血栓及出血、止血檢驗(yàn)

1、血栓、凝血與止血檢驗(yàn),,止血分為兩期：一期止血：是指由血管壁和血小板參與 的止血。二期止血：是指由凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng) 參與的止血。,第一節(jié)、血管壁及其檢驗(yàn)一、血管壁的基本結(jié)構(gòu) 血管壁結(jié)構(gòu)缺陷、損傷 出血、血栓形成小A、小V、毛細(xì)血管、微循環(huán)血管，參與止血,,內(nèi)膜層,中膜層,

2、外膜層,,,,（一）、內(nèi)膜層： 由內(nèi)皮細(xì)胞組成，覆蓋在整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)血管腔表面，面積總和達(dá)數(shù)千平方米。內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)：扁平、棱形或多角形，長(zhǎng) 25-50um,寬10-15 um。,內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)含有許多典型的細(xì)胞器,,內(nèi)皮細(xì)胞特有的細(xì)胞器 ----棒管小體： 長(zhǎng)1~4 um，直徑0.1 um。1964年由Weibel 和 Palad

3、e首次發(fā)現(xiàn)， 故又稱W-P小體。80年代以后發(fā)現(xiàn)，W-P小體是血漿VWF和t-PA產(chǎn)生和儲(chǔ)存場(chǎng)所，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)血漿中VWF和t-PA 。,,VWF主要生理功能： 促進(jìn)血小板在內(nèi)皮下的粘附。 （架橋作用） 保護(hù)血漿第VIII因子的活性。（與VIII因子形成復(fù)合物） 促進(jìn)第VIII因子的合成和分泌。 （穩(wěn)定VIII因子mRN

4、A）,內(nèi)皮細(xì)胞還可合成：纖維連接蛋白(Fn)：促進(jìn)細(xì)胞粘附 與生產(chǎn)。層素(In):是一個(gè)重要的內(nèi)皮下基質(zhì) 粘附蛋白。凝血酶敏感蛋白(TSP)纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM),（二）、中膜層：基底膜----膠原蛋白，支撐內(nèi)皮細(xì)胞、誘導(dǎo)血 小板粘附。微纖維、膠原--

5、--促使血小板粘附、聚集， 啟動(dòng)凝血過(guò)程。平滑肌、彈力纖維----參與血管的舒縮。 此外內(nèi)皮細(xì)胞和中膜層還含豐富的 TF，前列環(huán)素合成酶、ADP酶。3、外膜層： 結(jié)締組織構(gòu)成，是血管壁與組織之間的分界層。,二、血管壁的止血作用 血管的舒縮受神經(jīng)和體液調(diào)控（一）．血管舒縮反應(yīng)增強(qiáng)1.

6、神經(jīng)調(diào)控 血管壁中的平滑肌受神經(jīng)支配 神經(jīng)張力 ----血管收縮 神經(jīng)張力 ----血管擴(kuò)張,,,2.體液調(diào)控（1） 內(nèi)皮素和血管緊張素 ----血管收縮 內(nèi)皮素是一個(gè)迄今發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)， 其效應(yīng)至少是

7、血管緊張素II的10倍， 另外作用時(shí)間長(zhǎng)，可持續(xù)一個(gè)多小時(shí)。其有3種亞型即 ET-1、ET-2、ET-3， 生物學(xué)活性相似。,,,（2） 前列環(huán)素（PGI2）和 NO 內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（EDRF）

8、----血管擴(kuò)張 PGI2：為前列腺素代謝產(chǎn)物， 是最強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑。 主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，在體內(nèi)不穩(wěn)定， 半衰期2~3分鐘， 很快

9、 沒(méi)有活性的6-酮-PGF1α。,,EDRF：由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放， 能使血管平滑肌松弛、血管管徑增大， 從而調(diào)節(jié)血流和血壓的生理平衡。另外，還能抑制血小板的聚集和粘附。（3）其他調(diào)控血管舒縮反應(yīng)的物質(zhì)見(jiàn) 表13-2,（二）．血管壁的抗栓

