顱腦損傷的康復

1、概述：流行病學,顱腦損傷（traumatic brain injury , TBI）致傷外力作用于頭部所導致的顱骨﹑腦膜 ﹑腦血管和腦組織的機械變形（mechanical distrotion）引起暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙年發(fā)病率：55.4 / 10萬人口。發(fā)病率：男性高于女性，約為2:1。死亡率：老年人高于青壯年，男性3～4倍于女性?？梢园l(fā)生在各年齡組，但青年發(fā)病率高。危險原因：交通事故、飲酒﹑工傷事故、意外墜落、運動

2、損傷、失足跌倒、難產(chǎn)和手術產(chǎn)傷等。戰(zhàn)時如槍傷、炸傷等火器傷等。,概述：病理生理,暴力作用于頭部的方式直接暴力間接暴力 按外傷后腦組織是否與外界相通閉合性腦外傷：頭皮破裂，顱骨骨折開放性腦外傷：頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織與外界相通。原發(fā)性腦損傷暴力作用于頭部時直接造成的腦損害，局部腦損傷如腦震蕩、腦挫裂傷，彌漫性腦損傷如原發(fā)性腦干損傷、彌漫性軸索損傷等。繼發(fā)性腦損傷指在受傷一定時間后在原發(fā)性損傷基礎上出現(xiàn)的腦病變，主要

3、有腦缺血缺氧，腦水腫、顱內血腫、腦壓增高、腦移位和腦疝等。,概述,臨床表現(xiàn)意識障礙 頭痛、嘔吐 生命體征的改變 眼部征象 神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征 腦疝,常見臨床類型,腦震蕩 傷后立即發(fā)生短暫的意識障礙，一般不超過半小時，（6-12小時）清醒后多數(shù)患者有近事性遺忘而不能敘述當時的受傷經(jīng)過（逆行性遺忘）神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性特征CT檢查顱內無異常發(fā)現(xiàn)一般認為是最輕微的一種腦外傷,常見臨床類型,腦挫裂傷 不同程度的意識障礙

4、與損傷部位相關的局灶癥狀和體征：偏癱與失語顱內壓增高的癥狀與體征CT檢查可了解損傷部位、范圍、腦水腫程度及中線結構移位情況,常見臨床類型,顱內血腫 按血腫來源和部位分為：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫，以硬膜外和硬膜下者為常見按傷后血腫癥狀出現(xiàn)的時間分為：急性、亞急性和慢性三種，以急性者為常見。意識障礙的演變三個階段外傷后原發(fā)性昏迷中間意識清醒（或好轉）期繼發(fā)性昏迷是一種較為常見的致命的繼發(fā)性損傷，未經(jīng)處理病例幾乎

5、100%死亡，即使經(jīng)過處理的患者，死亡率也非常高。,常見臨床類型,彌漫性軸索損傷 腦實質的彌漫性損傷主要表現(xiàn)為廣泛的腦挫裂傷，伴以點、片狀出血灶傷后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持續(xù)時間長，一般無中間意識清醒（或好轉）期CT或MRI檢查顯示彌漫性腦腫脹，灰質和白質界限不清，腦室腦池受壓，但占位效應常輕微，中線移位不明顯所引起的病理改變常難以恢復，死亡率高，常導致腦外傷患者傷后植物生存狀態(tài)和嚴重神經(jīng)功能障礙。,常見臨床類型,原發(fā)

6、性腦干損傷 腦干表面挫裂傷和腦干內點、片狀出血傷后立即出現(xiàn)意識障礙，特點是昏迷程度深，持續(xù)時間長和恢復過程慢，甚至終生昏迷不醒早期出現(xiàn)腦干損傷的癥狀與體征：如呼吸、循環(huán)功能紊亂，嚴重者可迅速導致死亡 MRI檢查有助于明確診斷，了解損傷部位與范圍。,常見臨床類型,臨床處理：早期治療的重點是及時處理繼發(fā)腦損傷如腦水腫顱內血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。病情觀察：意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 特殊檢查：頭顱CT或MRI掃

7、描、ICP監(jiān)測及EEG、腦EP檢查腦水腫治療：脫水藥物 手術治療 對癥治療與并發(fā)癥的處理 早期治療的重點是及時處理繼發(fā)性腦損傷如腦水腫、顱內血腫，著重于腦疝的預防和早期發(fā)現(xiàn)。,康復評定,患者一般情況評定 病史、發(fā)病情況和病因 輔助檢查結果(如X線、CT、MRI等) 預防

