圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用

1、2009年3月衛(wèi)生部辦公廳,《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）,2011年4月18日衛(wèi)生部辦公廳,《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》,抗菌藥物使用率,I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,2010年6-8月病例點評總結(jié),1、2010年6-8月病例19

2、9例，使用抗菌藥物139例，占69.8%。2、手術(shù)病例67例，圍手術(shù)期使用抗菌藥物66例，占手術(shù)病例98.5%；未使用抗菌藥物1例，占手術(shù)病例1.5%。3、非手術(shù)病例132例，使用抗菌藥物73例, 占非手術(shù)病例的55.3%，。,2010年6-8月67例手術(shù)病例情況,2010年6-8月38例Ⅰ類切口手術(shù)病例情況,外科醫(yī)生需要了解的問題,圍手術(shù)期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開

3、始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的,預防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,手術(shù)部位感染（SSI）,切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染,切口淺部感染,術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．

4、切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱、因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,切口深部感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動

5、打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛  3. 臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染,器官／腔隙感染,術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

6、 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3. 經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙嚴重感染。[Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(40:247-

7、280],SSI發(fā)生率,1986年? 1996年美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占2.62%。 1997.10?2001.9英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%。,圍手術(shù)期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,需要進行抗菌藥物預防的指征,病人易感因素多手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長術(shù)中污染重,容

8、易導致手術(shù)部位感染的危險因素（1）,病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥,術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防,容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（2）,手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量

9、輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,,,容易導致手術(shù)部位感染的危險因素（3）,SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）,病人術(shù)前已有≥3 種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的 特定時間（或一般手術(shù)>2 h),手術(shù)特定時間因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的特定時間，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T超過T越多，S

10、SI機會越大,手術(shù)切口分類 類 別 標 準Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成

11、 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),,,,Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,,不同類

12、別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口—1% 清潔-污染切口—7% 污染切口—20% 污穢-感染切口—40% 切口分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù),預防性應用抗菌藥物的適應證,Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴 重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥

13、手 術(shù)） 病人有感染高危因素（糖尿病、營養(yǎng)不良、免 疫低下、高齡） Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物不屬于預防。,圍手術(shù)期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進入消化道

14、、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個別用三代頭孢,預防用抗菌藥物的選擇,各代頭孢菌素抗菌特征比較,預防用抗菌藥物的選擇,二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術(shù)的預防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物，但可用于泌尿系手術(shù),各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預防用藥選擇

15、心臟大血管手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛 凝固酶陰性葡萄球菌 顱腦手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或拉定或頭孢呋辛， 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 周圍血管外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

16、 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預防用藥選擇乳腺手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定（含甲狀腺）

17、 凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） ＋甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預防用藥選

18、擇應用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的骨科手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛頭孢曲松一般骨科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑林或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛;

19、頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預防用藥選擇胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢唑林或頭孢拉定或 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 頭孢呋辛； 肝、膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢哌酮或

20、 (如脆弱類桿菌） 頭孢曲松或頭孢哌酮舒巴坦闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） ＋甲硝唑,,,,各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術(shù)名稱 最可能的病原菌 預防用藥選擇結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌

21、 頭孢呋辛或頭孢曲松或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢唑林或頭孢拉定或 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或

22、 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑剖宮產(chǎn) 葡萄球菌 頭孢唑林或頭孢拉定注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起,,,,,1、 Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑林和頭孢拉定。2、 Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物劑量：頭孢唑林1—2g，頭孢拉定1—2g，頭孢呋辛1.5g頭孢曲松1—2g，甲硝唑0.5g3、對?-內(nèi)酰胺酶過敏可選用林可霉素，預

23、防葡萄球菌，鏈球菌。預防革蘭氏陰性桿菌可選用氨曲南。,圍手術(shù)期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,預防用藥時機極為關(guān)鍵,用藥時機：SSI發(fā)生過程,細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體

24、→感染：細菌大量繁殖引起炎癥,預防用藥時機,應趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過早給藥無益，屬無的放矢正確的給藥時間應在手術(shù)開始前30 min-2小時或誘導麻醉時開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（> MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥,給藥方法應靜脈給藥，20?30 min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2

25、h，若手術(shù)超過３?４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天,Scher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59） 手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響,,,,圍手術(shù)期應用抗菌藥物預防什么感染？ 哪些情況需要抗菌藥物預防？ 怎樣選擇抗菌藥物？

26、 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率。Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預防應用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢。若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物， 可再用1次或數(shù)次。,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:

27、339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好,P>0.05,細菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24 h,用藥48?72 h,數(shù)小時,從十數(shù)小時到數(shù)十小時,,,,,,用藥時機不同，用藥期限也應有不同,短時間預防性應用抗菌藥物的優(yōu)點,減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量,預防用藥易犯的錯誤,時機不當 時間過長選藥不當 (缺乏針對性),抗菌藥物的局

28、部預防應用,抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處,外科預防用抗菌藥物的給藥方法,接受清潔手術(shù)者：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，靜脈給藥。手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)給予第2劑 。 總的預防用藥時間不超