10、特性減弱,血管壁受損 局部抗血栓形成優(yōu)勢(shì)減弱NC PGI2、AT、TFPI 有利于血栓形成和止血,,,,,,（三）.血管壁的促栓作用增強(qiáng),1.激活血小板： 血管受損→內(nèi)皮下組分暴露→血小板粘附、聚集、釋放→血小板血栓。2.激活凝血系統(tǒng)： 血管受損→內(nèi)皮下組分暴露→激活內(nèi)源（TF→激活外源）→FIB凝血塊。3.內(nèi)皮細(xì)胞的抗纖溶作用 合成和分泌：PAI

11、 抑制 PA4.局部血粘度增高,血管壁的止血作用示意圖,血管壁損傷神經(jīng)軸突 體液因素 膠原暴露 組織因子 反 射 作 用 釋 放 血管收縮 血小板粘附、 內(nèi)源

12、性 外源性 聚集、釋放 凝血途經(jīng) 凝血途經(jīng) 血流減慢 血小板血栓 凝血酶 初期止血血栓

13、 纖維蛋白沉積 （白色） 二期止血血栓（紅色）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、血管壁的檢驗(yàn)（一）、出血時(shí)間測(cè)定 （出血時(shí)間測(cè)定器法） （bleeding time ,BT）,1.原理:在一定條件下,人為刺破皮膚毛細(xì)血管后,從血液自然流出到

14、自然停止所需的時(shí)間。受血小板量和質(zhì)、血管壁通透性和脆性及它們之間相互作用的影響。2.方法：（1）Duke法:操作簡(jiǎn)便、難以標(biāo)準(zhǔn)化、很不 敏感，已被淘汰。（2）IVY法：敏感性較Duke法好，但仍未能 標(biāo)準(zhǔn)化。（3）出血時(shí)間測(cè)定器法（TBT）法：標(biāo)準(zhǔn)化、 推薦方法

15、。,3. 參考值： Duke法：1-3 min（不超過(guò)4 min） IVY法：2-7 min TBT法：2.3-9.5 min,4．臨床意義：藥物治療引起B(yǎng)T延長(zhǎng)較常見(jiàn)。延長(zhǎng)：(1).血小板數(shù)量異常。 (2).血小板功能缺陷。 (3).血管性血友?。╒WD）。 (4).血管壁及結(jié)構(gòu)異常。 (5).偶見(jiàn)于嚴(yán)重的凝血因子缺乏?？s短：血栓前狀態(tài)、

16、血栓形成。,（二）、束臂試驗(yàn)（capillary fragility test ,CFT）1.原理：手臂局部加壓，使靜脈血流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁的完整性及脆性。2.方法：血壓計(jì)給手臂加壓五分鐘，看出血點(diǎn)。3.參考值：5cm直徑出血點(diǎn)，男<5個(gè), 女、兒童<10個(gè)。4.臨床意義： (1).血管壁結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷。

17、 (2).血小板量和（或）質(zhì)異常。 (3).VWD。,(三)、血漿血管性血友病因子抗原檢測(cè) （VWF：Ag）1．原理：在含VWF抗體的瓊脂凝膠板中加入一定量受檢血漿，在電場(chǎng)作用下，血漿中的VWF（抗原）在含抗體的瓊脂上泳動(dòng)一定時(shí)間，出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀線，其高度與受檢血漿中VWF的濃度成正相關(guān)。2．方法：免疫火箭電泳法3．參考值：94.1%±32.2%4．臨床意義 (1).減低:VWD.

