周圍神經損傷康復治療概要

1、周圍神經損傷的康復治療,四川省醫(yī)學科學院．四川省人民醫(yī)院 康復科 余茜 博士 研究生導師,概 述,概 述,周圍神經包括腦和脊髓以外的神經節(jié)、神經叢、神經干及神經末梢，是中樞神經與軀體各組織間的信號傳遞裝置。根據分布的不同，周圍神經可分為軀體神經和內臟神經。周圍神經為混合神經，由運動纖維、感覺纖維和自主神經纖維組成,概 述,周圍神經病損分神經痛和神經疾患（神經炎；周圍神經損傷)兩大類。神經痛是指受累的感覺神經分布區(qū)發(fā)生

2、劇痛，而神經傳導功能正常。神經疾患泛指周圍神經的某些部位由于炎癥、中毒、缺血、營養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷等引起的一組疾病和損傷。屬炎性質者習慣上稱為神經炎，而神經叢、神經干或其分支受外力作用而發(fā)生損傷（如擠壓傷、牽拉傷、挫傷、撕裂傷、銳器傷、火器傷、注射傷等）稱為周圍神經損傷。,神經損傷的分類(一)神經失用神經暫時失去傳導障礙，神經纖維不發(fā)生退行性變。 臨床表現運動功能明顯而無肌萎縮，痛覺遲鈍而不消失。 數日或數周內功能可自行恢

3、復，不留后遺癥。,(二)軸突斷裂(axonotmesis)軸突斷裂致遠端的軸突和髓鞘發(fā)生變性，神經內膜管完整，軸突可沿施萬鞘管長入末梢。 臨床表現為該神經分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經營養(yǎng)性改變，多能自行恢復。,(三)神經斷裂神經束或神經干完全斷裂，或為疤痕組織分隔，需通過手術縫接神經?？p合神經后可恢復功能或功能恢復不完全。,神經損傷的臨床表現(一)運動功能障礙 弛緩性癱瘓

4、 肌張力降低 肌肉萎縮 肌肉痙攣,,,神經損傷的臨床表現,(二)感覺功能障礙（1）主觀感覺障礙： ①感覺異常 ②自發(fā)疼痛 ③幻痛 （2）客觀感覺障礙： ①感覺喪失

5、 ②感覺減退 ③感覺過敏 ④實體感缺失,神經損傷的臨床表現,（三）反射障礙 淺反射和深反射 （四） 植物神經功能障礙 ①刺激性病損時，皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。 ②破壞性病損時，皮膚發(fā)

6、紺、冰涼、干燥無汗,病因可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。大多可以分為兩大類。一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢體在活動過程中，神經不斷遭受磨擦而致神經損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素外力直接或間接導致的神經損傷。主要有神經摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性神經損傷、

7、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經損傷等。,神經損傷的診斷(一)病史(二)體征 (三)扣擊試驗(Tinel征)(四)汗腺功能的檢查(五)神經電生理檢查,功能評定,1 運動功能評定2 感覺功能評定3 神經功能評定4 ADL評定,功能評定 (一)運動功能的評定 1.觀察畸形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍 2.肌力和關節(jié)活動范圍測定 3.肢體周徑測試,（一）運動功能評定,感覺功能評定

8、 包括觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實體覺、運動覺、位置覺、扣擊試驗（Tinel征）等。,(二)感覺功能評定,（三）神經電生理評定內容,1 低頻電診斷2 肌電圖檢查3 神經電圖檢查4 誘發(fā)電位檢查,（一）低頻電診斷,直流感應電檢查法強度-時間曲線檢查法,直流感應電檢查法,又稱古典式電診斷，是用斷續(xù)直流電和感應電刺激神經和肌肉，根據肌肉反映以判斷神經肌肉功

9、能狀態(tài),適應癥和禁忌癥,適應癥-診斷周圍神經損害-除外周圍神經損害,禁忌癥-心肺衰竭-急性炎癥-檢查局部皮膚破損-出血傾向-高熱-植入心臟起搏器,強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經支配及正常神經支配。,（二）肌電圖檢查,是記錄肌肉靜止和收縮時的電活動以診斷肌肉疾病的電生理學方法鑒別神經源性和肌肉源性的肌肉萎縮了解神經損

