血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

1、血栓與止血檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,,,,一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn)四、參考范圍的確定五、標(biāo)本采集說(shuō)明六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則七、凝血常見異常結(jié)果分析,一、檢測(cè)系統(tǒng)的要求,儀器使用前的評(píng)價(jià)： 驗(yàn)證其性能是否能達(dá)到制造商的性能要求（制造商規(guī)定的性能要求必須滿足臨床需要）。如：精密度、準(zhǔn)確度、攜帶污染、可報(bào)告范圍等。,批內(nèi)精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：取正常、異常新鮮血漿或質(zhì)控，

2、 連續(xù)重復(fù)測(cè)定20次，計(jì)算CV，SD。要求：CV 在1/4CLIA'88 范圍內(nèi)。,批間精密度：,實(shí)驗(yàn)方案：連續(xù)20天測(cè)定同一批號(hào)室內(nèi)質(zhì)控正常、 異常兩個(gè)水平，分別計(jì)算CV、SD。要求：CV 在1/3CLIA'88范圍內(nèi)。,攜帶污染率,高值樣本對(duì)低值樣本的污染實(shí)驗(yàn)方案：取新鮮樣本或定值質(zhì)控，將低值樣本置樣本架1和3位置，高值樣本置于2位置，每個(gè)樣本分別測(cè)定3次，記

3、錄結(jié)果：N1、N2、N3、A1、A2、A3、N4、N5、N6。計(jì)算：k1={[N4-Mean（N1，N2，N3）]/Mean（N1，N2，3）}×100%要求：k1在1/4CLIA'88的范圍內(nèi)。低值樣本對(duì)高值樣本的污染 將1、3位置放高值，2位置放低值， 方法和要求同上,準(zhǔn)確度：,實(shí)驗(yàn)方案：根據(jù)本室參加的最近一年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果，以本室上報(bào)測(cè)定值(X軸)和本次質(zhì)評(píng)回報(bào)的靶值(Y軸)求回歸

4、曲線，用醫(yī)學(xué)決定水平代入回歸曲線求得相應(yīng)的預(yù)測(cè)值，計(jì)算醫(yī)學(xué)決定水平和預(yù)測(cè)值的相對(duì)偏差來(lái)驗(yàn)證準(zhǔn)確度。醫(yī)學(xué)決定水平：INR:3.6,APTT:40s,FIB1.5g/L要求:在 1/2CLIA‘88的范圍內(nèi)。,質(zhì)控品的選擇：制定程序和方法，以評(píng)價(jià)質(zhì) 控品的質(zhì)量和適用性。,二、室內(nèi)質(zhì)量控制的方法及要求,質(zhì)控品的濃度水平：應(yīng)至少使用2個(gè)濃度水平

5、 （含正常和異常水平）,質(zhì)控項(xiàng)目：所有檢測(cè)項(xiàng)目均應(yīng)開展,質(zhì)控頻度：檢測(cè)當(dāng)天至少1次,室內(nèi)質(zhì)量控制,質(zhì)控品均值的確定： 20個(gè)測(cè)定值，至少10天獲得（每天上下午各測(cè)一次，與上批號(hào)交叉） 試劑更換新批號(hào)或儀器進(jìn)行重要調(diào)整時(shí)， 應(yīng)重新確定均值。,標(biāo)準(zhǔn)差： 采用前一個(gè)月或前3個(gè)月的平均標(biāo)準(zhǔn)差,制造商提供的數(shù)據(jù)僅供參考,室內(nèi)質(zhì)量控制,失控的判斷規(guī)則：至少使用13s規(guī)則，多種質(zhì)控

6、 規(guī)則的使用可提高誤差撿出概率。,失控報(bào)告：描述失控的情況、核查方法、原因分 析、糾正措施及糾正效果的評(píng)價(jià),質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：原則上每月統(tǒng)計(jì)1次， 至少應(yīng)保存2年。,三、血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),條件：同一個(gè)系統(tǒng)（儀器、試劑）凝血實(shí)驗(yàn)不同系統(tǒng)為什么不能比對(duì)？ 不同儀器的檢測(cè)原理不同 凝血