18、 (2).增高:血栓性疾病、腎病、肝病。 檢測(cè)的方法：還有 ELISA法、免疫比濁法,（高檔自動(dòng)血凝儀）,(四)、血漿6-酮-前列腺素F1α檢測(cè) （6-keto-PGF1α）(五）、血栓調(diào)節(jié)蛋白檢測(cè)（TM）(六）、內(nèi)皮素檢測(cè)（ET）方法：酶聯(lián)法、放免法。臨床意義:見(jiàn)書(shū) P-261,第二節(jié)、血小板及其檢驗(yàn)一、血小板的超微結(jié)構(gòu) 血小板是在19世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的,到

19、1881年首次報(bào)道血小板參與血栓形成和止血過(guò)程。 電鏡下血小板分為表面結(jié)構(gòu)、骨架、細(xì)胞器和特殊膜系統(tǒng)等四部分。,（一）、表面結(jié)構(gòu)和生化組成 細(xì)胞外衣（糖萼）覆蓋外表， 由糖蛋白的糖鏈部表面結(jié)構(gòu)： 分組成，是許多血小 板膜受體所在部位。 細(xì)胞膜：由蛋白質(zhì)和脂質(zhì)組成。,,膜蛋白,膜脂質(zhì),

20、1．膜蛋白：主要是糖蛋白(表13-3）（1）GPIb-IX復(fù)合物：最主要的糖蛋白之一。 GPIbα：是血小板膜上含糖量 GPIb： 最多的GP，超過(guò)60%。結(jié)構(gòu)： GPIbβ GPIX功能： A. VWF受體功能，VWF結(jié)合于GPbα氨基末端， 缺乏VWF不能與血小板結(jié)合，粘附功能障礙。 （巨大血小板綜合癥） B．凝血酶受體功

21、能，同上。 C．維持血小板膜結(jié)構(gòu)完整性的功能。,,,（2）GPIIb-IIIa復(fù)合物: 是血小板上含量最多的膜糖蛋白。 GPIIb結(jié)構(gòu)： GPIIIa 復(fù)合物是一個(gè)完整的功能單位，解 離導(dǎo)致此受體功能的完全喪失。 功能： 與GPIb-IX相似，F(xiàn)g的受體，缺乏引起 血小板無(wú)力癥，聚集功能障礙。,,(3)、血小

22、板α顆粒膜糖蛋白-140 （GMP-140，P選擇素） 在靜態(tài)血小板中僅分布于α顆粒膜上，血小板活化時(shí)迅速分泌至細(xì)胞膜表面和血漿中，是鑒別血小板是否已活化 的分子標(biāo)志物。 功能： GMP-140 活化的血小板 N、M 粘附使白細(xì) 胞停留在血管破損或血栓形成處，參與 此處的炎癥反應(yīng)或修復(fù)過(guò)程。 參與血小板之間的相互

23、作用（聚集）。,,,,(4)、其他GP：GPIa-IIa復(fù)合物----膠原的受體。GPIc-IIa復(fù)合物----Fn的受體。GPIV是單一肽鏈----TSP的受體 （凝血酶敏感蛋白）。 GPV與GPIb-IX相似。 此外還有：鈉泵、鈣泵、陰離子泵。,2．膜脂質(zhì)： 鞘磷脂 磷脂酰膽堿磷脂： 磷脂酰乙醇胺75%-80% 甘油磷脂

24、磷脂酰絲氨酸（PF3） 磷脂酰肌醇 溶血卵磷脂（少量）膽固醇：20%-25% 糖脂：2%-5%,,,（二）．骨架系統(tǒng)和收縮蛋白1．微管：是骨架主要組成部分， 由許多微絲圍成，維持血小板的形態(tài)。2．微絲：靜態(tài)血小板看不到，當(dāng)血小板被激活 時(shí)出現(xiàn)在基質(zhì)中。 作用：參與血小板收縮活

25、動(dòng)、偽足形成和釋放反應(yīng)。3．膜下細(xì)絲：結(jié)構(gòu)和作用與微絲相似。,,1. 微 管 Microtubule2. 微 絲 Microfilaments 3. 膜下細(xì)絲 Submembrane filaments,（三）、細(xì)胞器和內(nèi)溶物1．α顆粒：100個(gè)含有：(1).β-TG：抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PGI2， 間接促進(jìn)血小板聚集和血栓形成。 血小板被激活，血