8、 呼吸狀況 吞咽困難 膀胱、直腸功能 皮膚用藥情況,康復評定,顱腦損傷嚴重程度的評定 認知功能障礙的評定行為障礙的評定言語障礙的評定 運動障礙的評定 日常生活活動（ADL）能力

9、的評定 顱腦外傷結局,康復評定,顱腦外傷嚴重程度的評定：主要通過意識障礙程度來評定，昏迷的深度和持續(xù)時間是判斷TBI嚴重程度的指標。臨床上常采用以下量表來評定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及記憶遺忘量表,康復評定：格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表內容 標 準 評分 睜眼反應 自動睜眼

10、 4 聽到言語、命令時睜眼 3 刺痛時睜眼

11、 2 對任何刺激無睜眼 1 運動反應 能執(zhí)行簡單命令 6

12、 刺痛時能指出部位 5 刺痛時肢體能正常回縮 4 刺痛時軀體

13、出現(xiàn)異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 3 刺痛時軀體出現(xiàn)異常伸展(去大腦強直) 2 對刺痛無任何運動反應 1 言語反

14、應 回答正確 5 言語錯亂，定向障礙 4 用詞不適當，但

15、尚能理解含義 3 言語難以理解 2 無任何言語反應

16、 1,康復評定,計分3 ～15分；≤ 8分屬昏迷，≥ 9分不屬昏迷；得分越低，昏迷越深，傷情越重。根據(jù)GCS計分及昏迷時間長短，腦外傷分為以下四型輕型：GCS 13～15分，傷后昏迷時間為20分鐘之內；中型：GCS 9～12分，傷后昏迷時間為20分鐘～6小時；重型：GCS 6～8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上；特重型：GCS 3～5分。,康復評定,持續(xù)植物狀

17、態(tài)（persistent vegetative state,PVS）占重度顱腦損傷的10%:是大腦廣泛性缺血損害而腦干功能任然保留的結果。PVS診斷標準：⑴認知活動喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令。⑵保持自主呼吸和血壓⑶有睡眠-覺醒周期⑷不能理解和表達言語⑸能自動睜眼或刺痛睜眼⑹可有無目的性眼球跟蹤活動⑺下丘腦 及腦功能基本正常。以上7個條件持續(xù)1個月以上。,康復評定：Galveston定向力及記憶遺忘量表,姓名 性別

18、 出生日期： 年 月 日 診斷檢查時間： 受傷時間： 1．你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么時候?(4分) 你現(xiàn)在在哪里?(4分) 2．你現(xiàn)在在什么地方：城市名(5分) 醫(yī)院(不必陳述醫(yī)院名稱)3．你在哪一天入這家醫(yī)院的?(5分) ？你怎么被送到醫(yī)院里的?(5分)‘4．受傷后你能記住的第一件事是什么?(5分) 你能詳細描述傷后記住的第一件事嗎?(5分)(例

19、如：某天、某時、伴隨情況等)5．你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎?(5分) 你能詳述傷前記住的第一件事嗎?(5分)(例如：時間、地點、伴隨情況等)6．現(xiàn)在是什么時間?(最高分5分，與當時時間相差半小時扣1分，依次類推，直至5分扣完為止)。7．今天是星期幾?(與正確的相差1天扣1分)8．現(xiàn)在是幾號(與正確日期相差1天扣1分，直至扣完5分為止)9．現(xiàn)在是幾月份(與正確月份相差1月扣1分，最多可扣15分),康復評定,顱腦外傷

20、嚴重程度的評定主要依據(jù)昏迷的程度與持續(xù)時間、創(chuàng)傷后遺忘（post traumatic amnesia, PTA）持續(xù)的時間來確定根據(jù)PTA時間的長短，將腦外傷的嚴重性分為以下四級：PTA ﹤1小時 － 輕度；PTA 1～24小時 － 中度；PTA 1～7天 － 重度；PTA ﹥7天 － 極重度。,康復評定,認知功能障礙認知（cognition）是指人們認識與知曉（理解）事物過程的總稱，包括感知、識別、記憶、概念形成、思維

21、、推理及表象過程腦外傷時大腦皮質常常受累，因而可出現(xiàn)各種認知功能障礙 認知功能障礙常常成為腦外傷患者康復中的重要問題 認知障礙的評定主要涉及記憶、注意、思維及成套測驗等,康復評定,認知功能障礙的評定Rancho Los Amigos （RLA）認知功能分級 認知障礙的成套測驗 記憶功能的評定 注意的評定 思維的評定 嚴重認知障礙的評定,Rancho Los Amigos （RLA）認知功能分級,分 級 特