10、傷的程度、部位和再生情況幫助制定正確的肌肉神經康復計劃,評估標準：1.輕度失神經支配 肌電圖可見自發(fā)電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經傳導速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經支配 肌電圖出現較多自發(fā)電活動，募集相為單純至混合相，神經傳導速度下降不超過20％，波幅下降不超過50％。3.重度失神經支配 肌電圖出現大量自發(fā)電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增

11、寬。,4.完全失神經支配 肌電圖出現大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現，電刺激神經干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位。,（三）神經電圖檢查,是評定下運動神經疾病及神經功能狀態(tài)較為可靠的方法可區(qū)分脫髓鞘性病變與軸索性病變確定反射弧損害神經傳導檢查和反射檢查-神經傳導檢查研究感覺和運動神經傳導的功能-反射檢查研究神經傳入傳出通道的功能,神經電圖檢查,運動神經傳導速度的測定感覺神經傳導速度的測定F波的傳導速度測定H

12、反射,(四)體感誘發(fā)電位檢查 對常規(guī)肌電圖難以查出的病變，SEP可容易作出診斷，如周圍神經靠近中樞部位的損傷、在重度神經病變和吻合神經的初期測定神經的傳導速度等。 刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優(yōu)點。,ADL能力評定周圍神經損傷后會不同程度地出現ADL能力困難 ADL評定對了解病人的能力，制訂康復

13、計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,康復措施： （一）病損早期,針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經的損傷，預防攣縮畸形的發(fā)生，為神經再生準備一個好的環(huán)境。治療時應根據不同病情進行有針對性的處理。,1.病因治療,盡早除去致病因素，減輕對神經的損傷，如為神經壓迫（神經嵌壓癥），可用手術減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應補充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。,2.運動療法,保持功能位：預防關節(jié)攣縮 被動運動和推拿：

14、能保持和增加關節(jié)活動度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。當肌力達到2~3級時，就應進行助力運動。,被動運動時應注意：①只在無痛范圍內進行；②在關節(jié)正常活動范圍內進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；③運動速度要慢；④周圍神經和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。 主動運動：肌力在2-3級以上，在早期也可進行主動運動。注意運動量不能過大，尤其是在神經創(chuàng)傷、神經和肌腱縫合術后。,3.物理療法,溫熱療法：早期應用短波

15、、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次）。應用熱敷、蠟療、紅外線照射等。,激光療法：常用氦-氖激光（10-20mW）或半導體激光（200-300mW）照射病損部位或沿神經走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進神經再生的作用。 水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩解肌肉緊張，促進局部循環(huán)，松解粘連。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運動，水的阻力使在水中的運動速度較慢，防止運動損傷發(fā)生。,4.矯形器,周圍神經病損特別是損傷

16、后，由于神經修復所需的時間很長，很容易發(fā)生關節(jié)攣縮。因此早期就應將關節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關節(jié)。,,在周圍神經病損的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動功能。若關節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。,(二)恢復期的康復措施,急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。此期康復的重點在于促進神經再生、保持肌肉質量、增強肌力和

17、促進感覺功能恢復。,1.促進神經再生,物理療法：低頻脈沖電流、脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療等。 藥物： 改善循環(huán)、營養(yǎng)神經 可局部或全身用藥,2.減慢肌肉萎縮,神經肌肉電刺激：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；電刺激后，神經恢復的速度加快。治療時可選用的電流參數如下：波型、波寬、間歇電流強度、時間。 按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度。但應該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉

18、。,3.增強肌力,促進運動功能恢復,運動療法：根據病損神經和肌肉癱瘓程度，編排訓練方法，運動量由助力運動→主動運動→抗阻運動順序漸進，與溫熱療法、水療配合。 電療法：用NES或肌電生物反饋療法，肌力達到4級時，停止電刺激治療，改為抗阻運動。,4.促進感覺功能的恢復,局部麻木感、灼痛：TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等。,,作業(yè)療法：ADL訓練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修

19、理儀器、文藝和娛樂活動等。不斷增加訓練的難度與時間，以增強肌肉的靈活性和耐力。防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。,,感覺過敏 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū)。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。 具體方法有： ①旋渦浴 ②按摩 ③用各種不同質地不同材料的物品刺激 ④振動 ⑤扣擊,,感覺喪失： ①早期訓練： 對固定的觸覺或壓力覺的訓練。 對移動覺的訓練。 ②后期訓練：在直視