7、反應(yīng)為瀑布式，對(duì)不同試劑敏感性不一 無(wú)調(diào)節(jié)系數(shù)（凝血反應(yīng)沒規(guī)律性）,解決方法：建立各自的參考區(qū)間、驗(yàn)證等。,血凝儀之間的比對(duì)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)方案：準(zhǔn)備10份新鮮血漿樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在2h內(nèi)完成。在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測(cè)這10份樣本，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。,要求：以CLIA’88允許范圍的1/2作為合格 （以相對(duì)穩(wěn)定的儀器作為基準(zhǔn)機(jī)）

8、（PT、APTT:15%，F(xiàn)IB:20%),四、參考范圍的確定,參考范圍不是操作規(guī)程或教科書上訂出的簡(jiǎn)單的固定的范圍，而是隨著儀器、試劑、年齡、性別以及環(huán)境等因素而變化的制定建立參考范圍的程序，以確定不同檢測(cè)系統(tǒng)的參考范圍如：PT的INR參考范圍為 0.85～1.15 其秒數(shù)的范圍，不同批號(hào)試劑應(yīng)根據(jù)以下公式計(jì)算：,INR=,實(shí)驗(yàn)秒數(shù),對(duì)照秒數(shù),ISI,,,,正常對(duì)照 采集20份以上，年齡在18～55歲，男女各半

9、， 剔除服藥者、肝腎功能異常及脂濁溶血標(biāo)本， 平靜狀態(tài)下采血。 檢測(cè)各管，結(jié)果取均值作為正常對(duì)照值 試劑更換批號(hào)，正常對(duì)照均應(yīng)重新獲取 廠家提供的參考值或參考范圍 不能作為正常對(duì)照,參考范圍的驗(yàn)證：,試驗(yàn)方案：測(cè)定40份（男女各半）健康 人員新鮮血樣本。要求：判斷檢測(cè)結(jié)果是否落在本室設(shè)定 的參考區(qū)間內(nèi)（95％以

10、上）。,確認(rèn)病人的身份及容器（硅化或塑料）。多次反復(fù)采血的病人在同一條件下采血。止血帶不要超過5分鐘，強(qiáng)調(diào)采血順利。迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻。,五、標(biāo)本采集說(shuō)明,各管采血順序,血培養(yǎng)→凝血管→血清管 → 肝素抗凝管→血常規(guī)管→血糖管,美國(guó)BD公司推薦多管采集順序,凝血管總是放第二，當(dāng)只有一只凝血管時(shí)建議先采集一只空管丟掉再采集凝血管。 因?yàn)椋?dāng)針頭進(jìn)入血管前要經(jīng)過組織，此時(shí)組織液易進(jìn)入針管。血液混入組織液后

11、即刻啟動(dòng)外源凝血途徑。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,真空管“死腔”所致APTT偏差探討,,死腔：是指標(biāo)本采集后管內(nèi)尚留有的空間,血小板激活途徑：與異物表面接觸或死腔中氣體,盡管管壁被硅化，仍有激活血小板的可能,血小板激活后釋放：血小板第四因子（PF4),PF4功能：中和肝素 使監(jiān)測(cè)肝素指標(biāo)的APTT縮短,死腔在實(shí)際工作中存在的常見問題：,抗凝比例,標(biāo)本的貯存,全血需在實(shí)驗(yàn)室規(guī)定的時(shí)間

12、內(nèi)離心并分離血漿； 若標(biāo)本不能在4小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，需分離出血漿并轉(zhuǎn)移至潔凈干燥的符合要求的試管中加蓋保存于2℃～8℃。,當(dāng)天不能檢測(cè)的樣本需在-20℃條件下保存，兩周內(nèi)完成檢測(cè)； -70℃條件下的保存期限可達(dá)6個(gè)月。,抗凝劑 枸櫞酸鈉，0.109mol/L 抗凝劑與血液比例嚴(yán)格按1：9 當(dāng)Hct增高>55%或<25%時(shí)，用如下公式換算： 抗凝劑的用量（ml） =0.00185×全血量（

13、ml）×[100-Hct(%)],特別要注意的是Hct增高的標(biāo)本,六、凝血結(jié)果復(fù)查規(guī)則 PT 超過對(duì)照 3 秒 APTT超過對(duì)照 10 秒 FIB 低于1.5 g/L 而原發(fā)病正常者,重新抽血！,常見凝血異常的疾病抗凝治療（口服華發(fā)令、高分子肝素）溶栓治療、肝病、血液病、DIC,危急值的報(bào)告,目的：保證將檢驗(yàn)危急值及時(shí)報(bào)

