肺動(dòng)脈高壓的藥物治療

1、肺動(dòng)脈高壓的藥物治療,前 言,PAH是心血管疾病中的癌癥　　 肺動(dòng)脈高壓分為原發(fā)性（或特發(fā)性）和繼發(fā)性兩類。原發(fā)是原因不明的肺動(dòng)脈高壓，屬少見致命性疾病。繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可發(fā)生于重癥慢性肺疾病、心瓣膜病冠心病先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、艾滋病等，除有肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。,前 言,PAH七成多患者是年輕人 平均發(fā)病年齡是36歲，75％患者集中于20～40歲年齡段，還有15％患者年齡在

2、20歲以下，幾歲的孩子也會(huì)發(fā)病。,前 言,PAH是一種極易被誤診的疾病,初診誤診率高達(dá)90％以上 肺動(dòng)脈高壓臨床少見，臨床癥狀缺乏特異性，如果接診醫(yī)師對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷程序不清楚，不熟悉肺動(dòng)脈高壓的分類，易誤診為一般心臟病或者哮喘。,前 言,PAH平均存活期是3～4年，能夠治療但目前尚無特效治愈方法 肺動(dòng)脈高壓患者75％病人死于診斷后的5年內(nèi)，癥狀出現(xiàn)后平均生存期為1.9年；有右心衰表

3、現(xiàn)者，平均生存時(shí)間小于1年。隨著治療手段的進(jìn)步，患者生存時(shí)間在逐年增加。及時(shí)早期診斷治療可使20％病人的病情穩(wěn)定，甚至痊愈。,肺動(dòng)脈高壓,PAH, pulmonary hypertensionWHO定義：是指靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞4kPa(30mmHg)。正常人休息時(shí)：18～25mmHg,肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn),有肺動(dòng)脈高壓家族史者， 先天性心臟病患者 ， 有結(jié)締組織疾病尤其是硬

4、皮病者——硬皮病患者每年應(yīng)主動(dòng)要求做超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈功能測(cè)試。PAH患者女性多于男性，比例為3:1左右。,肺動(dòng)脈高壓“高危人群”特點(diǎn),在服用減肥藥品（食欲抑制劑）人群中，發(fā)病率比普通人群要高25~50倍。艾滋病毒感染者，有肺栓塞或靜脈血栓栓塞癥病史的患者。有下肢靜脈曲張、長期臥床、活動(dòng)少的老年患者容易發(fā)生此病。,肺循環(huán),肺循環(huán)包括右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管及肺靜脈，其主要功能是進(jìn)行氣體交換。血流動(dòng)力學(xué)有以下四個(gè)特點(diǎn)： ①

5、壓力低 ②阻力小 ③流速快 ④容量大,肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)制,肺動(dòng)脈平均壓 ＝ 肺靜脈平均壓 ＋ 肺血管阻力×肺血流量肺靜脈高壓:毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓高阻力性肺動(dòng)脈高壓:肺周圍血管阻力增加高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓:肺血流量增加,肺動(dòng)脈高壓的基本病理改變,★ 肺血管收縮 ★ 肺血管構(gòu)形重建 ★

6、肺小血管內(nèi)微血栓形成 任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓只要有足夠的嚴(yán)重程度和時(shí)間，均可引起肺小動(dòng)脈和肌型小動(dòng)脈解剖和結(jié)構(gòu)上的變化管壁增厚及管腔狹窄，晚期局部萎縮及管腔擴(kuò)張。,肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病機(jī)理,1998年WHO關(guān)于脈高壓的分類,★ 肺動(dòng)脈高壓★ 肺靜脈高壓★ 與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥并發(fā)的肺高壓★ 慢性血栓形成或栓塞性疾病引起的肺動(dòng)脈高壓★ 直接影響肺血管疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓,2003年Venice肺動(dòng)脈高壓

