高熱、

15、寒戰(zhàn)、血細(xì)胞減少，血沉加快。由化膿性肌炎發(fā)展而來(lái)的膿腫常可與骨髓炎鑒別在膿性肌炎的膿腫很清楚的位于肌肉中央，但骨髓炎形成的膿腫可見(jiàn)到膿性物質(zhì)沿骨的輪廓形成竇道，并可見(jiàn)到骨膜抬高和液體使骨膜與骨皮質(zhì)分離,骨膜抬高和液體使骨膜與骨皮質(zhì)分離,室筋膜綜合征,特征：被筋膜包繞的肌肉群壓力升高，空隙的壓力升高使得筋膜室出現(xiàn)解剖學(xué)上的狹窄，這就破壞了毛細(xì)血管的灌注，導(dǎo)致肌肉局部缺血和局部缺血性壞疽。肌肉水腫也是引起室筋膜壓力升高的原因，由于室筋

16、膜的彈力有限，筋膜室內(nèi)壓力可以由于輕微的水腫而顯著升高。水腫常由劇烈的訓(xùn)練或鈍性外傷所引起，石膏繃帶過(guò)緊也有同樣的效果。,急性室筋膜綜合征,急性室筋膜綜合征只有一個(gè)原因即超負(fù)荷的肌肉鍛煉或外傷，最常受累的是小腿的前后及外側(cè)。早期確定診斷是非常必要的，這是因?yàn)檠诱`治療將造成永久的損害和機(jī)能不全。直到現(xiàn)在，確診室筋膜綜合征的唯一方法仍是直接測(cè)壓力，在無(wú)菌條件下行局麻，然后將一根導(dǎo)管插入可疑的筋膜，就可以得到要測(cè)的壓力了評(píng)價(jià)慢性室筋膜

17、綜合征需要在鍛煉時(shí)和恢復(fù)后分別測(cè)定。測(cè)試的侵入性使這種方法受到限制。CT對(duì)診斷筋膜綜合征幾乎沒(méi)有什么幫助。,超聲的外侵入性使它較直接測(cè)壓更具有吸引力，超聲顯像也可以排除其他必需要考慮的疾病。如果損傷后血腫、膿腫、深靜脈血栓形成和Baker'S囊腫破裂，超聲都較易診斷。,急性室筋膜綜合征的超聲特點(diǎn),急性室筋膜綜合征的超聲特點(diǎn)是筋膜內(nèi)的肌肉回聲彌漫性增強(qiáng)與化膿性肌炎不同，纖維脂肪層保持強(qiáng)回聲在某些情況下，可看到筋膜前少量肌

18、束，這些肌束保持原有的正?；芈暎鋬?nèi)可見(jiàn)到肌肉的羽毛樣結(jié)構(gòu)。,室筋膜綜合征的另外一種表現(xiàn),筋膜室與對(duì)側(cè)無(wú)癥狀相比，體積增加可以見(jiàn)到筋膜明顯向上隆起和移位。,慢性室筋膜綜合征,慢性室筋膜綜合征的診斷較急性室筋膜綜合征更困難，其疼痛是間歇性的。筋膜室的最大徑用一種標(biāo)準(zhǔn)的方法來(lái)測(cè)量：將探頭橫切放置，其位置與脛骨股關(guān)節(jié)間隙和內(nèi)外髁之間是等距的。,確定一條到骨間膜的垂線(xiàn)以測(cè)量從骨間膜到筋膜室壁的距離，用于測(cè)量的位置在皮膚上作標(biāo)記，另一條腿

19、也在同一位置測(cè)量前筋膜室的對(duì)出現(xiàn)脛骨前外側(cè)疼痛的患者非常重要。而脛腓骨后面的疼痛，則表面和后面深部的筋膜室都要測(cè)量。,橫紋肌溶解癥,橫紋肌溶解的部位表現(xiàn)為肌肉深層的低或強(qiáng)回聲，可以見(jiàn)到多處肌肉彌漫性增大，藥物成癮者及癲癇癥患者的臀肌最易受累橫紋肌溶解的特點(diǎn)是多處損傷及位置深在。根據(jù)超聲特征可以區(qū)分橫紋肌溶解及離斷性損傷。但這些損害與膿腫很相似。當(dāng)診斷不清時(shí)進(jìn)行損害部位的穿刺將有指導(dǎo)意義。,肌肉邊緣的損害,肌肉腱膜撕裂

