妊娠期高血壓疾病詳解

1、妊娠期高血壓疾病,,一、概述,長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)于妊娠期高血壓的命名一直比較混亂，國(guó)外曾經(jīng)稱(chēng)之為水腫、蛋白尿和高血壓綜合征、妊娠誘發(fā)的高血壓和先兆子癇等等。我國(guó)曾稱(chēng)之為妊娠中毒癥、妊娠高血壓綜合征。但目前來(lái)看，上述名稱(chēng)都有其不合理之處，大部分孕婦在妊娠期出現(xiàn)的高血壓是暫時(shí)的，并且不合并蛋白尿，只有25%左右的患者可以出現(xiàn)蛋白尿即發(fā)展為先兆子癇和子癇。因此根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃工作組在2000年提議將目前國(guó)

2、際上以妊娠誘發(fā)的高血壓和妊娠前已經(jīng)存在的高血壓統(tǒng)稱(chēng)為妊娠期高高血壓疾病。,妊娠期高血壓是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起妊娠期急性腎衰竭乃至孕婦死亡的常見(jiàn)原因之一，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率約為7%，我國(guó)報(bào)道則為9.4%。常見(jiàn)于初產(chǎn)婦，患病率為6-17%，經(jīng)產(chǎn)婦患病率低，約為2-4%。美國(guó)統(tǒng)計(jì)，因妊娠期高血壓疾病造成孕產(chǎn)婦死亡占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的18%，我國(guó)的統(tǒng)計(jì)為10%，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因。,以下幾種情況者更易于發(fā)生妊娠高血壓：,

3、· 年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦 · 有高血壓或腎炎家族史 · 糖尿病病史者 · 體形矮胖 · 多胎妊娠、羊水過(guò)多或葡萄胎 · 經(jīng)濟(jì)條件差、營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者 · 對(duì)妊娠恐懼、精神緊張或受刺激者,二、分類(lèi),妊娠期高血壓疾病的國(guó)際分類(lèi)： · 妊娠高血壓 · 先兆子癇

4、 · 子癇 · 妊娠合并慢性高血壓 · 慢性高血壓并先兆子癇,,妊娠高血壓： · 孕期首次檢查血壓≥140/90mmHg · 無(wú)蛋白尿 · 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常 · 最后診斷在產(chǎn)后做出 · 可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如上腹部不適或血小板

5、 減少,,先兆子癇： 輕度先兆子癇： · 妊娠20周以后血壓≥140/90mmHg · 尿蛋白≥300mg/24小時(shí)或≥（＋） 重度先兆子癇： · 血壓≥160/110mmHg · 尿蛋白≥2.0g/24小時(shí)或≥（＋＋） · 血清肌酐≥106umol/L(除非原先即升高）

6、 · 血小板＜100×10 9/L · 毛細(xì)血管內(nèi)溶血,,· LDH 、ALT、AST升高 · 持續(xù)頭疼或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺(jué)障礙 · 持續(xù)上腹部疼痛子癇 在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐或昏迷（除外其他原因）,,慢性高血壓并先兆子癇： ·患有高血壓的孕婦在

7、孕20周前無(wú)尿蛋白， 孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/d, 或≥（＋） ·患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白， 孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板＜100×10 9/L,,妊娠合并慢性高血壓： 妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，或妊娠20周后≥140/90mmHg，但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù),,妊娠期高血壓疾病的國(guó)內(nèi)分類(lèi) 輕度妊娠期高血壓疾病：血壓≥140

8、/90mmHg,＜150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿（＜0.5g/24小時(shí)）和/或水腫 中度妊娠期高血壓疾?。貉獕骸?50/100 mmHg，＜160/110mmHg，蛋白尿+（≥0.5g/24小時(shí)）和（或）水腫，無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈等,,重度妊娠期高血壓疾?。?1.先兆子癇：血壓 ≥160/110mmHg，蛋白尿++—++++（≥0.5g/24小時(shí)）和/或水腫

