抗菌藥物合理使用資料

1、目 錄,,背 景 資 料,1.細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn) β-內(nèi)酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題非常嚴(yán)重，明顯加重醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染2.中國(guó)細(xì)菌耐藥性問(wèn)題的嚴(yán)重程度已位居世界前列!WHO的資料顯示 我國(guó)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80％ 廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58％ 遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平, 造成細(xì)菌耐藥性的快速上升及播散,抗菌藥物濫用的嚴(yán)重后果

2、,國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)其中的40％死于抗菌藥物濫用,抗菌藥物,ADR,1.無(wú)指證使用抗菌藥物；2.抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無(wú)依據(jù)；3.圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物；選用級(jí)別不當(dāng)預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng),我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的主要存在的問(wèn)題,,4. 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏送檢率低；,,抗菌藥物管理,2009年,2011,2004年,,,,,2015年,,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》-38號(hào)文件,《關(guān)于做

3、好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,,,主要內(nèi)容,2009年，我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)38號(hào)令,關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知,,《通知》主要內(nèi)容,一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)法規(guī)要求二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實(shí)做好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)六、加

4、大檢查指導(dǎo)和公示力度,,附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求,* 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間原則上不超過(guò)24小時(shí)。,,,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）,,,,抗菌藥物應(yīng)用,1、治療性應(yīng)用,2、預(yù)防性應(yīng)用,,3、特殊病理生理,,01,,,品種,針對(duì)

5、性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng),03,,,給藥途徑,輕中度感染——多數(shù)口服特殊情況——注射給藥,05,,,療程,一般用到體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，局部病灶用到感染灶控制或完全消失,02,,,給藥劑量,1、一般按治療劑量范圍2、重癥、抗菌藥物不易到達(dá)——治療范圍高限,04,,,給藥次數(shù),PD/PK青霉素、頭孢、紅霉素、克林——一日多次；氟喹諾酮、氨基糖苷可一日一次,06,,,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用,單一藥物有效控制不需要聯(lián)合,,治療

6、性應(yīng)用,,,,預(yù)防性應(yīng)用,,,用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激

7、素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者,,1. 非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則,2.1 切口分類,,2. 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）,手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：,手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟

8、起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。,,清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,,2.2圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

9、,屬治療用藥,,2.3 抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作

10、為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見(jiàn)附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。,,抗菌藥物選用時(shí)需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對(duì)細(xì)菌MIC,結(jié)果,微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜,藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案,藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效,臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生,,,20,,2.4 給藥途徑和時(shí)間,給藥途徑：大部分為靜脈,

11、時(shí) 機(jī)一般：皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5-1小時(shí)或麻醉開(kāi)始時(shí)萬(wàn)古霉素\氟喹諾酮類輸注時(shí)間長(zhǎng)，可于術(shù)前1-2小時(shí)給藥,預(yù)防用藥維持時(shí)間1、手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)：術(shù)前一次即可2、手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)所用藥物半衰期的2倍以或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中追加一次 清潔手術(shù)(Ⅰ)：預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24小時(shí) 清潔-污染(Ⅱ)：24小時(shí) 污染手術(shù)(Ⅲ)：一般24小時(shí)，必要可延長(zhǎng)到48小時(shí),抗菌藥物在手術(shù)室滴注,,腎功能減退患者抗菌

12、藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,,3、特殊病理生理,3.1 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,盡量避免使用腎毒性藥物，卻又指針時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能情況根據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,

13、,,,3.2 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,,,,,,一、老年患者，尤其是高齡患者，腎功能減退，接受主要經(jīng)腎排泄的藥物時(shí)，可按輕度腎功能減量給藥。青霉素、頭孢菌素、和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。二、老年患者宜選用低毒性并具有殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免使用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確用藥指針時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)

14、行血藥濃度監(jiān)測(cè)。,3.3 老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,3.4 小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免使用糖肽類：有一定耳、腎毒性，小兒患者僅在有明確用藥指針時(shí)方可選用四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒喹諾酮類：對(duì)骨骼發(fā)育有不良影響，避免用于18歲以下未成年人,,3.5新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,3.6 妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用,

15、,注：1.妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)決定。A 類：妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時(shí)慎用；C 類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D 類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X 類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無(wú)發(fā)生問(wèn)題的

16、報(bào)道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。,3.7 哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用,,哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，