22、點 認知與行為表現(xiàn) Ⅰ級 沒有反應 病人處于深昏迷，對任何刺激完全無反應 Ⅱ級 一般反應 病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調和無目的的反應，與出現(xiàn)的刺激無關 Ⅲ級 局部反應 病人對特殊刺激起反應，但與刺激不協(xié)調，反應直接與刺激的類型有關，以不

23、 協(xié)調延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令 Ⅳ級 煩躁反應 病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療， 詞語常與環(huán)境不相干或不恰當，可以出現(xiàn)虛構癥，無選擇性注意，缺乏短期

24、 和長期的回憶 V級 錯亂反應 病人能對簡單命令取得相當一致的反應，但隨著命令復雜性增加或缺乏外 在結構，反應呈無目的、隨機或零碎性；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，

25、 但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞常常不恰當并且是閑談，記憶嚴重 障礙常顯示出使用對象不當；可以完成以前常有結構性的學習任務，如借助 幫助可完成自理活動，在監(jiān)護下可完成進食，但不能學習新信息 Ⅵ級

26、 適當反應 病人表現(xiàn)出與目的有關的行為，但要依賴外界的傳入與指導，遵從簡單的 指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細 Ⅶ級 自主反應 病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當，能自主地進行日常生活活動，很少差錯，但比

27、 較機械，對活動回憶膚淺，能進行新的活動，但速度慢，借助結構能夠啟動 社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙 Ⅷ級 有目的反應 病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認識和反應，能進行新 學習，一旦學習活動展開，不

28、需要監(jiān)視，但仍未完全恢復到發(fā)病前的能力， 如抽象思維，對應激的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等,記憶功能的評定,記憶對過去經(jīng)歷過的事物的一種反應對獲得的信息的感知及思考（又稱編碼）、儲存和提取的過程分為長時記憶、短時記憶和瞬時記憶三種評估量表韋氏記憶量表（WMS) Rivermead行為記憶測試 (RBMT)臨床記憶量表,注意的評

29、定,注意對事物的一種選擇性反應是心理活動對一定事物的指向和集中使人們清晰地認知周圍現(xiàn)實中某一特定的對象，避開不相關的事物根據(jù)參與器官的不同聽覺注意視覺注意視跟蹤和辨認測試 視跟蹤 形態(tài)辨認 劃消字母測試 數(shù)或詞的辨別注意測試 聽認字母測試背誦數(shù)字 詞辨認,思維的評定,思維反映的是客觀事物共同的、本質的特征和內在聯(lián)系。是心理活動最復雜的形式，是認知過程的最高級階段 。分類：集中（或求同）思維、分散（或求異）

30、思維；動作思維、形象思維、抽象思維。過程：分析、綜合、比較、抽象與概括、系統(tǒng)化、具體化等，其中分析與綜合是基本的。可選自認知功能成套測驗中某些分測驗 還可用以下一些方法從一個系列的圖形或數(shù)字中找出其變化的規(guī)律。將排列的字、詞組成一個有意義的句子。比擬填空或給出某些詞語的反義詞。成語或諺語的解釋，如“一石二鳥”、“瓜田李下”、“三個臭皮匠，頂?shù)蒙弦粋€諸葛亮”等。假設突發(fā)情況下的如何應變，如赴約路上遇到塞車，將要遲到該怎么辦

31、等。,感知障礙的評定,單側忽略Albert劃杠測驗 字母刪除試驗（Diller測驗） 高聲朗讀測驗 平分直線測驗 疾病失認 視覺失認 Gerstmann綜合征 左右失定向 手指失認 失寫 失算,感知障礙的評定,結構性失用運動性失用 穿衣失用意念性失用意念運動性失用,行為障礙的評定,性 質 表 現(xiàn) Ⅰ 正性 A

32、 攻擊 B 沖動 C 脫抑制 D 幼稚 E 反社會性

33、 F 持續(xù)動作 Ⅱ 負性 A 喪失自知力 B 無積極性 C 自動性 D 遲緩 Ⅲ 癥狀性 A 抑郁

34、 B 類妄想狂 C 強迫觀念 D 循環(huán)性情感（躁狂－抑郁氣質） E 情緒不穩(wěn)定

35、 F 癔病,典型的行為障礙,發(fā)作性失控 額葉攻擊行為 負性行為障礙,言語障礙的評定,腦外傷常見的言語障礙 Ⅰ 錯亂言語 Ⅴ 言語失用 Ⅱ 構音障礙 Ⅵ 閱讀困難 Ⅲ 失

