婦科病史及檢查剖析

1、婦科病史及檢查,主要內(nèi)容,婦科病史及檢查,,,,婦科病史的采集,婦科病史,婦產(chǎn)科病史及診療特點(diǎn)隱秘性特殊性具有的內(nèi)、外科雙重性質(zhì)復(fù)雜性艱巨性,婦科病史,病史采集方法:態(tài)度－－和藹、親切，嚴(yán)肅認(rèn)真、耐心細(xì)致目的－－明確，避免漏診或誤診，也要避免暗示和主觀臆測(cè)外院轉(zhuǎn)診者－－索閱病情介紹危重患者－－初步了解病情后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救治療，不能說話者，詢問最了解其病情的家屬或親友尊重和保護(hù)患者的隱私－－必要時(shí)可檢查后補(bǔ)充詢問,婦

2、科病史,病史內(nèi)容:一般項(xiàng)目(general data) 主訴 (chief complaints) 現(xiàn)病史 (present illness) 既往史 ( past history) 個(gè)人史 (personal history) 月經(jīng)史 (menstrual history) 婚育史 (marital and reproductive history)家族史 (family history),婦科病史,一般

3、項(xiàng)目(general data) 包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、職業(yè)、民族等主訴 (chief complaints)促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間簡明扼要，不超過20字多個(gè)主要癥狀，按照時(shí)間順序?qū)懍F(xiàn)病史 (present illness) 本次疾病發(fā)生、演變、診療全過程應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書寫包括起病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療情況、飲食睡眠及二便等一般情況應(yīng)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資

4、料等與本病無關(guān)仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄,婦科病史,既往史 ( past history)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史外傷手術(shù)史及藥敏史等個(gè)人史 (personal history) 生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等家族史 (family history)直系親屬健康情況家族成員中有無患遺傳病及傳染病或有可能與遺傳有關(guān)的疾病者,婦科病史,月經(jīng)史(menstrual histo

5、ry)初潮年齡月經(jīng)周期經(jīng)期持續(xù)時(shí)間經(jīng)量經(jīng)期伴隨癥狀－－痛經(jīng)、經(jīng)前或經(jīng)后不適末次月經(jīng)日期(last menstrual period， LMP)前次月經(jīng)(previous menstrual period, PMP）絕經(jīng)年齡陰道分泌物情況,婦科病史,婚育史 (marital and reproductive history)婚姻史婚次、結(jié)婚年齡男方健康狀況及雙方同居情況生育史妊娠和生育次數(shù)及年齡，包括

6、足月產(chǎn)、早產(chǎn)及流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。如足月產(chǎn)3次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女3人，可寫成3－0－1－3或用孕4產(chǎn)3(G4P3) 表示分娩方式、有無難產(chǎn)及產(chǎn)后出血及產(chǎn)縟感染流產(chǎn)情況末次流產(chǎn)或分娩日期計(jì)劃生育方式,婦科病史及檢查,,,體 格 檢 查,體格檢查,體格檢查,全身檢查一般情況頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（

7、位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等,體格檢查,盆腔檢查 又名婦科檢查，包括 外陰 陰道 宮頸 宮體 雙側(cè)附件,體格檢查,盆腔檢查的基本要求關(guān)心體貼患者，尊重患者隱私，態(tài)度嚴(yán)肅，語言親切，動(dòng)作輕柔男醫(yī)師對(duì)患者

8、進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他醫(yī)護(hù)人員在場盡量避免在經(jīng)期作盆腔檢查，若必須則需要消毒外陰檢查前應(yīng)排空膀胱，必要時(shí)導(dǎo)尿每檢查完一人后應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染 檢查時(shí)常取膀胱截石位 對(duì)未婚、無性生活史患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行直腸－腹部診疑有盆腔內(nèi)病變盆腔檢查不滿意或不能者可行B超檢查，必要時(shí)麻醉下檢查,體格檢查,盆腔檢查的方法及歨驟陰道窺器的使用雙合診三合診直腸－腹部診,婦科檢查,外陰部檢查

