顱內(nèi)動脈瘤

1、顱內(nèi)動脈瘤Aneurysm,北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)外科,概述,顱內(nèi)動脈瘤系指腦動 脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。,腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）,,Willis環(huán),連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動脈（AcoA）、雙側(cè)大腦

2、前動脈近側(cè)段、頸內(nèi)動脈分叉部、雙側(cè)后交通動脈（PcoA）、基底動脈頂端、雙側(cè)大腦后動脈近側(cè)段,Willis環(huán),在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦 室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整,完整Willis環(huán),1右側(cè)大腦前動脈A12左側(cè)大腦前動脈A13前交通動脈4右側(cè)后交通動脈5左側(cè)后交通動脈

3、6右側(cè)大腦后動脈P17左側(cè)大腦后動脈P18基底動脈頂端,形態(tài)和大小,形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動脈瘤： 小于0.5cm 一般動脈瘤: 大于0.5cm小于1.5cm 大型動脈瘤: 大于1.5cm小于2.5cm 巨大動脈瘤: 大于2.5cm,病因,1.先天性動脈瘤 最為多見，占80%～90%，

4、大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素 與動脈硬化有關(guān)，稱為動脈硬化性動脈瘤；占10%～18%。３.感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5%～2.0%。４.外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占0.5%左右。,臨床表現(xiàn),1.出血癥狀： 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激

5、征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。,臨床表現(xiàn),2.非出血癥狀： 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)—后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時，有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動脈瘤可出現(xiàn)

6、肢體不對稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,Hunt分級：,Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。Ⅲ 級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項強直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級：嚴重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和

7、病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,影像學(xué)表現(xiàn),,CT表現(xiàn),在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進一步幫助判定動脈瘤部位，如前交通動脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動脈瘤與大腦中動脈側(cè)裂段動脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動脈瘤，可見占位病變，增強掃描可見動脈瘤壁環(huán)形強化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強。,CT表現(xiàn),①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動脈瘤壁有鈣化時，CT易于顯示。 。增強掃描，多數(shù)動脈瘤腔呈明

8、顯的均一強化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時增厚的動脈瘤壁亦發(fā)生強化，表現(xiàn)為在明顯均一強化邊緣有一輕度的強化環(huán)。,,②動脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強化，而原等密度區(qū)強化不明顯。動脈瘤完全由血栓充填時，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強掃描，中心不強化。周邊由于動脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強化。但血栓急性期，

9、新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。,,③動脈瘤破裂出血后，CT較難顯示動脈瘤體，但CT可根據(jù)出血的部位、范圍、大致確定動脈瘤破裂的部位，亦可顯示其相關(guān)的并發(fā)癥，如腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝。,MR表現(xiàn),動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無信號或低信號，但若動脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無或低信號；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無或低信號；動脈瘤周

10、邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動脈瘤。,血管造影,（1）造影時機：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動脈瘤，加照斜位像；如為前交通動脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位

11、像。（3）多發(fā)動脈瘤占15%~20%，其中破裂動脈瘤的征像是：①動脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動脈有血管痙攣；③出血動脈瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。,鑒別診斷,①星形細胞瘤：下丘腦或視交叉星形細胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動脈瘤規(guī)則，而且強化不如動脈瘤明顯。    ②垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

12、    ③顱咽管瘤：以青少年多見。當(dāng)為實質(zhì)性腫塊時，與動脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強化常不及動脈瘤明顯。,并發(fā)癥,1.腦血管痙攣2.動脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高,腦血管痙攣,腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退,分型,1977年Saito等將Pool和

13、Pott對腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細，范圍涉及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈與大腦前動脈的近段，血管呈線狀纖細；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動脈的細狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動脈細狹只限于動脈瘤的鄰近動脈分支。,分級,1984年Auer將腦動脈痙攣分為3級：①Ⅰ級：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級：局部血管痙攣范圍超過50%；③Ⅲ級：彌漫而廣泛的血管痙攣。,臨床表現(xiàn),嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從

14、而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。,治療,①3H療法:擴容、升壓、血液稀釋 擴容:CVP 5~12cmH2O PCWP 5~15mmH

15、g 升壓:比正常血壓升高40~60mmHg 血液稀釋:HCT30%~35% ②鈣離子拮抗劑:尼莫地平,動脈瘤破裂出血,顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療；對病情較重者，需對動脈瘤加以保護，抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊

16、液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。,顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變，一般不會引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。 （1）巨大動脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。（2）動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時。（4）由于嚴重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時。當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時，應(yīng)進一步

17、查明上述情況。 (5)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。,治療,手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù) 非手術(shù)治療,手術(shù)治療,目的,①防止或減少動脈瘤出血的機會；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生 腦缺血性神經(jīng)功能障礙。,手術(shù)時機,①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動脈瘤的分級評定，一般而論，

18、屬Ⅰ、Ⅱ級的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級的病例應(yīng)稍等待至意識較清醒時手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認為有腦血管痙攣時，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；

19、④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識比較清醒，認為仍可早期手術(shù)。對高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。,手術(shù)方式,分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù)，其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。

20、此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中模擬圖,,②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞，造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時，方可結(jié)扎頸動脈，否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù)，待其

21、側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時）完全阻斷動脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾，如Selverstone夾，在較長時間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動脈阻斷。,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA,血管內(nèi)栓塞術(shù),,概念,屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈，經(jīng)微導(dǎo)管

22、送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。,支架(Stent) +線圈(Coil),寬頸、寬基底動脈瘤,Stent + coils,適應(yīng)癥,①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險性大。④因動脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動脈分叉部動脈瘤。⑤某些特殊的動脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動脈瘤、復(fù)雜動

23、脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。,方法,①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)將動脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實滿意閉塞動脈瘤后，抽出造影劑再注

24、入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動脈瘤永久閉塞。對不能保留載瘤動脈的顱內(nèi)動脈瘤，如頸內(nèi)動脈海綿竇段、基底動脈主干動脈瘤，經(jīng)血管造影證實顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗時，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動脈、頸內(nèi)動脈或基底動脈。,非手術(shù)治療,,適應(yīng)征,①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴重的Ⅳ、Ⅴ級病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進行；③動脈瘤位于手術(shù)不能達到的部位；④拒絕手術(shù)

25、治療或等待手術(shù)治療的病例。,具體措施,①患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化；③加強護理，預(yù)防各種并發(fā)癥；④用導(dǎo)瀉劑防止便秘；⑤有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行；⑥血壓過高的患者適當(dāng)用降壓藥物，必要時給予控制性低血壓；⑦止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用；⑧抗腦血管痙攣的治療；⑨防治腦積水的措施。,療效評價,1.治愈：動脈瘤切除或消失，癥狀消失，恢復(fù)正常工作。