26、漿中 。(2).PF4：中和肝素的抗凝活性，抑制膠原酶。(3).TSP：促進(jìn)血小板聚集。(4). Fn：起膠原受體作用，介導(dǎo)血小板粘附。(5). PDGF：刺激DNA合成和細(xì)胞增殖。,,2．致密顆粒（δ顆粒）： 約10個(gè)，含有：(1).ATP和ADP：血小板被激活時(shí)， ADP 血漿，促進(jìn)血小板聚集。 ATP提供能量。 (2).5-羥色胺（5-HT

27、）： 凝血酶 血小板 血漿， 5-HT 促進(jìn)血小板聚集，血管收縮。 3.溶酶體顆粒（λ顆粒）： 是血小板的消化結(jié)構(gòu)。,,,,,（四）．特殊膜系統(tǒng)1．開(kāi)放管道系統(tǒng)： 是物質(zhì)交換的通道

28、。2．致密管道系統(tǒng)： 參與花生四烯酸代謝和前列腺素合成，調(diào)控血小板收縮蛋白活動(dòng)和血小板釋放反應(yīng)。,二、血小板的活化 是指血小板激活后表現(xiàn)出形態(tài)、粘附、聚集、釋放等多種生理活性改變的過(guò)程。 是血小板的止血作用和多種生理功能的基礎(chǔ)。 正常90%為靜態(tài)，活化釋放大量?jī)?nèi)容物。,,活化后,1．花生四烯酸代謝 作用：生成TXA2，極不穩(wěn)定，半衰

29、期30秒， TXB2 TXA2為最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)與最強(qiáng)的血小板聚集劑之一，和PGI2在血小板和血管的相互作用中形成一對(duì)生理作用完全相反的調(diào)控系統(tǒng)。,,,,,2．血小板活化因子（PAF）： 是血小板膜磷脂代謝產(chǎn)物。 作用：是促進(jìn)血小板聚集和參與炎癥、 過(guò)敏反應(yīng)。 3、血小板第3因子（PF3）：

30、 為凝血因子的活化提供磷脂催化表面。,三、血小板止血作用 主要： 粘附、聚集、釋放， 其次： 促凝、血塊收縮、 維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性。,（一）、粘附功能：血小板粘附（platelet adhension） 是指血小板粘附于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面的功能。1．粘附因素：

31、(1).血管內(nèi)皮下成分：膠原、基底膜、微纖維。 或異物表面：玻璃、白陶土。 (2).GPIb-IX復(fù)合物：是VWF的受體，VWF起橋聯(lián)作 用（VWF至關(guān)重要）。 (3).其他血小板膜成分：GPIIb-IIIa , GPIa-IIa GPIc-IIa .2．粘附機(jī)制 血管受損→內(nèi)皮下成分暴露 + VW

32、F + GPIb-IX 粘附反應(yīng),,（二）．聚集功能：血小板聚集（platelet aggregation） 是指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團(tuán)的功能。1．聚集因素：(1).GPIIb-IIIa復(fù)合物：是FIB受體，當(dāng)血小 板被活化時(shí)血漿中的纖維蛋白原才能 與血小板結(jié)合，介導(dǎo)血小板聚集。 這一狀態(tài)由

33、GPIIb-IIIa的功能得以控制。(2).血小板被激活：誘導(dǎo)劑見(jiàn)表（13-4）。(3).纖維蛋白原（FIB）：連接(4).鈣離子：需鈣離子參與。,2．血小板聚集機(jī)制： 血小板激活→GPIIb+IIIa+FIB+鈣離子參與→血小板聚集。兩相： (1).第一相聚集： 指由外源性致聚劑誘導(dǎo)的反應(yīng)。 與GPIIb、IIIa、FIB有關(guān)，

34、 如：缺陷聚集減低。 (2).第二相聚集： 指由血小板釋出的內(nèi)源性致聚劑 誘導(dǎo)的反應(yīng)，與釋放功能有關(guān)。,(三).釋放反應(yīng)（platelet release reaction） 在誘導(dǎo)劑作用下，血小板儲(chǔ)存顆粒中的內(nèi)容物通過(guò)OCS釋放到血小板外的過(guò)程。1．釋放因素：(1).誘導(dǎo)劑：強(qiáng)度：弱、中、強(qiáng)。(2).完整的骨架系統(tǒng)：為基本條件。