9、 *外陰發(fā)育、陰毛 分布、皮膚粘膜 *尿道口有無贅生物、 有無尿失禁 *陰道口處女膜有無 閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前后壁脫 垂、有無子宮脫垂等,婦科檢查,陰道窺器檢查無性生活者禁用！臨床常用鴨嘴型放置前應(yīng)先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤滑劑,婦科檢查,放置窺器前先用左手 示指和拇指分開兩側(cè) 小陰唇，暴露陰道口， 右手持預(yù)先備

10、好的陰 道窺器，沿陰道側(cè)后 壁緩慢插入陰道內(nèi)，直至完全暴露宮頸為止。未婚或無性生活者，非經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。,,陰道窺器檢查,婦科檢查,窺器放置后正面觀,窺器放置后側(cè)面觀,,陰道窺器檢查檢查陰道 *觀察陰道四壁及穹窿部 粘膜顏色、皺襞多少 *有無陰道橫隔、雙陰道 等畸形 *有無潰瘍、贅生物、囊 腫等 *檢查陰道分泌物－－有 無滴蟲、假絲酵母菌、 淋

11、菌等,,檢查宮頸觀察大小、有無 出血糜爛、潰瘍、 贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢 查及宮頸分泌物檢 查,婦科檢查,檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無異常是盆腔檢查最重要的項(xiàng)目,雙合診,婦科檢查,經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱為三合診是對(duì)雙合診的重要彌補(bǔ) 在生殖器官腫瘤、結(jié)核，內(nèi)異癥、炎癥的檢查時(shí)尤為重要,三合診,婦科

12、檢查,直腸－腹部診 檢查者一手食指伸入 直腸，另一只手在腹 部配合檢查稱為直腸 腹部診適用于無性生活史、 陰道閉鎖或其他原因 不能或不宜行雙合診 的患者,婦科檢查,雙合診查子宮,雙合診查附件,婦科檢查,雙合診或三合診檢查的內(nèi)容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無接觸性出血、有無宮頸舉

13、痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、表面情況以及有無壓痛附件：查清子宮附件處有無增厚、腫塊或壓痛。以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度和子宮的關(guān)系,婦科檢查,記錄格式外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性 狀、量及有無異味宮頸：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊腫、觸 血、舉痛及搖擺痛宮體：位置、大小、活動(dòng)度、硬度及有無壓痛附件：有無包塊、增厚及壓痛，包塊的位置、 大小、活動(dòng)度、

14、有無壓痛及與子宮及盆壁關(guān)系，兩側(cè)分別記錄,主要內(nèi)容,婦科疾病常見癥狀,婦科疾病常見癥狀,,正常月經(jīng)以外的女性生殖系統(tǒng)各器官如外陰、陰道、宮頸、宮體、輸卵管等處的異常出血為婦科最常見癥狀,婦科疾病常見癥狀,陰道流血 常見原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤損傷、異物和外源性雌激素與全身疾病有關(guān)的陰道流血,婦科疾病常見癥狀,陰道流血 臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期正常：多為子宮肌瘤、其次子宮

15、腺肌病、排卵性月經(jīng)失調(diào)、IUD放置后周期不規(guī)則的陰道出血：無排卵性功血、早期子宮內(nèi)膜癌、性激素或避孕藥使用不當(dāng)無任何周期可辯的長期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤－－多為宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌停經(jīng)后陰道出血：育齡女性－－流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等；圍絕經(jīng)期女性－－無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤陰道出血伴白帶增多：晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、粘膜下肌瘤伴感染,婦科疾病常見癥狀,陰道流血 臨床表現(xiàn)接觸性出血：早期宮頸癌、急性宮頸炎、宮頸息肉

16、或粘膜下肌瘤經(jīng)間期出血：多為排卵期出血經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：排卵性功血、激素或避孕藥使用不當(dāng)絕經(jīng)多年后陰道出血：量少－－多為萎縮性子宮內(nèi)膜或萎縮性陰道炎，量多、持續(xù)、反復(fù)－－多為子宮內(nèi)膜癌間歇性陰道排出血性液：警惕輸卵管癌外傷后陰道流血：多見于騎跨傷后,婦科疾病常見癥狀,陰道流血 年齡對(duì)陰道流血的診斷價(jià)值新生女嬰：雌激素下降 子宮內(nèi)膜撤退性出血幼女： 性早熟或生殖器惡性腫瘤青春期少女：多為無