20、下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體。,常見并發(fā)癥的處理,1.腫脹抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上。 向心性按摩和被動運動 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療,,熱療：溫水浴、蠟療、電光浴等，避免燙傷。 高頻透熱療法：短波、超短波、微波等。 低中頻電療：如TENS、干擾電療、正弦調制中頻電療等。 其它：可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。,2.關節(jié)攣縮和僵硬,被動運動和牽伸手法（stretching）：對增加關節(jié)活動范圍（ROM）

21、效果最好。 器械鍛煉和牽引：利用重錘、沙袋、彈簧、機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織。,,主動運動：用體操棒、肋木、肩肘關節(jié)旋轉器或徒手體操等。 矯形器：對攣縮的組織產生持續(xù)的、緩慢的、溫柔的牽引，增加其活動性。 關節(jié)松動術：對關節(jié)內的粘連、攣縮特別有效。 物理治療：溫熱療法、超聲波療法、音頻電療、直流電碘離子、透明質酸酶導入。,3.繼發(fā)性外傷,局部治療： ①清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。 ②物理治療，如紫外線療法、

22、激光、TDP照射等。 全身綜合治療：如改善營養(yǎng)狀況，促進神經再生，治療水腫，控制糖尿病等,解除心理障礙,醫(yī)學宣教心理咨詢集體治療患者示范作業(yè)治療趣味游戲,,一 三叉神經痛1 概述2 診斷要點癥狀體征檢查,常見周圍神經疾患的康復,,3 康復治療減輕局部炎癥水腫，促進神經再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。,,臂叢神經損傷

23、減輕局部炎癥水腫，促進神經再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經營養(yǎng)藥、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。,,止痛治療：TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導體激光等物理治療，臂叢神經封閉、頸交感神經節(jié)封閉也可選用。,,增強肌力：肌力在3級以下，用神經肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動；肌力達3級以上時，用抗阻練習。如患肢功能不能恢復，應訓練健肢代償，或在行肌腱移位術、肌腱重

24、建術后用神經肌肉電刺激治療。,,防治軟組織攣縮和關節(jié)僵硬：被動活動、超聲波、溫熱治療、中頻電療、矯形器（對上臂叢損傷，用外展支架，對下臂叢損傷，用腕手夾板）。如已經發(fā)生了攣縮，應進行關節(jié)松動術、被動牽拉、理療等治療。,,治療腫脹：采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動、被動活動，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻電療、磁療等。,腋神經損傷,腋神經損傷后出現上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。,,應

25、用運動療法（被動運動、肩關節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療、藥物等促進神經再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復。治療時要注意預防肩關節(jié)內收及內旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。,橈神經損傷,感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重?？祻偷闹攸c為恢復運動功能。應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。如已經發(fā)生了攣縮，則可進行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫熱治療等。伸

26、腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應鼓勵病人回家后鍛煉。,尺神經損傷,防止第四、五指掌指關節(jié)過伸畸形，可使用關節(jié)折曲板，使掌指關節(jié)屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓練手指分開、并攏和伸展運動，訓練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。,股神經損傷,神經損傷后表現為：伸小腿、

27、屈大腿無力，不能登階梯和跳躍，容易跌倒，股四頭肌萎縮，膝反射消失，股前及小腿內側感覺障礙。,,應進行伸膝、屈髖被動運動和主動鍛煉。肌力在3級以下時，病人健側臥位，用懸吊帶托住患側小腿，進行減重屈髖伸膝練習，配合以神經肌肉電刺激。肌力在3級以上時，可利用股四頭肌訓練器、功率單車進行抗阻練習，也可以練習下蹲起立和上下臺階。為防止屈膝攣縮，可帶髖膝矯形器（HKO）或護膝架。,坐骨神經損傷,坐骨神經的行程很長，高位嚴重損傷后的恢復時間很長，易出

28、現并發(fā)癥。應用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防膝、踝關節(jié)攣縮和足內、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經營養(yǎng)因子促進神經再生，神經肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運動療法增強肌力，感覺訓練，以TENS、經絡導平、封閉等緩解疼痛。對下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓低頻脈沖電療法等治療。,脛神經損傷,重點是預防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋。訓練足跖屈動作，做足跟提起練習。重視感覺障

29、礙的康復和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生?？刂谱菩蕴弁窗Y狀，可采用TENS或經絡導平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉。,面神經麻痹,一 概述二 診斷要點 癥狀 體征三 康復評定四 康復治療急性期：注意物理治療不宜用強刺激如針刺，可用 ①溫熱療法 ②磁療 ③高頻電療 ④激光 ⑤直流電藥物離子導入 ⑥必要時高壓氧