crrtsop連續(xù)性血液凈化療法

1、CRRT標準操作規(guī)程 (SOP),梅長林,CRRT標準操作規(guī)程,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一組體外血液凈化的治療技術，每天持續(xù)治療24h所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見

2、危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要,主要技術,緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuous veno

3、venous hemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路

4、抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,適應證,腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等,適應證,非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥

5、胰腺炎心肺體外循環(huán)手術,慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱,禁忌證,無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用 無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,治療前患者評估,

6、由有資質的腎臟專科或ICU醫(yī)師選擇合適的治療對象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,治療時機,單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿

7、量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時,治療時機,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療下列情況應立即給予治療嚴重并發(fā)癥，經藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,,治療模式,治療模式,

8、SCUF,CVVH,治療模式,CVVHD,CVVHDF,治療模式,治療模式選擇,SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質，適用于膿毒癥CPFA：去除內毒素及炎癥介質,透析劑量,推薦采用體重標化的超濾率作為CRRT劑量單位,ml/(kg·h),不同CVVH劑量對AKI患者預后的影響,Ronco C. Lancet, 2000,C

9、RRT治療劑量,CRRT治療劑量,治療劑量,CVVH后置換模式超濾率至少達到35～45 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質為主的情況下，更提倡采用高容量模式,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,血管通路,臨時導管常用頸內、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管

10、首選右側頸內靜脈插管應嚴格無菌操作提倡在B超引導下置管, 可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長期導管若預計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導管，首選右頸內靜脈,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,抗凝,治療前：評估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測，處理并發(fā)癥,抗凝方案：普通肝素,前稀釋首

11、劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結束前30～60min停止追加依據患者的凝血狀態(tài)個體化調整劑量治療時間越長，追加劑量應逐漸減少,抗凝方案：低分子肝素,首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min IV追加劑量30～40IU/kg，每4～6h IV治療時間越長，追加劑量應逐漸減少有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據測定結果調整劑量,抗

12、凝方案：局部枸櫞酸抗凝,濾器前：4% 枸櫞酸鈉180ml/h 持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10% 氯化鈣80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L,也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實際血流量，依據游離鈣離子檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度,抗凝方案：阿加曲班,濾器前：1～2

13、μg/(kg·min) 持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測，調整劑量,抗凝方案：無抗凝劑,治療前40mg/L肝素鹽水預沖保留灌注20minNS 500ml沖洗治療中每30～60min， NS 100～200ml 沖洗管路和濾器,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)

14、癥及處理,血濾器選擇,通常采用高通透性生物相容性透析器根據治療模式的不同進行選擇推薦高通量膜需要進行大量液體清除推薦低通量膜需要進行以彌散為主的清除,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,置換液,電解質：原則上應接近人體細胞外液成分，根據需要調節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴

15、乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時，要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液糖濃度通常為100～200 mg/dl無糖置換液可引起低血糖反應，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經加溫的置換液可能導致不良反應應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細菌學檢查必須使用無菌置換液高通量透析可能存在反向濾過，應使用無菌透析液,碳酸氫鹽置換液成分及濃度,前稀釋與后稀釋模式,CVVH和C

16、VVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動脈管路輸入優(yōu)點：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長缺點：進入濾器的血液已被稀釋，清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎血粘度相對較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標準方法優(yōu)點：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點：容易凝血，超濾速度不能超過血流速度的30%,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方

17、血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥及處理,操作程序,以Gambro Prismaflex機器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例,治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結束,治療前準備,準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學要求著裝、洗手檢查并連接電源，打開機器電源開關,選擇治療方式,根據機器顯示屏提示步驟，選擇治療方式,安裝血濾器及管路,根據機器顯示屏提示步驟，逐

18、步安裝CRRT血濾器及管路,連接液體,安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾,預沖及自檢,進行管路預沖及機器自檢,設置流速,設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數,操作程序,治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結束,治療開始,患者留置導管靜脈端給予負荷劑量肝素將管路與導管連接，打開夾子進行治療,治療狀態(tài),逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀

19、態(tài),操作程序,治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結束,治療中監(jiān)護(1),檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關/開到位機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量,治療中監(jiān)護(2),核對治療參數是否正確。準確執(zhí)行醫(yī)囑專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，定時記錄治療參數及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致,治療中監(jiān)護(3),根據機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器,治療中監(jiān)護(

20、4),發(fā)生報警時，迅速根據機器提示操作如報警無法解除且血泵停止運轉，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理,操作程序,治療前準備治療開始治療中監(jiān)護治療結束,治療結束,按結束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機分離卸下透析器、管路及各液體袋關閉電源，擦凈機器，保管待用,CRRT SOP,定義及概述適應證和禁忌證治療前患者評估治療時機治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測治療并發(fā)癥