35、(3).鈣離子：需鈣離子參與。2．釋放機(jī)制： 誘導(dǎo)劑血小板 Ca++，胞質(zhì)內(nèi)Ca++↑→肌動(dòng)蛋白 微絲 肌動(dòng)、肌球微絲（相互作用）儲(chǔ)存顆粒膜（融合）OCS→內(nèi)容物釋放,,,,,(四)、促凝功能：1．PF3的促凝活性： 參與IXa-VIIIa-Ca++ Xa-Va-Ca++復(fù)合物的形成。2．接觸產(chǎn)物生成活性： 促進(jìn)XII的活化。3

36、．膠原誘導(dǎo)的凝血活性： 激活因子X(jué)I。4．α顆粒中凝血因子的釋放： FV、FIB、FXI。,(五)．血塊收縮功能： 機(jī)制： 血小板激活→伸出偽足→向心性收縮→血凝塊縮小。(六)．維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性 充填受損血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落所造成的空隙，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的再生和修復(fù)過(guò)程。 血小板止血功能示意圖見(jiàn)--圖13-

37、3,四、血小板的檢驗(yàn)（一）、血小板相關(guān)抗體檢測(cè)包括：PAIgG 、 PAIgM 、 PAIgA方法：ELISA法臨床意義： 增高：主要見(jiàn)于ITP。,(二).血小板粘附試驗(yàn)（PAdT）玻珠柱法1．原理： 受檢血液以一定速度通過(guò)一定量玻璃珠的塑料管，測(cè)定通過(guò)玻璃珠柱前后血液中血小板數(shù)，求出粘附率。2．參考值： 62.5±8.6%3．臨床意義:增高:血栓前狀

38、態(tài)、血栓性疾病。減低：VWD、血小板功能異常性疾病。,(三).血小板聚集試驗(yàn)（PAgT）,在富血小板血漿（PRP）中加入 致聚劑，血小板發(fā)生聚集，血漿 濁度減低，透光度增加。將此光 濁度變化記錄于圖紙上，形成血 小板聚集曲線。,PRP為加誘導(dǎo)劑之前,PRP為加誘導(dǎo)劑之后,1、光學(xué)法檢測(cè)原理,血小板聚集圖,第一相,,第二相,,2、電阻法檢測(cè)原理,鉑金絲,,血小板粘附產(chǎn)生電阻,,利用血

39、小板粘附產(chǎn)生電阻的變化來(lái)測(cè)得聚集率,光學(xué)法與電阻法的比較,3、聚集功能的臨床意義,1）血小板聚集率減低：見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、巨血小板綜合癥、低（無(wú)）蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、血小板抑制藥2）血小板聚集率增高：見(jiàn)于高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病、深部靜脈血栓形成、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工瓣膜、高脂肪飲食、吸煙等3）抗血小板藥物的監(jiān)測(cè),4.血小板聚集試驗(yàn)的影響因素：1、誘導(dǎo)劑：常用ADP，不同類型或濃度不同

40、 —結(jié)果不同2、PRP中的血小板數(shù)：最適200-500X109/L3、放置時(shí)間、溫度：2小時(shí)內(nèi)測(cè)定、室溫即可4、抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉5、PH值：偏酸 ；偏堿6、白細(xì)胞：能迅速滅活A(yù)DP，使結(jié)果,,,,(四).血塊收縮試驗(yàn)： 主要反應(yīng)血小板功能(五)．血漿血栓烷B2檢

41、測(cè)： ELISA、放免法 血小板花生四烯酸代謝產(chǎn)物， 反映血小板釋放功能。 增高：見(jiàn)于血栓前狀態(tài)。,(六)、血小板活化分子標(biāo)志物 β-TG 、 PF4 、 P-選擇素檢測(cè)方法：ELISA法增高：表示血小板已被活化， 見(jiàn)于血栓前狀態(tài) 或血栓形成性疾病。,第三節(jié)