17、排卵性功血育齡女性： 管癌多與妊娠有關(guān)絕經(jīng)過渡期女性：多為無排卵性功血，但應(yīng)排除子宮內(nèi)膜癌,,婦科疾病常見癥狀,,白帶：由陰道粘膜滲出液、宮頸管及宮內(nèi)膜腺體分泌液混合而成生理性白帶：白色稀糊狀或蛋清樣，粘稠，量少，無異味病理性白帶：白帶數(shù)量顯著增多且性狀有所改變,婦科疾病常見癥狀,異常白帶 臨床表現(xiàn)透明粘性白帶：外觀正常，量多－－考慮卵巢功能失調(diào)、陰道腺病及宮頸高分化腺癌可能灰黃色或黃白色泡沫狀白帶：滴蟲性陰道炎特征

18、凝乳塊狀或豆渣狀白帶：假絲酵母菌性陰道病特征灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶：常見于細(xì)菌性陰道病膿性白帶增多：陰道炎、急性宮頸炎及宮頸管炎； 生殖器腫瘤并發(fā)感染、宮腔積膿或陰道內(nèi)異物殘留等血性白帶：宮頸癌、內(nèi)膜癌、宮頸息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水樣白帶：晚期宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤伴感染或輸卵管癌,婦科疾病常見癥狀,,婦女常見癥狀多為婦科疾病引起應(yīng)根據(jù)下腹疼的性質(zhì)和特點(diǎn)考慮不同的婦科情況。,婦科疾病常見癥狀,,鑒別要

19、點(diǎn)起病緩急疼痛部位下腹痛性質(zhì)下腹痛時(shí)間 腹痛放射部位 腹痛伴隨癥狀,婦科疾病常見癥狀,,原因局部原因－－TV及VVC最常見，其次各種陰道炎、寄生蟲病及藥物過敏、化妝品等全身原因－－糖尿病、黃疸、貧血、白血病等不明原因,婦科疾病常見癥狀,外陰搔癢 臨床表現(xiàn)搔癢部位：多位于陰蒂、大小陰唇會(huì)陰直至肛周癥狀與特點(diǎn)：多為陣發(fā)性，也可持續(xù)性存在個(gè)體差異TV及VVC以外陰搔癢及白帶增多為主要癥狀外陰林狀上皮增生以外陰

20、奇癢為主要癥狀蟯蟲病患者多為夜間發(fā)作無原因者多見于育齡女性及絕經(jīng)期婦女全身性疾病外陰搔癢常為全身搔癢的一部分,婦科疾病常見癥狀,,婦科常見癥狀根據(jù)腫塊質(zhì)地不同分為囊性或?qū)嵭阅倚裕酁榱夹詫?shí)性－－除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、盆腔炎性包塊外多考慮惡性下腹部包塊包括：子宮增大、子宮附件包塊、腸道腫塊、泌尿系腫塊、腹壁或腹腔腫塊,婦科疾病常見癥狀,下腹部包塊子宮增大妊娠子宮子宮肌瘤子宮腺肌病或腺肌瘤子宮惡性腫瘤

21、子宮畸形宮腔積血或積膿,,婦科疾病常見癥狀,下腹部包塊子宮附件腫塊輸卵管妊娠附件炎性腫塊卵巢非贅生性囊腫卵巢贅生性腫塊,,婦科疾病常見癥狀,下腹部包塊腸道腫塊糞塊嵌頓闌尾周圍膿腫腹部手術(shù)或感染后繼發(fā)的腸管、大網(wǎng)膜粘連腸系膜腫塊結(jié)腸癌,,婦科疾病常見癥狀,下腹部包塊泌尿系腫塊充盈膀胱異位腎,,婦科疾病常見癥狀,下腹部包塊腹壁或腹腔腫塊腹壁血腫或膿腫腹膜后腫瘤或膿腫腹水盆腔結(jié)核包裹性積液直腸子宮腺凹