7、分類,★ 散發(fā)的肺動(dòng)脈高壓（IPAH）★ 家族性的肺動(dòng)脈高壓（FPAH）★ 與以下情況有關(guān)： 結(jié)締組織疾病 先天性心臟病 HIV感染 藥物和毒物 其他 ★ 肺動(dòng)脈高壓合并顯著的靜脈和毛細(xì)血管異常 肺靜脈阻塞性疾病 肺毛細(xì)血管的多發(fā)性血管瘤★ 永久性的胎兒循環(huán),肺動(dòng)脈高壓的癥狀,★ 輕癥或早期患者可無任

8、何癥狀，心悸、氣促、 乏力、胸痛及暈厥在中晚期患者中常見，部分 重癥病例可有紫紺。 ★ 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮早期喀喇音和 收縮期噴射性雜音。 ★ 右心室肥大體征。 ★ 右心衰竭體征。如肝腫大、水腫等。,心導(dǎo)管檢查,幾乎每位懷疑肺動(dòng)脈高壓的患者，凡無禁忌癥都要進(jìn)行心導(dǎo)管檢查。 ★ 排除先天性心臟病 ★ 測(cè)量肺動(dòng)脈楔嵌壓（PCWP）或LVEP ★ 查明病情的嚴(yán)重性和預(yù)后 ★ 測(cè)定血管擴(kuò)張藥的療效，即

9、做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 目的在于明確患者能否使用簡單的擴(kuò)血管藥物如鈣通道阻滯劑。只有約10%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)血管擴(kuò)張反應(yīng)良好。,用藥前應(yīng)明確3個(gè)問題,★ 引起肺動(dòng)脈高壓的原發(fā)性疾病★ 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及心肺功能★ 肺循環(huán)對(duì)擴(kuò)血管藥物的反應(yīng)性 ——在進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的同時(shí)，可以為治療方案進(jìn)行評(píng)估，即做血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。,肺動(dòng)脈高壓的治療原則,4. 抗凝治療  5. 一氧化氮吸入  基因治療,病因治療

10、擴(kuò)血管治療長期氧療,1. 病因治療,除少數(shù)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓外絕大多數(shù)肺動(dòng)脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動(dòng)脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動(dòng)脈高壓是可逆的。在晚期原發(fā)病控制后肺動(dòng)脈高壓則相應(yīng)下降。,1. 病因治療,COPD應(yīng)積極控制感染，支氣管擴(kuò)張藥物，排痰引流改善通氣。肺血栓栓塞應(yīng)采用抗凝治療。肺結(jié)締組織病或膠原病采用皮質(zhì)激素治療。二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴(kuò)張術(shù)。間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉行缺損修補(bǔ)或?qū)Ч芙Y(jié)扎切斷縫合術(shù)積極糾正心力衰竭。,2

11、. 擴(kuò)血管治療,理想的肺血管擴(kuò)張藥應(yīng)是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2。 但目前的擴(kuò)血管藥物均對(duì)體循環(huán)有較強(qiáng)的作用。 如有應(yīng)用指征應(yīng)及早使用，當(dāng)發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞那時(shí)再用擴(kuò)血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力更易引起低血壓。,2. 擴(kuò)血管治療,在確定長期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥以前最好行心導(dǎo)管檢查觀察急性藥物試驗(yàn)的血流動(dòng)力學(xué)效果。如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動(dòng)脈壓降低或不變，體循

12、環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用，才可長期服用。用藥3～6個(gè)月后復(fù)查心導(dǎo)管或無創(chuàng)傷性檢查。,2. 擴(kuò)血管治療,血管擴(kuò)張藥對(duì)多數(shù)肺動(dòng)脈高壓的即時(shí)降壓有效。對(duì)于血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性或心功能三級(jí)以上者，可以使用內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素制劑、磷酸二脂酶抑制劑。這三種藥被美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)一致推薦為治療WHO心功能3級(jí)肺動(dòng)脈高壓患者的一線用藥。,2.1 直接擴(kuò)張肺血管平滑肌的藥物,肼屈嗪 (肼酞嗪)直接松弛小動(dòng)脈平滑肌而減低