9、，有頭暈、眼花、胸悶等癥 狀。 2.子癇：在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上抽搐或昏迷。,,未分類(lèi)： 1.妊娠水腫：水腫延及大腿部以上，無(wú)高血壓及蛋白尿。 2.妊娠蛋白尿：孕前無(wú)蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，無(wú)高血壓及水腫。 3.慢性高血壓合并妊娠：妊娠前有高血壓史，血壓≥140/90mmHg，無(wú)蛋白尿及水腫。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,妊娠期高血壓疾病的病因及發(fā)病機(jī)制 仍未闡明，一

10、直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域的重要研究課題。到目前為止，曾有過(guò)多種學(xué)說(shuō)，但尚未有一種學(xué)說(shuō)能夠全面滿(mǎn)意的解釋本組疾病的原因及機(jī)制。比較常見(jiàn)的學(xué)說(shuō)有遺傳學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、胎盤(pán)或滋養(yǎng)葉細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)、血管活性物質(zhì)學(xué)說(shuō)、鈣平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)以及血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)等。,,近年來(lái)越來(lái)越多的研究支持這樣一種解釋?zhuān)?即一些患者在一些特定的遺傳背景條件下，母體的免疫系統(tǒng)遭到封閉，進(jìn)而母體的免疫反應(yīng)平衡失調(diào)，防護(hù)反應(yīng)減弱，排斥反應(yīng)增強(qiáng)，一些免疫復(fù)合物

11、沉積在胎盤(pán)及腎臟，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管損傷 ，使相應(yīng)器官缺血，腎小球基底膜的通透性增加，大量的蛋白漏出，產(chǎn)生大量蛋白尿。同時(shí)，一些血管活性物質(zhì)如縮血管的內(nèi)皮素、血栓素產(chǎn)生過(guò)多，擴(kuò)血管的一氧化氮產(chǎn)生減少，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子產(chǎn)生過(guò)少，一些炎癥細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白介素等產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，包括腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，毛細(xì)血管的通透性增加，大量蛋白質(zhì)漏出，血液濃縮，促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝血因子和血管舒張

12、因子減少，在局部激活凝血并引起血小板聚集，這本又加劇了血管內(nèi)皮損傷。,,四、病理生理變化,全身小動(dòng)脈痙攣是迄今為止公認(rèn)的妊娠期高血壓疾病的病理生理基礎(chǔ)。其原因可能是這部分孕婦對(duì)血管緊張素的敏感性增高。在此基礎(chǔ)上，相應(yīng)的一些重要器官組織會(huì)出現(xiàn)一些不同的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并導(dǎo)致一些器官功能障礙。比如，子宮胎盤(pán)血流減少會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育受到影響；肝臟血流減少可能會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶和/或膽紅素的升高；腦組織缺血?jiǎng)t可以造成腦水腫，甚至腦血管破

13、裂，患者臨床上可以出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，如反應(yīng)遲鈍、煩躁、昏迷；腎臟缺血?jiǎng)t可以使腎小球?yàn)V過(guò)率減低，嚴(yán)重者還可以造成急性腎衰竭。但在此病時(shí)，由于子宮缺血時(shí)乳酸產(chǎn)生增加，在經(jīng)由腎小管排泌時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性抑制了尿酸的排泌，故血尿酸會(huì)明顯升高，這一點(diǎn)在腎功能不全時(shí)會(huì)與肌酐和尿素的升高不平行。血管的痙攣還可以造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板聚集，進(jìn)而血小板消耗過(guò)多，臨床上可出現(xiàn)血小板減少、紅細(xì)胞破壞增加。,五、臨床表現(xiàn),典型者在妊娠20周后發(fā)病，

14、輕者可無(wú)癥狀或輕度頭暈伴水腫，檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高和蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、甚至抽搐、昏迷等癥狀，發(fā)生血壓明顯增高、大量蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭。1.高血壓 妊娠高血壓絕大多數(shù)在妊娠20周后發(fā)生，僅極少數(shù)葡萄胎的病例妊娠高血壓可在20周前出現(xiàn)，因此，在妊娠20周前發(fā)生的高血壓需首先排除原發(fā)性高血壓或有慢性腎臟疾病。當(dāng)收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥110mmHg時(shí)，表明病情較重，可致嚴(yán)