42、、凝血因子及其檢驗(yàn) 血液凝固：血液由流動(dòng)的液體狀態(tài) (coagulation) 轉(zhuǎn)變成不流動(dòng)的凝膠狀態(tài)。,凝血理論 瀑布學(xué)說(shuō) 內(nèi)外凝血途徑的互相影響 復(fù)雜凝血過(guò)程,,,是生理性止血功能的重要組成部分，其中有許多凝血因子參與,一、凝血因子特性 或稱凝血蛋白(coagulable protein) 共14個(gè)，12個(gè)

43、已編號(hào)（I-XIII） 2個(gè)未編號(hào)（PK、HMWK） 除FIV為Ca++外，其余均為蛋白質(zhì) 除FIII外, 其余均存在于血漿中 除FIV、III外，大部分在肝臟合成,FVIII合成部位尚未明了,(一)、依賴維生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的 γ-羧基谷氨酸 在肝合成必須依賴

44、VK，否則無(wú)凝血活性 VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++ 與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。,,γ-羧基谷氨酸,,Ca++,,磷脂膜,,II、VIIIX、X,VK,,1．因子II---凝血酶原2. 因子VII--穩(wěn)定因子3．因子IX--血漿凝血活酶成分 FIX缺乏為血友病 B4. 因子X(jué)--stuart-prower因子,[

45、IXa-VIIIa-Ca2+-PF3][TF-FVIIa-Ca2+],,X,,Xa,,FX酶,(二)、接觸系統(tǒng)因子 包括FXII、XI、PK、HMWK。共同特點(diǎn)： 通過(guò)接觸反應(yīng)啟動(dòng)內(nèi)源凝血途經(jīng)，并與激肽、纖溶和補(bǔ)體等系統(tǒng)相聯(lián)系。過(guò)程： 當(dāng)血漿暴露在各種帶陰性電荷物質(zhì)表面時(shí)，四個(gè)凝血因子在其表面發(fā)生一系列復(fù)雜反應(yīng)。,1．因子X(jué)II---接觸因子， FXII缺陷與其他凝血因子不同，病人無(wú)任何出血癥狀，相反，

46、卻常合并血栓性疾病。 （與纖溶內(nèi)源激活途徑有關(guān)）2．因子X(jué)I--血漿凝血活酶前質(zhì) FXI缺陷---血友病C， 出血癥狀不明顯。3. PK--激肽釋放酶原4. HMWK--高分子量激肽原 輔因子,(三)、凝血酶敏感因子 包括FI、V、VIII、XIII， 它們的共同特點(diǎn)是對(duì)凝血酶甚為敏感。 1．因子I-

47、-纖維蛋白原， 2．因子V--易變因子（最不穩(wěn)定） 副血友病 輔因子 3．因子VIII復(fù)合物--抗血友病球蛋白 血友病A 輔因子 4．因子X(jué)III---纖維蛋白穩(wěn)定因子,（四）、其他凝血因子 1．因子III---組織因子，組織凝血活酶 tissue factor ,TF, 廣泛存在于各組織細(xì)胞中，特別在腦、胎

48、盤(pán)、肺中含量豐富，正常血中不含TF。內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、單核細(xì)胞(含低TF活性) IL-1、TNF等 刺激下 可以合成和表現(xiàn)TF。 FIII(輔因子)與FVII或FVIIa形成復(fù)合物。,,,,2．因子IV--鈣離子， calcium , Ca++Ca++參與：FXI和XIII的活化。 FIXa與

49、FVIIIa(內(nèi)源) FVIIa與 FIII(外源) FXa與FVa(共同) 等復(fù)合物的活化。 在凝血反應(yīng)中，Ca++主要促使活化的凝血因子與磷脂表面形成復(fù)合物。 Ca++ 對(duì)血液凝固起關(guān)鍵作用，無(wú)Ca++ 血液不能凝固。,,Ca++,,磷脂膜,,,,,凝血因子特性（常用） 絲氨酸蛋白酶：II、VII、IX、X、酶活性