13、外周阻力，降壓作用中等。反射性興奮交感神經(jīng)而使心排血量增加，從而減弱其降壓作用?？诜樟己门c注射效果幾乎相同，但生物利用率低， Tmax為1h ， t1/2約2~4h，但作用可長達(dá)12h，大部分在腸或肝被乙?；x。,,,2.1.1 肼屈嗪 (肼酞嗪),用法：開始10～25mg 3次/d，以后遞增至50mg，每6小時(shí)1次；肌內(nèi)注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復(fù)每天不超過200mg為宜。 適應(yīng)于中度高血壓，但是一般與利尿藥或受

14、體阻斷藥合用，增強(qiáng)療效同時(shí)減少不良反應(yīng)。靜注用于高血壓危象。,2.1.1 肼屈嗪 (肼酞嗪),優(yōu)點(diǎn)：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好。對(duì)心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全者用藥后射血分?jǐn)?shù)增加，二尖瓣反流減少，運(yùn)動(dòng)后引起增高的肺毛細(xì)血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動(dòng)、靜脈氧壓差減少，平均肺動(dòng)脈壓下降。,2.1.1 肼屈嗪 (肼酞嗪),不良反應(yīng)：與擴(kuò)血管作用有關(guān)，包括頭疼，惡心，心悸，眩暈，低血壓等。單用可以產(chǎn)生水鈉

15、潴留。免疫反應(yīng)引起，最常見是紅斑狼瘡綜合征，溶血性貧血及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。易產(chǎn)生耐藥。,2.1.2 硝普鈉,強(qiáng)效、短效、速效、低毒，使動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧，抑制血小板聚集。不能口服，必須連續(xù)靜脈滴注給藥。30s內(nèi)起效，2min達(dá)峰，停止滴定后3min內(nèi)作用即可消失。其代謝物旒氰酸鹽幾乎完全從尿排出，消除半衰期約3日。,2.1.2 硝普鈉,用法：為避免血壓過低應(yīng)從小劑量開始先以15 μg/min

16、靜脈滴注，無效時(shí)每5～10min增加1次，每次增加5～10 μg/min，一般劑量為25～250 μg/min，最高劑量300 μg/min。主要用于治療高血壓危象。也用于充血性心力衰竭和急性心肌梗死。還用于麻醉時(shí)控制性低血壓，以減少手術(shù)出血。,2.1.2 硝普鈉,不良反應(yīng)：主要與強(qiáng)烈血管擴(kuò)張和降壓有關(guān)，包括惡心、出汗、煩躁、嘔吐和頭疼，靜脈滴注停止則癥狀迅速消失。大劑量或連續(xù)使用，特別腎功不全時(shí)易中毒，出現(xiàn)疲勞、厭食、失定向力和

17、精神失常等，應(yīng)監(jiān)測(cè)旒氰酸鹽血藥濃度。肝、腎功能不全者禁用。,2.1.3 硝酸甘油,直接松弛血管平滑肌，目前認(rèn)為含硝基的血管擴(kuò)張劑都可產(chǎn)生NO。主要擴(kuò)張全身的小靜脈，對(duì)小動(dòng)脈有較小擴(kuò)張作用，使心肌耗氧量減少。改變心肌血液的分布——擴(kuò)張較大動(dòng)脈及缺血區(qū)的側(cè)支血管；明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀動(dòng)脈而對(duì)阻力血管作用較弱；抑制血小板聚集。,2.1.3 硝酸甘油,舌下給藥1～2min起效，3～10min達(dá)峰，迅速離開血液在各組織分解，

18、持續(xù)20～30min?？诜孜?，但肝臟首過消除明顯，生物利用度僅8%，不宜口服。 2％乳膏皮膚吸收，藥物緩慢釋放，在肝失活前達(dá)靶器官，30～60min起效，持續(xù)8～12h。靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min。,2.1.3 硝酸甘油,用法：舌下含化，0.3mg/次，根據(jù)病情也可靜脈滴注，明顯擴(kuò)張肺血管床， 對(duì)伴有冠心病或高血壓的肺動(dòng)脈高壓效果好。主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。也可用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療。,