15、重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，需盡早終止妊娠。,,2.腎損害（1）.蛋白尿：蛋白尿常在血壓升高之后出現(xiàn)，可為腎小球性或小管性蛋白尿。腎小球性蛋白尿常為非選擇性，范圍波動(dòng)較大，從0.3g/24小時(shí)到腎病綜合征范圍蛋白尿均可出現(xiàn)。蛋白尿程度是疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，是反應(yīng)孕婦和胎兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。微量白蛋白尿?qū)υ袐D臨床意義尚不明了，近年研究發(fā)現(xiàn)，部分患者產(chǎn)后白蛋白排泄異常，可以持續(xù)1年以上，這些患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能增加。（2）

16、.水腫：正常妊娠期出現(xiàn)的水腫，休息后即消退，休息后不緩解者常為病理性水腫。最初可僅表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)孕婦每周體重增加≥0.5kg，表明有隱性水腫存在。水腫嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)面部、雙手水腫。水腫的形成與腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血流量下降不呈比例，球管失衡導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。,,（3）.腎功能不全：與正常妊娠相比，先兆子癇患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降30-40%。部分患者出現(xiàn)急性腎小管壞死，可出現(xiàn)少尿、血清肌酐進(jìn)行性升高。（4）.高尿酸血癥：正常妊娠

17、時(shí)血尿酸水平降低，先兆子癇時(shí)血清尿酸水平升高。血尿酸升高程度與蛋白尿、腎臟病理改變及孕婦和胎兒死亡密切相關(guān)。高尿酸血癥主要與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致尿酸清除率減少有關(guān)，是反應(yīng)腎功能減退的早期指標(biāo)之一。,,3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 患者可有頭痛、頭暈、嘔吐、一過(guò)性黑朦，視力模糊以及反射亢進(jìn)等癥狀。嚴(yán)重者可發(fā)展至子癇。典型表現(xiàn)為突然眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，繼而發(fā)生口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后牙關(guān)緊閉，雙手握拳，雙臂

18、屈曲，全身及四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)直和強(qiáng)烈抽動(dòng)。抽搐時(shí)呼吸暫停、面色青紫、神志散失、呼之不應(yīng)，約1分鐘后抽搐強(qiáng)度減弱，肌肉松弛，隨即深長(zhǎng)吸氣，出現(xiàn)鼾聲，恢復(fù)呼吸而逐漸蘇醒。長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)抽搐者，往往陷入昏迷。子癇發(fā)作中可能發(fā)生唇舌咬傷、吸入性肺炎以及墜地摔傷等危害。子癇多發(fā)生在妊娠晚期及臨產(chǎn)前（稱(chēng)為產(chǎn)前子癇）；部分發(fā)生在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后24-72小時(shí)內(nèi)。,,4.HELLP綜合征 先兆子癇患者出現(xiàn)溶血、肝酶升高及血小板

19、減少稱(chēng)之為HELLP綜合征，發(fā)生率約為10-20%。HELLP綜合征常常并發(fā)胎盤(pán)早剝、肝包膜下出血、急性腎功能衰竭、早產(chǎn)，甚至出現(xiàn)胎兒及孕婦死亡。,六、診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，并結(jié)合前述的妊娠期高血壓疾病的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，該病的診斷并不困難。但仍要注意和妊娠合并原發(fā)高血壓病以及妊娠合并慢性腎炎作鑒別。,妊娠高血壓疾?。ㄏ日鬃影B）與妊娠合并原發(fā)性高血壓以及妊娠合并慢性腎炎的鑒別,七、治療方案與原則,妊娠高血壓伴腎損害患者應(yīng)

20、住院治療。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容和利尿，必要時(shí)抗凝，適時(shí)終止妊 娠，防止子癇及其他并發(fā)癥的發(fā)生。1.鎮(zhèn)靜：適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，可消除患者焦慮、緊張、預(yù)防子癇發(fā)作，對(duì)降低血壓及緩解癥狀有較好的治療作用?？煽诜蚣∽捕?、苯巴比妥（100-200mg肌注），冬眠合劑等。2.降壓：當(dāng)舒張壓≥100mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg或經(jīng)硫酸鎂治療血壓仍160/110mmHg時(shí)，應(yīng)使用降壓藥，以預(yù)防腦出血及子癇。降壓