14、告給臨床，以便采取及時(shí)、有效的治療措施，保證患者的醫(yī)療安全。 血栓與止血的危急值: FIB≤1.0g/L PT ≥30s 3P：陽(yáng)性 APTT ≥70s PLT ≤ 300x109/L,結(jié)果1 出血待查PT >120”APTT >180”TT 17.1”/17.0”FIB

15、 3.12 g/LPLT 204x109/L,分析： 肝素？ 標(biāo)本稀釋？ 采集原因？,II、VII、IX、X,處理： 聯(lián)系臨床詢問病史 檢測(cè)凝血因子活性,常見于誤食老鼠藥,七、凝血常見異常結(jié)果分析,依賴維生素K凝血因子 包括FII、VII、IX、X，其共同特點(diǎn)---氨基末端含有數(shù)量不等的 γ-羧基谷氨酸

16、 在肝合成必須依賴VK，否則無(wú)凝血活性 VK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病,具有結(jié)合Ca++的能力，并借助于Ca++ 與磷脂膜結(jié)合，Ca++起“搭橋”作用。,,γ-羧基谷氨酸,,Ca++,,磷脂膜,,II、VIIIX、X,VK,,凝血常見異常結(jié)果分析,結(jié)果2PT 16.9”/12.5”APTT >180”TT

17、 >180”FIB 2.17 g/L,分析： 標(biāo)本被肝素污染 靜脈留置管 血透時(shí)所采集,處理： 聯(lián)系臨床 確認(rèn)標(biāo)本的正確采集 建議重新采血復(fù)查,肝素的抗凝原理： 肝素+AT→（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸 +IIa、Xa、XIIa、XIa、IXa (絲氨酸蛋白酶) （1：1形成復(fù)合物） 從而使這些酶失去活性

18、 VIIa 不被AT抑制,PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 VIIaAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 XIIaTT所用的試劑成份是 IIa,凝血常見異常結(jié)果分析,結(jié)果3PT 11.2”/12.5”APTT 20.3”/36.0”TT 19.0”/17.0”FIB 2.33 g/L,分析： 采血不

19、順利 部分凝固 抗凝劑不足,處理： 檢查標(biāo)本（抗凝比例、凝塊） 重新采血,常見于：腎病、產(chǎn)科、多發(fā)傷,因子X的激活： FX FXa V FVa,,,,,,[FIXa-VIIIa-Ca++-PF3],[TF-VIIa- Ca++],Ca+++PF3,此復(fù)合物有FVa參與活性增加30萬(wàn)倍,凝血酶的生成,因子V的激活：,[

20、Ca+++PF3+FXa+FVa],IIa II,,,,,,凝血常見異常結(jié)果分析,結(jié)果4PT 13.4”/12.5”APTT 57.2”/36.0”TT 16.8”/17.0”FIB 3.32 g/LFVIII 46%FIX 52%FXI 48%FXII

21、 39%,分析: 抗磷脂抗體綜合征 抗磷脂抗體干擾凝血因子測(cè)定，而不是凝血因子活性真的降低。,LAC 1.73,以上凝血因子檢測(cè)是在APTT基礎(chǔ)上進(jìn)行,,表面接觸,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,,,,,FIX,,FIXa,,,,FVIIIa,Ca++,PF3,Ca++,,FXa,FVa,Ca++,PF3,,,,FX,,FII,,FIIa,,,,Fg,,Fb,,,LAC抗凝機(jī)

22、制,內(nèi)源凝血系統(tǒng),,LAC,,,凝血常見異常結(jié)果分析,結(jié)果5PT 13.1”/12.5”APTT 40.1”/36.0”TT 17.3”/17.0”FIB 3.68 g/LFVIII 32%FIX 102%男32歲，術(shù)后傷口滲血,分析： APTT的敏感性 FVIII<25%出現(xiàn)異

23、常。 FVIII 25%~50%為血友病亞臨床型，通常不會(huì)自發(fā)出血。,處理： APTT、PT正常，如臨床需要也應(yīng)檢測(cè)凝血因子活性。,不同激活劑對(duì)APTT的敏感性比較激活劑 對(duì)因子 對(duì)肝素 對(duì)狼瘡抗凝物白陶土 ++++ ++ +硅藻土 +++ +++