50、 XI、XII、PK 輔因子 ：III、V、VIII、HMWK 依 賴 VK ：II、VII、IX、X,,在BaSO4吸附血漿中有：I、V、VIII、XI、 XII、XIII、PK、HMWK 在 血 清 中 有 ：II（少量）、VII、IX、 X、XI、XII、PK、HMWK,穩(wěn) 定 ：I、II、VII

51、、X、XI、 XII、XIII、PK、 HMWK儲(chǔ)存穩(wěn)定性 較穩(wěn)定 ：IX 不穩(wěn)定 ：V、VIII 內(nèi)源 ：VIII、IX、XI、XII、 PK、HMWK參與凝血途徑 外源 ：III、VII

52、 共同 ：I、II、V、X、XIII IV 3個(gè)途徑都有參與,,,二、凝血過(guò)程瀑布學(xué)說(shuō)：認(rèn)為血液凝固是一系列凝血因子酶促反應(yīng)過(guò)程，每個(gè)凝血因子都被其前因子所激活，最后生成纖維蛋白。 凝血 Fg Fb 機(jī)體一旦出血 迅速止血 及時(shí)加以限制凝血因子平時(shí)沒(méi)有活性 酶原形式

53、存在要求有多個(gè)酶原及輔因子，以便逐級(jí)放大。 促進(jìn)大量IIa的形成。據(jù)推算：1分子FXIa 19分子FIX 870分子FX 生成12萬(wàn)分子IIa,,,,,IIa,,,,,內(nèi)外凝血途徑的主要區(qū)別： 在于啟動(dòng)方式及參加的凝血因子不同，結(jié)果形成兩條不同的因子X(jué)激活通路。凝血新模式：,凝血過(guò)程,內(nèi)源凝血系統(tǒng),外源凝血系統(tǒng),內(nèi)源凝血途徑,共

54、同凝血途徑,外源凝血途徑,,,,認(rèn)為內(nèi)外凝血途徑并不是各自完全獨(dú)立，而是相互密切聯(lián)系，在機(jī)體的整個(gè)凝血過(guò)程中可能發(fā)揮不同的作用。,(一)、纖維蛋白的形成： Fg分子的三維空間由6條肽鏈形成3個(gè)球狀區(qū)域，中央?yún)^(qū)稱為E區(qū)，兩側(cè)的外周區(qū)稱為D區(qū)。 纖維蛋白的形成分三個(gè)步驟： (1)、分解（FM的形成） (2)、聚合（FM的聚合） (3)、凝固（交聯(lián)纖維蛋白形成）,D E D,IIa FPA D-E

55、-D D – E - D Fg FPB FM 端對(duì)端結(jié)合 邊對(duì)邊結(jié)合及鏈增長(zhǎng)纖維蛋白寡聚體（很不穩(wěn)定，或稱可溶性FM） 在 Ca++與FXIIIa參與下，側(cè)向結(jié)合 纖維蛋白多聚體,,,,,,,,,

56、,,,,D-dimer,,D-dimer,,,,,,,Plasmin,,纖維蛋白形成機(jī)制圖,,,,,,,,分解,聚合,凝固,（二）凝血酶的形成II+凝血酶原酶→IIa + 片段1（F1）+片段2（F2） 凝血酶原 Fxa IIa 前凝血酶2 F（1,2） 前凝血酶1 F1Fxa IIa

57、 FXa 凝血酶 F2 F1 前凝血酶2 F2 Fxa

58、 凝血酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）、 凝血的啟動(dòng) 1、外源性凝血途徑 --extrinsic pathway包括從TF與FVII結(jié)合直至FXa形成的過(guò)程。,,,,血管損傷,,細(xì)胞表達(dá),,TF,VIIa,,TF-VIIa-Ca++,,,,FXa,,,FIIa,,Fb,,,,,,外源凝血途徑,是體內(nèi)凝血的主要途徑，也是發(fā)生止血血栓病理改變的主要部分。,是指參與凝血的因子

59、不完全來(lái)自正常血液中，部分由組織中進(jìn)入血液。,2、內(nèi)源凝血途經(jīng) --intrinsic pathway 是指參與凝血的因子全部來(lái)自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca++ ， 包括從FXII被激活至FXa形成的過(guò)程。 （不是體內(nèi)主要的）,只是對(duì)體內(nèi)因血管內(nèi)皮損傷引起的