36、語 Ⅶ 書寫困難 Ⅳ 命名障礙,言語障礙的評定,言語錯亂：腦外傷早期最常見的言語障礙答非所問但言語流暢，沒有明顯的詞匯與語法錯誤。失定向：時間、空間、人物等定向障礙十分明顯。缺乏自知力：不承認自己有病，不能配合

37、檢查，且意識不到自己的回答是否正確。,運動障礙的評定,肌張力痙攣偏癱平衡障礙共濟失調肌力,日常生活活動（ADL）能力的評定,基本ADL（basic ADL，BADL ）Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel 指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）工具性ADL（instrumental ADL, IADL ）社會功能活動問卷（functional activities questionnaire , FAQ）,

38、格拉斯哥結局量表（GOS）,分 級 簡 寫 特 征Ⅰ 死亡 D 死亡Ⅱ 持續(xù)植物狀態(tài) PVS 無意識、無言語、無反應，有心跳呼吸，在睡 眠覺醒階

39、 段偶有睜眼，偶有呵欠、吸吮等無意識動作，從 行為判 斷大腦皮質無功。特點：無意識但仍存活Ⅲ 重度殘疾 SD 有意識，但由于精神、軀體殘疾或由于精神殘疾而軀體尚

40、 好而不能自理 生活。記憶、注意、思維、言語均有嚴重殘 疾，24小時均需他人照顧。特點：有意識但不能獨立Ⅳ 中度殘疾 MD 有記憶、思維、言語障礙、極輕偏癱、共濟失調等，可勉 強利用交通工具，在日常生活、

41、家庭中尚能獨立，可在庇 性工廠中參加一些工作。特點：殘疾，但能獨立 Ⅴ 恢復良好 GR 能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可遺留有各 種輕的神經(jīng)學和病理學的缺陷。特點：恢

42、復良好，但仍有 缺陷,康復治療,康復治療原則早期介入；全面康復；循序漸進；個體化治療；持之以恒。,康復治療,急性期康復腦外傷病人的生命體征穩(wěn)定顱內壓持續(xù)24小時穩(wěn)定在2.7kPa（20mmHg）以內此期的康復治療目標防治各種并發(fā)癥提高覺醒能力促進創(chuàng)傷后的行為障礙改善促進功能康復,康復治療,康復治療三階段急

43、性期康復 恢復期康復 后遺癥期康復,急性期康復,一般康復處理床上良肢位擺放；定時翻身與拍背；指導體位排痰引流；各關節(jié)被動活動；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時應用矯形器固定關節(jié)于功能位；盡早開始床上活動和坐位、站位的練習；理療、按摩、針灸、高壓氧等。,急性期康復,,急性期康復,急性期康復,抗痙攣夾板,急性期康復：對掌夾板,支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。,急性期康復：充氣夾板,急性期康復,綜合促醒治療聽覺刺

44、激 視覺刺激 穴位刺激 高壓氧治療,創(chuàng)傷后行為恢復過程中的康復治療,創(chuàng)傷后遺忘癥康復躁動不安的康復處理,創(chuàng)傷后遺忘癥康復,康復訓練方法視覺記憶地圖作業(yè)彩色積木塊排列日常生活活動安排,躁動不安的康復處理,排除引起躁動不安的一些原因 環(huán)境管理：降低刺激的水平和病人周圍認識的復雜性減少或降低環(huán)境中的刺激水平避免病人自傷或傷害別人 降低病人的認知混亂 允許病人情感宣泄 藥物應用,恢復期康復,急性期過后，

45、生命體征已穩(wěn)定1～2周后可開始此期的康復治療目標最大限度地恢復病人的運動、感覺、 認知、語言等功能提高生活自理能力提高生存質量,認知障礙的康復治療,根據(jù)RLA分級標準，采用相應的治療策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：進行軀體感覺方面的刺激，提高覺醒能力，使其能認出環(huán)境中的人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：減少定向障礙和言語錯亂，進行記憶、注意、思維的專項訓練，訓練其組織和學習能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增強在各種環(huán)境中的獨立和適應能力，提高在中

46、期獲得的各種功能的技巧，并應用于日常生活中,改善自知力的康復訓練,改善患者對自己缺陷的察覺 改善患者的感知功能 改善患者判斷行為是否成功的知覺 改善患者對現(xiàn)存缺陷和遠期目標之間差距的認識,注意障礙的康復訓練,猜測作業(yè)刪除作業(yè) 時間作業(yè) 順序作業(yè),記憶障礙的康復治療,運用環(huán)境能影響行為的原理日復一日地保持恒定、重復的常規(guī)和環(huán)境控制環(huán)境中信息的量和呈現(xiàn)條件充分利用環(huán)境中的記憶輔助物教會患者充分利用內部策略和外部策略藥物

