連續(xù)性血液凈化及其護理

1、連續(xù)性血液凈化及其護理Continuous Blood Purification And Nursing,,目錄,了解有關連續(xù)性血液凈化的一些基本理論知識對于做連續(xù)性血液凈化的病人，我們在護理上要注意哪些問題,概述,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術 將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，并逐漸取代CAVH。 連續(xù)性腎臟替代治療（

2、CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應用，衍生出一系列CRRT技術，提高ARF的療效。后擴展至各種常見危重病的急救，其治療適應范圍遠遠超過了腎臟病的領域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項技術的實際價值.,概述,2000年將CRRT改為CBP（Continous Blood Purification)更強調“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機械通氣、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學

3、重要的進展之一。 它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。,目前而言，在認識CBP時應強調以下三點,CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調節(jié)機體內穩(wěn)狀態(tài)CBP的治療必須強調“連續(xù)性”,在ICU發(fā)展,CBP的優(yōu)勢,血流動力學穩(wěn)定　溶質清除率高　提供充分的營養(yǎng)支持

4、及藥物治療　清除炎性介質,CBP的缺點,長時間應用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；若操作過程無菌觀念不強可增加感染機會；連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。,連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別,IHD 需要水處理系統(tǒng),無法在床邊治療；IHD為間斷治療，病人血容量和溶質濃度波動較大，對血流動力學影響較大,不利于危重病患者出現(xiàn) ARF的治療；IHD 使用的透析器膜相容性差IHD 不能有效

5、模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒素以中小分子為主；,連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別,CBP是緩慢連續(xù)排除水分和溶質，更符合人體生理狀態(tài)；能較好維護血液動力學穩(wěn)定，血容量波動小，更好維持液體平衡；溶質清除率高；有利于營養(yǎng)支持；能清除細胞因子及炎癥因子；改善危重病癥及 ARF 患者的愈后。,CBP溶質清除機制,彌散：任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散。對流：在跨膜壓

6、作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。吸附： 指溶質吸附至濾器膜的表面。與溶質和膜的親和力及膜的吸附面積有關。,CBP治療時各種溶質的清除機制,各種血液凈化技術清除物質的范圍,,中分子,大分子,小分子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復合物 白蛋白,內毒素 細胞因子

7、 炎癥介質化學中毒膽紅素VitBunCr糖電解質水分,,,,,,,血透,,,血濾,,,灌流,,,血漿置換,適應癥,腎臟疾病,急慢性腎衰少尿患者而又要大量補液時(全靜脈營養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、　低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）,非腎臟疾病,SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路

8、慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒,CBP的方式,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過SCUF 緩慢連續(xù)性超濾CHFD　　連續(xù)性高通量透析HVHF　　高容量血液濾過HP 血液灌流PE 血漿置換,治療前景,CBP作為一種新技術是治療學的一項突破性進展，它是近20年來血液凈化領域最新成就之一；　其應用范圍已從腎臟疾

9、病擴展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應用前景； 但是由于CBP機器復雜，價格昂貴，限制了它在臨床的推廣應用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CBP對疾病的生理、病理及預后等的影響。,CBP的護理,管道護理（一）： 靜脈導管護理,嚴格無菌操作下配合醫(yī)生置管， 治療結束后用肝素液封管，防止導管堵塞?！∶刻鞊Q藥，防止感染。 煩躁患者給予適

10、當約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導管意外脫出。,管道護理（二）：保持管路通暢,治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無凝血 給予患者合適的體位. 給予適當?shù)难魉?150—250ml/min，過低容易引起凝血。,抗凝使用的護理,準確給予肝素的用量（預沖、首劑量、維持量），從前　稀釋入路。　　監(jiān)測凝血象　體內APTT保持在35－45秒較安全，濾器后　APTT延長至1

11、00－140秒才能達到有效抗凝?！∮^察病人全身皮膚、口腔有無出血點，大便的顏色和呼　吸機病人的氣道分泌物的性質?！_洗時觀察濾器的顏色，正常治療時濾器顏色應是均勻　淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有　凝血。,液體的管理,置換液的配置 嚴格校對醫(yī)囑，嚴格無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理　　CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險”．有報道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因為容量超負荷，因此液

12、體平衡的管理是至關重要的。,液體平衡管理,一、機器設備　二、液體平衡目標的制定 液體平衡目標指單位時間內要求實現(xiàn)的液體平衡計劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者） 因此說，液體平衡目標的確定是保證正確的液體管理實現(xiàn)的軟件。,液體平衡管理,三、液體平衡方法　第一步：準確評估單位時間內患者液體的出入量?！〉诙剑撼瑸V率設置：　要求凈出超量/h＋碳酸氫鈉

13、量/h+　　　　　　　　　　　沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量　　　　　　　　　　　/h-尿量/h-引流量/h　第三步：計算　CBP出超=機顯出超量-沖水量-碳酸氫鈉量　　　　　　　　實際出超=CBP出超+外周總出量-外周總入量,液體平衡的管理水平,一級水平：最基本的液體管理水平。預計８－２４小時間內液體平衡的出超量，計算超濾率。適用治療計劃變化小，血流動力學相對穩(wěn)定的患者．　二級水平：較高級的液體管理水平。以完成每小時的液體

14、平衡，從而實現(xiàn)24小時的液體平衡。適用治療計劃變化大，血流動力學相對不穩(wěn)定，不能耐受容量波動的患者．　三級水平：理想的液體管理水平。擴展了二級的概念，調節(jié)每小時液體凈平衡，達到要求的血流動力學指標，如中心靜脈壓(CVP)、肺動脈契壓(PAWP)、平均動脈壓(MAP)。應需有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，臨床應用少，多采用一二級體液管理．,嚴格觀察生命體征等病情變化,體溫的監(jiān)測 病人覺得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時大量置換液交換致體溫下降，

15、另一方面血液引處體外，外界溫度低于機體溫度有關。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器BM25儀器有加熱盤，可把溫度設置高于體溫，使體溫恢復正常。血壓的監(jiān)測 在CBP治療一開始時即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內血容量減少引起，給予從外周加快補液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測及時準確了解病人循環(huán)情況

16、。,心理護理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無陪護的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認為自己的病是無法救治，因而失去信心，不配合治療護理。因此護理中對清醒患者進行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項。同時舉同樣的疾病行此項治療治愈的例子，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機器的噪音、體外的血液等應激源,加強基礎和生活護理,生活全部不能自理，加之ICU病房無陪護，病人的一切護理由護