19、2.1.3 硝酸甘油,不良反應(yīng)：常見頭疼，頭、面、頸皮膚發(fā)紅 ，直立性低血壓也很常見。劑量過大則心率加快、心肌耗氧增加，加劇心絞痛，可引起高鐵血紅蛋白癥。低血壓、青光眼禁用。連續(xù)使用易產(chǎn)生耐藥，并與其他硝基酯類產(chǎn)生交叉耐藥。,2.2 α受體阻滯藥,α1 、α2 受體阻斷藥 ① 短效α受體阻斷藥——競爭性 酚妥拉明、妥拉唑啉 ② 長效α受體阻斷藥——非競爭性 酚芐明α

20、1 受體阻斷藥 哌唑嗪,2.2.1 酚妥拉明,短效、非選擇性、α-受體阻滯劑拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴(kuò)張而降低周圍血管阻力；拮抗兒茶酚胺效應(yīng)，但對(duì)正常人或原發(fā)性高血壓患者的血壓影響甚少；能降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，左心室舒張末壓和肺動(dòng)脈壓下降，心搏出量增加。,2.2.1 酚妥拉明,肌注20 min達(dá)峰，持續(xù)30～45 min；靜注2 min達(dá)峰，持續(xù)15～30 min， t1

21、/2 約為19 min，13%以原形自尿排出。用于診斷嗜鉻細(xì)胞瘤及治療其所致的高血壓發(fā)作，包括手術(shù)切除時(shí)出現(xiàn)的高血壓；治療左心室衰竭；治療去甲腎上腺素靜脈給藥外溢，用于防止皮膚壞死。,2.2.1 酚妥拉明,不良反應(yīng)： 較常見的有直立性低血壓，心動(dòng)過速或心律失常，鼻塞、惡心、嘔吐等； 暈厥和乏力較少見； 突然胸痛（心肌梗死）、神志模糊、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、言語含糊等極少見。,2.2.2 妥拉唑林,與酚妥拉明相似但較弱，能使周

22、圍血管舒張而降壓但作用不穩(wěn)定。能興奮心肌及增加胃酸分泌。 視網(wǎng)膜色素變性、黃斑變性、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、視神經(jīng)萎縮、玻璃體混濁等，也用于慢性單純性青光眼早期診斷的激發(fā)試驗(yàn)。 不良反應(yīng)：潮紅、寒冷感、惡心、腹上區(qū)疼痛、 心動(dòng)過速、 直立性低血壓等。,2.2.3 酚芐明,長效、非選擇性的α1、α2阻斷劑。作用似酚妥拉明，但較持久，用藥1次可持續(xù)3～4日?？诜髷?shù)小時(shí)開始起作用，作用可持續(xù)3～4日， t1/2 約24小時(shí)。在肝內(nèi)代謝，

23、大部分于24小時(shí)內(nèi)從腎和膽汁排出。,2.2.3 酚芐明,可用于周圍血管疾病，也可用于休克及嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓?？勺钄唳潦荏w而抑制輸精管、精囊及射精管的蠕動(dòng)因而性交時(shí)間延長，可治療早泄?？蛇x擇性松弛前列腺組織及膀胱頸平滑肌而不影響膀胱逼尿肌的收縮，從而緩解梗阻，順暢排尿。用于前列腺增生患者可使其尿頻、尿急、排尿困難等癥狀改善，殘余尿量減少。,2.2.3 酚芐明,不良反應(yīng)：可有輕度的口干、鼻塞、頭暈、乏力、胃腸道刺激等癥狀，個(gè)別患

24、者有心悸、早搏。體位性低血壓。不宜與胍乙啶、擬交感胺類藥合用。,2.3 β受體興奮藥,常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林（叔丁喘寧）、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量支氣管解痙，擴(kuò)張血管作用較差故對(duì)于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動(dòng)脈高壓作用較好。,2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥,常用藥物如卡托普利(巰甲丙脯酸)、依那普利(苯丁酯脯酸)等。通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，