21、藥應(yīng)選擇對(duì)胎兒無(wú)毒性，降壓應(yīng)避免血壓急劇下降或過(guò)低而影響胎兒血供。常用藥物： （1）.肼屈嗪：為首選降壓藥，通過(guò)擴(kuò)張周?chē)难?，降低外周阻力從而降低血壓，同時(shí)能增加心排出量和腎血流,,及子宮胎盤(pán)的血流量。用法：10-20mg，每日2-3次口服。當(dāng)血壓≥170/110mmHg時(shí)需靜脈給藥，可用20-40mg加于5%葡萄糖250-500ml中靜滴。心力衰竭患者不宜使用，此藥不能直接靜注，不宜快速、大量及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

22、 （2）.拉貝洛爾：為α、β受體阻滯劑，降低血壓迅速，不引起血壓過(guò)低或反射性心動(dòng)過(guò)速，不影響腎及胎盤(pán)血流量，并能抑制血小板聚集和促進(jìn)胎肺成熟。常用劑量為50-100mg加入5%葡萄糖液250-500ml靜滴，5日為一療程，血壓穩(wěn)定后改口服100mg/d，分2-3次服。 此外，甲基多巴、硝苯地平、硝酸甘油、硝普鈉、卡托普利等也用于先兆子癇的降壓治療。但硝酸甘油禁用于青光眼及顱內(nèi)壓增高者，硝普鈉的代謝產(chǎn)物（氰化物）

23、對(duì)胎兒有毒性作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)降壓藥可減少胎盤(pán)血供，危及胎兒，分娩前不宜使用。,,3.解痙：是治療先兆子癇的主要方法，可以緩解小動(dòng)脈痙攣，預(yù)防和控制子癇發(fā)作。藥物首選硫酸鎂，給藥方案：①靜脈注射：首次以硫酸鎂5g加于葡萄糖100ml中，半小時(shí)內(nèi)滴完。病情嚴(yán)重者，首次可用5g加葡萄糖液10ml緩慢靜脈注射（＞10min），然后再用10g加于1000ml葡萄糖液中緩慢滴入，滴注速度為1g/h，

24、午夜后可再用硫酸鎂5g+2%利多卡因2ml，臀部肌肉注射。②肌內(nèi)注射：首次用硫酸鎂5g，以后每4-6h一次，維持24小時(shí)。首日可用20g，次日根據(jù)病情酌情減量。硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近，使用過(guò)程中應(yīng)注意觀察膝反射、呼吸、心律及尿量，應(yīng)避免過(guò)量造成中毒。如果出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒。,,4.終止妊娠：終止妊娠是先兆子癇的最有效治療措施，如果孕期足以能夠使胎兒存活，原

25、則上盡早終止妊娠?？筛鶕?jù)病人具體情況采用引產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)。 出現(xiàn)以下情況需終止妊娠： ①先兆子癇經(jīng)積極治療24-48小時(shí)后血壓仍難以控制，孕婦器官功能不全加劇、肝腎功能惡化、血小板進(jìn)一步減少以及出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者； ②先兆子癇患者孕周≥36周； ③先兆子癇患者孕周＜36周者，胎盤(pán)功能減退，胎肺已成熟者；如果胎盤(pán)功能良好、胎兒未成熟，可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；

26、④子癇控制后6-12h。,,5.其他治療：盡管先兆子癇患者體內(nèi)容量不足，但由于毛細(xì)血管通透性增加，靜脈補(bǔ)充液體可能誘發(fā)肺水腫，因此僅在明顯容量不足的情況下才補(bǔ)充液體。急性高血壓在靜脈推注降壓藥物前應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液。補(bǔ)充膠體一般不宜超過(guò)1升，且需間隔4-6小時(shí)后方能再次補(bǔ)充。 補(bǔ)液期間，尤其少尿患者應(yīng)密切觀察，最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以防補(bǔ)液過(guò)多造成肺水腫。 當(dāng)血小板低于20×10^9/L時(shí)，常需輸