20、超聲顯示線(xiàn)性撕裂處充滿(mǎn)血液并沿腱膜延伸，肌肉--腱膜撕裂的特征是長(zhǎng)軸顯像時(shí)腱膜兩側(cè)的纖維脂肪墊的方位的改變。肌疝 與肌疝形成有關(guān)的筋膜缺陷是不常見(jiàn)的損害，但肌疝也可見(jiàn)于外傷和手術(shù)后。,肌疝常發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)并在休息后恢復(fù),檢查應(yīng)在劇烈運(yùn)動(dòng)引起疼痛之后立即進(jìn)行。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)筋膜的缺陷及肌疝的范圍肌疝的最常見(jiàn)部位是小腿的下1/3處。前側(cè)和外側(cè)筋膜室之間前面的肌間膜上，在這個(gè)部位，腓骨側(cè)一支表淺的神經(jīng)穿過(guò)小腿的筋膜。沿小的神

21、經(jīng)血管蒂形成的疝在肌疝中也很常見(jiàn)。,在急性期形成疝的肌肉由于纖維脂肪墊的聚集，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。但是，如果肌疝持續(xù)存在，那么由于受累肌肉水腫甚至壞疽，使它表現(xiàn)為低回聲。當(dāng)肌肉被修復(fù)組織代替后，損害將保持低回聲。如果我們懷疑有肌疝，那么就不應(yīng)該用探頭施加太大的壓力。,外脛夾,美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出此診斷僅限于肌腱的炎癥，不包括疲勞性骨折和缺血性疾病如室筋膜綜合征?；颊咛貏e表現(xiàn)出脛骨外側(cè)和沿脛骨下段后內(nèi)側(cè)緣的疼痛和敏感。疼痛的特征是鈍痛，繼

22、而變?yōu)閯⊥?，癥狀在有節(jié)奏的反復(fù)訓(xùn)練之后出現(xiàn)，臨床檢查發(fā)現(xiàn)踝部運(yùn)動(dòng)活躍處疼痛。超聲檢查發(fā)現(xiàn)脛骨中段外面筋膜增厚。增厚部位可以從肌肉的室筋膜到脛骨后內(nèi)側(cè)和外側(cè)緣的骨膜。骨膜的局限性增厚在這些部位也可經(jīng)見(jiàn)到。,Runner's Knee綜合征,是另外一種外傷性筋膜損害，也叫“Runner’Knee” 特點(diǎn)：膝部外側(cè)面疼痛，特別是股骨外側(cè)髁前方到外側(cè)副韌帶起始處。腳掌過(guò)度勞累和在硬地上跑步的人發(fā)生率增高，某些患者如髖外展膝內(nèi)翻

23、， 臨床上沒(méi)有膝關(guān)節(jié)紊亂的表現(xiàn)。形成髂脛束的筋膜，表現(xiàn)為鄰近脛骨外側(cè)髁的強(qiáng)回聲的薄區(qū)狀結(jié)構(gòu)，如果不是在訓(xùn)練引起疼痛后立即進(jìn)行檢查，超聲檢查常表現(xiàn)為正常，訓(xùn)練后筋膜腫脹，回聲減低，在某些病例，水腫特別明顯，表現(xiàn)為含液的囊性改變，沒(méi)有滑膜增厚性改變。,跖筋膜撕裂,長(zhǎng)跑者常有慢性足痛，足跟痛常由于跖筋膜炎所引起這種疾病的腫脹常發(fā)生于跖筋膜的起始處，腫脹最明顯處在跟骨結(jié)節(jié)處，因?yàn)檫@種疾病常為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，所以左右對(duì)比觀察無(wú)太大的意義。正常跖筋