25、使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少周圍血管擴(kuò)張阻力。,2.5 鈣拮抗藥,常用藥物如硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等。能阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜的Ca2+通道而松弛血管平滑肌從而降低肺血管阻力及肺動(dòng)脈高壓。還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力改善通氣功能，故對(duì)缺氧性肺動(dòng)脈高壓效果更佳。,2.6 前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉,★ 藥理機(jī)制 血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物，能抑制血小板聚集，對(duì)

26、冠脈、全身血管和肺血管有強(qiáng)烈舒張作用。本品的抗凝作用是目前已發(fā)現(xiàn)的抗凝藥中藥效最強(qiáng)的，但價(jià)格亦非常昂貴。,2.6 前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉,★ 適應(yīng)癥 前列環(huán)素很早就用于肺動(dòng)脈高壓的治療。目前開發(fā)成功的新制劑—依前列醇，已成為治療肺動(dòng)脈高壓的“金方法”尤其適用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，效果顯著，對(duì)于其他原因引起者效果一般。,2.6 前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉,★ 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量有關(guān)。靜

27、滴時(shí)有面部潮紅、不可處理的腹瀉、下頜疼痛、血小板減少、系統(tǒng)性高血壓、頭痛、不安、焦慮、嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。,2.6 前列環(huán)素制劑-依前環(huán)素鈉,★ 注意事項(xiàng) 其t1/2極短，故須持續(xù)輸注才能維持藥效，必須中心導(dǎo)管給藥和留置導(dǎo)管。,2.7 內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦,★ 藥理機(jī)制 內(nèi)皮素受體阻斷劑高取代嘧啶衍生物或內(nèi)皮素-1受體 (ET-1) 的競爭性阻斷劑，與血管中的內(nèi)皮素受體A (ETA)

28、及腦、上皮和平滑肌細(xì)胞中的內(nèi)皮素受體B (ETB)結(jié)合。,2.7 內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦,ET-1是一種強(qiáng)效的內(nèi)源性血管收縮劑并有增生、致纖維化和致炎作用，在肺動(dòng)脈高血壓(PAH)患者的血漿和肺組織中濃度較高。ET-1在肺循環(huán)中的阻斷作用可使肺血管抗性降低以及減弱慢性高血壓對(duì)血管的重塑作用。,2.7 內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦,★ 適應(yīng)癥 休息或輕微運(yùn)動(dòng)時(shí)(功能狀態(tài)評(píng)分為Ⅲ或Ⅳ級(jí))出現(xiàn)呼吸困難癥狀的PAH患者，以及

29、改善運(yùn)動(dòng)耐力及相關(guān)癥狀。,2.7 內(nèi)皮素受體拮抗劑-波生坦,★ 不良反應(yīng) 主要為肝損害和致畸作用，?？梢鹋c劑量有關(guān)的血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高，并可引起血紅蛋白顯著減少。發(fā)生率高于3％的不良反應(yīng)有頭痛、潮紅、肝功能異常、腿部水腫和貧血。,2.8 磷酸二脂酶抑制劑-米力農(nóng),★ 藥理機(jī)制 兼有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用 正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（C

30、AMP）濃度增高、胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加。,2.8 磷酸二脂酶抑制劑-米力農(nóng),與腎上腺素受體或心肌細(xì)胞Na+、K+ －ATP酶無關(guān)。對(duì)伴有傳導(dǎo)阻滯的患者較安全。血管擴(kuò)張作用可能是直接作用于小動(dòng)脈或所致，從而降低心臟前、后負(fù)荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率無明顯影響。,3. 長期氧療,長期氧療即每天供氧＞15h連續(xù)數(shù)月或數(shù)年可用鼻塞法或氣管內(nèi)供氧法。氧療可糾正低氧血癥。隨著PaO2