60、 凝血病理生理反應(yīng)的一個(gè)補(bǔ)充。,體外或?qū)嶒?yàn)室所作的凝血試驗(yàn)，采用固相激活劑去活化FXII，是傳統(tǒng)的凝血過(guò)程。,(1)．因子X(jué)II的激活 a 、固相激活： FXII+帶負(fù)電荷物質(zhì)（體內(nèi)：膠原、微纖維、基底膜等 體外：玻璃、白陶土、硅藻土等） 分子構(gòu)型改變，活性部位暴露 FXIIa。 b 、液相(酶類)激活： K、PL

61、 K FXII α-FXIIa β-FXIIa FXIIa作用：激活FXI和FVII，及PK和PLG,,,,(2)．因子X(jué)I的激活 FXIIa FXI FXIa FXIa作用：激活FIX(3)．PK的激活 FXIIa

62、 PK K K 的作用：激活FXII、XI和FVII， 使HMWK→激肽；PLG→PL。(4)．HMWK的作用：輔因子， 參與FXII、XI的激活 生成的激肽：擴(kuò)張血管、增加血管通透性、 降低血壓。,,,（5）．因子IX的激活 FXIa FXIa FIX α

63、-FIXa β-FIXa（即FIXa）此外， FIX FIXa（6）．因子VIII：C的作用 IIa FVIII：C FVIIIa [FIXa-VIIIa-Ca++-PF3]復(fù)合物 (FX酶)能激活FX,,,,,[FIII-

64、VIIa- Ca++],Ca+++PF3,,,,血漿凝血活酶,3、共同凝血途徑 --common pathway 是指從FX的激活到 纖維蛋白形成的過(guò)程。 它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的 共同凝血階段。,（1）、因子X(jué)的激活： FX FXa（2）

65、、因子V的激活： V FVa [Ca+++PF3+FXa+FVa] 復(fù)合物， 即為凝血酶原酶。,,,,,,FX酶,,,[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3],[TF-VIIa- Ca++],IIa,Ca+++PF3,凝血酶原酶的形成,此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬(wàn)倍,FVII(a),,血管損傷,,,,TF,,TF-

66、VIIa-Ca++,,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,,,,,FIX,,FIXa,,,,,,FVIIIa,FVIII,Ca++,PL,Ca++,,FXa,FVa,Ca++,PL,,,,,FX,,FII,,FIIa,,,,,,,,,,FV,,,,Fg,,Fb,,,FXIIIa,Ca++,FXIII,,,,外源凝血系統(tǒng),內(nèi)源凝血系統(tǒng),三、凝血機(jī)制,1．活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定--APTT原理：

67、 參考值：>正常對(duì)照10″或<5″有臨床意義 不同激活劑、不同實(shí)驗(yàn)室有別，均應(yīng)做正常對(duì)照臨床評(píng)價(jià):,四、凝血因子檢驗(yàn) (一) 、篩選試驗(yàn),,PF3,,,,,血漿,足量激活劑,,,,,Ca++,37℃,為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn),是一個(gè)敏感且可靠的檢查內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。當(dāng)血漿凝血因子低于正常水平的15%-30%時(shí)，即出現(xiàn)異常。,臨床意義： 1）延長(zhǎng)：內(nèi)源凝血系統(tǒng)因子缺乏、肝素、

68、 狼瘡抗凝物。(VIII：C <25%)。 2）縮短：血栓前狀態(tài)、DIC等。 3）監(jiān)測(cè)肝素抗凝治療的首選指標(biāo)。,在血漿肝素濃度為0.1-1.0 IU /ml時(shí)有較高的敏感度。 應(yīng)用肝素的第１～２天內(nèi)，應(yīng)每４～６小時(shí)監(jiān)測(cè)一次， 以后酌情決定每天的監(jiān)測(cè)次數(shù)。 監(jiān)測(cè)的采血時(shí)間