47、治療多奈哌齊（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉堿甲（哈伯因）,內部策略,背誦 PQRST法 P（preview）―― 先預習要記住的內容 Q（question）――向自己提問與內容有關的問題 R（read）――為了回答問題而仔細閱讀資料 S（state）――反復陳述閱讀過的資料 T（test）――用回答問題的方式來檢驗自己的記憶精細加工 兼容 自身參照 視意象 首詞記憶法,外部策略,日記本時間表

48、 地圖 鬧鐘、手表和各種電子輔助物 分解法修改外部環(huán)境言語或視覺提示,思維障礙的康復訓練,提取信息排列順序物品分類從一般到特殊的推理問題及突發(fā)情況的處理計算和預算,感知障礙的康復治療,失認癥的康復訓練失用癥的康復訓練,失認癥的康復訓練,單側忽略訓練法不斷提醒患者集中注意其忽略的一側；站在忽略側與患者談話和訓練；對忽略側給予觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激；將患者所需物品放置在忽略側，要求

49、其用健手越過中線去拿??；鼓勵患側上下肢主動參與翻身，必要時可用健手幫助患手向健側翻身；在忽略側放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側的注意；閱讀文章時，在忽略側一端放上色彩鮮艷的標尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。,失認癥的康復訓練,視覺空間失認訓練法顏色失認面容失認 讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等讓患者按要求用火柴、積木、拼板等構成不同圖案垂直線感異常,失認癥的康復訓練,G

50、erstmann綜合征訓練法左、右失認 手指失認失讀失寫,失認癥的康復訓練,觸舉失認(失實體覺)訓練法利用人的輪廓圖或小型人體模型刺激患者身體某一部分，讓其說出該部分的名稱說出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激身體的該部分看圖說明，讓患者按要求指出身體的各部分和說出身體各部位名稱,失用癥的康復訓練,結構性失用 運動失用 穿衣失用 意念性失用意念運動性失用,行為障礙的康復治療,創(chuàng)造適當?shù)沫h(huán)境 藥物治療 行為治療

51、對所有恰當?shù)男袨榻o予鼓勵拒絕獎勵不恰當行為不恰當行為發(fā)生后杜絕一切鼓勵與獎勵不恰當行為發(fā)生后應用懲罰極嚴重或頑固的不良行為發(fā)生后，給以患者所厭惡的刺激,后遺癥期康復,康復治療目標使患者學會應付功能不全狀況學會用新的方法來代償功能不全增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應能力回歸社會,后遺癥期康復,繼續(xù)加強ADL的訓練，提高生活質量 矯形器與輪椅的訓練 繼續(xù)維持或強化認知、言語等訓練 物理治療因子與傳統(tǒng)療法等 職業(yè)前訓

52、練,康復結局,康復的預后主要受傷情嚴重程度、腦損傷的性質與部位等影響還與患者受傷至接受治療的時間、臨床與康復治療、患者的年齡與身體狀況等因素有關 要考慮到患者的功能表現(xiàn)如生活自理能力、恢復工作、學習能力等 在傷后至少半年（一般為一年）通過隨訪根據(jù)患者的恢復情況進行評定,殘疾等級評分表（DRS）,項 目 評 分Ⅰ睜眼 自發(fā)睜眼 0

53、 呼喚睜眼 1 疼痛刺激睜眼 2 無反應 3Ⅱ言語 回答正確 0 回答錯誤

54、1 語言不恰當 2 不可理解 3 無反應 4Ⅲ運動 執(zhí)行指令動作 0 疼痛時定位

55、 1 疼痛時回撤 2 屈曲反應 3 伸直反應 4 無反應 5,殘疾等級評分表（DR

56、S）,項 目 評 分Ⅳ 進食、入廁、梳洗 方面的認知能力 完好 0 部分完好 1 極少 2

57、 無 3Ⅴ 功能水平 完全獨立 0 特定環(huán)境中獨立 1 輕度依賴 2 中度依賴 3

58、 重度依賴 4 完全依賴 5Ⅵ 工作能力 不受限制 0 選擇地工作 1 保護的工作 2

59、 不能工作 3,殘疾等級評分表（DRS）,DRS總分 殘 疾 水 平 DRS總分 殘 疾 水 平 0 無 12～16 重度 1 輕微 17～21 極重度 2～3

60、 輕度 22～24 植物狀態(tài) 4～6 中度 25～29 永久植物狀態(tài) 7～11 中重度 30 死亡,小結,顱腦損傷總的康復目標使感覺運動功能、生活自理功能、認知功能、言語交流功能和社會