31、上升，由缺氧引起的肺動(dòng)脈痙攣緩解肺動(dòng)脈壓下降，肺血流量增加低氧糾正對(duì)支氣管也有舒張作用，可改善通氣。,3. 長期氧療,氧是能選擇性擴(kuò)張肺動(dòng)脈的“藥物”，可用于任何原因引起的肺動(dòng)脈高壓，特別是缺氧性肺動(dòng)脈高壓。 但少數(shù)患者可以產(chǎn)生不良反應(yīng)，特別是長時(shí)間高濃度吸氧。COPD是缺氧性肺動(dòng)脈高壓的主要原因，對(duì)慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者，主張長期吸氧。,4. 抗凝治療,肺栓塞所致肺動(dòng)脈高壓抗凝治療是關(guān)鍵正確及時(shí)使用抗凝治療可逆轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓并能

32、防止肺栓塞復(fù)發(fā)。原發(fā)性及先天心臟?。毙园l(fā)作）所致肺動(dòng)脈高壓，抗凝治療也有一定療效。常用的藥物有尿激酶、鏈激酶和組織型纖維蛋白溶酶原激發(fā)劑。,5. 一氧化氮吸入,NO即內(nèi)皮性舒張因子endothelium-derived relaxing factor EDRF主要產(chǎn)生于血管內(nèi)皮細(xì)胞，具有極強(qiáng)的親脂性，易通過細(xì)胞膜當(dāng)進(jìn)入平滑肌細(xì)胞膜后激活鳥苷酸活化酶使cGMP升高，從而肺血管擴(kuò)張肺動(dòng)脈壓下降。,5. 一氧化氮吸入,當(dāng)急性或慢

33、性缺氧使血管內(nèi)皮損傷，NO產(chǎn)生減少，引起肺動(dòng)脈壓升高。NO半衰期短(2～4s)易被血紅蛋白滅活故吸入NO后只擴(kuò)張肺血管而對(duì)體循環(huán)無影響。吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴(kuò)張從而也糾正V/Q比值提高氧合能力。作用快，吸入1min即起效。,5. 一氧化氮吸入,濃度過高會(huì)引起肺損傷，吸入濃度以5～80 mg/L (5～80 ppm)為宜。NO與O2結(jié)合會(huì)形成有毒的NO2 ，應(yīng)用中盡力使NO管插入氣管末端減少與O2接觸的時(shí)間同時(shí)降低吸氧濃度

34、長期療效及耐藥性、安全性有待于進(jìn)一步研究。,6. 基因治療,基因轉(zhuǎn)移技術(shù)、反義技術(shù)是治療肺動(dòng)脈高壓的新方法導(dǎo)入反義內(nèi)皮素或血管緊張素基因，抑制內(nèi)皮素、血管緊張素的過量表達(dá)來抑制血管收縮反應(yīng)。如闡明各種生長因子作用在基因水平上的調(diào)控有望控制疾病發(fā)展。,小結(jié),★ 去除病因和誘因  如：慢性肺疾病性肺動(dòng)脈高壓——應(yīng)戒煙，預(yù)防感冒，及時(shí)有效地治療呼吸道感染，應(yīng)用藥物和物理治療等。 肺靜脈性肺動(dòng)脈高壓——

35、宜用強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥及二尖瓣手術(shù)等治療。,小結(jié),栓塞性肺動(dòng)脈高壓——重視下肢靜脈病的防治，術(shù)后早期下床并積極治療心肺疾病。 ★ 肺動(dòng)脈高壓的患者通常應(yīng)口服抗凝劑?！?對(duì)于有體液儲(chǔ)留和低氧血癥的患者則要分別應(yīng)用利尿劑和輔助供氧治療。,小結(jié),★ 急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性（急性肺血管擴(kuò)張劑作用后，平均肺動(dòng)脈壓下降幅度≥10mmHg，且平均肺動(dòng)脈壓≤40mmHg而心輸出量增加或不變）——給予高劑量的鈣通道阻滯劑。,小結(jié),★ 急性血管