icu患者營養(yǎng)課件

1、ICU患者營養(yǎng)篩查及管理,ICU趙秀芳,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,營養(yǎng)支持,應用于20世紀上半葉 發(fā)展于20世紀下半葉 60年代末， Stanley Dudrick等 成功經(jīng)深靜脈置管 提供營養(yǎng)物質(zhì),臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICU技

2、術(shù)、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑,Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,,,,,營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不足,營養(yǎng)過剩,,,Today 對營養(yǎng)支持的更深刻認識,過剩,不足,營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。 重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)

3、局,2006年ESPEN的概念,流行病學(營養(yǎng)不足）,住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,營養(yǎng)不良在ICU患者中常見,營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率,~,營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is pre

4、valent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營

5、養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,營養(yǎng)不良造成的危害,ICU患者,,營養(yǎng)不良,,,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,,,需要營養(yǎng)支持治療,ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義,營養(yǎng)支持治療的意義,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重病人代

6、謝特點,與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂,ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見

7、(2006),早期側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充,現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,危重患者營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)

8、不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),危重患者營養(yǎng)支持原則,重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質(zhì)血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU

9、患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查,營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能,,,,,,,,,,,,,遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）≥

10、5mmT細胞亞群和自然殺傷細胞活力,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務人員進行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用,2006年ESPEN的概念與定義,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,營養(yǎng)風險基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險并

11、籍此判斷有無進一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。,篩查對象,所有住院患者入院時 NRS2002 “完全使用和不完全使用”標準 ?18歲 ?90歲 住院過夜以上 次日8時前未進行手術(shù)者 神志清楚 愿意接受評定的患者,每個病例評估僅需 3～5 分鐘,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）-初篩,首次營養(yǎng)風險篩查： BMI是否<20.5 近3個月是否有體重下降

12、過去一周是否有攝食減少 是否有嚴重疾病（如需ICU治療） 如果有任何一項為是就進入第二次篩查，如果全部答否，則每周重復篩查一次,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,,營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）-終篩,第二次篩查－NRS 總評分疾病嚴重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）=總評分,,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,危重患者營養(yǎng)風險篩查——疾病嚴重程度,危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定,＊ 3項問

13、題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準,,總評分與營養(yǎng)風險的關系總評分?3分者重度營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良可能，即應該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復查營養(yǎng)評定復查的結(jié)果?3分，即制訂營養(yǎng)支持計劃,,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,,危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估,重度營養(yǎng)風險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS?3分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙),,,主要內(nèi)容,

14、營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性,營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機,經(jīng)

15、過短時間的復蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；,,665,,危重病人能量補充原則,重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑?/p>

16、加（30-35 kcal/kg?day） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量

17、ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,危重病人營養(yǎng)支持方式？,外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN： 80%可耐受。EN+PN： 10%可接受混合形式。TPN： 10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。,長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告,“If the gut function, use the gut ! I

18、f enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！?Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:

19、1986--1995Nutrition 13;1997(10):870-877,,營養(yǎng)支持治療的途徑,腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸外營養(yǎng)支持（PN）,應用指征,胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,

20、應用指征,一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) 水、電解質(zhì)的補充

21、 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）,碳水化合物,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40～50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點 PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險 過多熱量

22、與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等,脂肪乳劑,脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>

23、;12小時,脂肪乳劑,長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） 高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加,氨基酸/蛋白質(zhì),重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg

24、3;day；熱氮比100－150kcal:1gN 高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化,水、電解質(zhì)的補充,對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,維生素與微量元素,維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組

25、成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì),腸外營養(yǎng)支持途徑,經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑 與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染 （CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有滲

26、血時，建議使用普通紗布,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用,維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說”,有助于腸道細胞正常分泌IgA,腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)

27、癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征,?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？,腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征,重癥病人在條件允許時

28、應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) 多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用 通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸

29、穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic je

30、junostomy, PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口,腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑,胃造口螺旋型空腸管

31、 PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管 PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等

32、長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,,經(jīng)胃/空腸造口,,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口,PEG是指在纖維胃鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人

33、,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,經(jīng)空腸營養(yǎng),對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重

34、癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式,分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h 宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量,,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45° 頭高位可以減少誤吸，及其相

35、關肺部感染的可能性,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每6h后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的

36、病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受,危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖,腸內(nèi)營養(yǎng),,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),胃腸道是否有功能？,病人能經(jīng)口進食嗎？,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,,,病人能經(jīng)口進食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,,否,,經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？

37、,預消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維配方,,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標準配方,,,,,,,,是,是,是,否,否,,,,重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。開展腸內(nèi)營養(yǎng)采取 序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,什么是序貫腸內(nèi)營養(yǎng)治療（SENT*）,根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)

38、制劑（當腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識. “中國卒中患者營養(yǎng)管理的專家共識”專家小組. 2006,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,代謝調(diào)理與免疫營養(yǎng),免疫營養(yǎng),免疫

39、營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(local or systemic esponse) 三是腸粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。,谷氨酰胺,是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生

40、長細胞的能量底物對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用 添加Gln的腸外營養(yǎng)能夠明顯降低重癥病人的病死率，降低住院費用另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發(fā)生率Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,甲攜來一本亮色書,谷氨酰胺的重要作用,增強免疫細胞功能不增加促炎因子的產(chǎn)生促進肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免腸粘膜細胞的萎縮保護腸粘膜屏障減少感染并

41、發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),谷氨酰胺,接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。,精氨酸,添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。參與蛋白質(zhì)合成促進細胞免疫功能使機體對感染的抵抗能力提高促進生長激素、催乳素、胰島

42、素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用對創(chuàng)傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時間，并具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d,精氨酸,推薦意見6：嚴重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標準的腸內(nèi)營養(yǎng)比較，

43、添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)增加嚴重感染患者的病死率臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用,魚油,下調(diào)過度的炎癥反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能 影響細胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動力學穩(wěn)定,魚油,對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營養(yǎng)支持有助于改善腹

44、部感染與創(chuàng)傷病人的預后但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預后的有力證據(jù)。,生長激素,促進機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機撤離時間 促進創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴重感染和應激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持需持謹慎態(tài)度,生長激素,渡過急性應激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸

45、機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激，不推薦應用生長激素。,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸收及改善營養(yǎng)狀況,短肽對氮平衡的改善速度是游離氨基酸制劑的9倍是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，人和動物食物中的含氮物質(zhì)絕大部分是蛋白質(zhì)，非蛋白質(zhì)的含氮物質(zhì)含量很少。,Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 199

46、0; 5:231-237.,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),*指>550mOsmol/L,范輝，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)制劑及特點。Downloaded from www.phr.com.cn/upload/2006613831957342.doc on August 25th, 2008.,滲透壓過高*會導致胃潴留、惡心、嘔吐、嚴重腹瀉及相關水及電解質(zhì)不足等,不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量,每百克蛋白

47、質(zhì)當量中谷氨酰胺的含量 (g),每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺含量，百普系列比游離氨基酸制劑多49%,Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert,營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,,,,,腹瀉,高血糖,腹脹,重癥患者的血糖控制與治療,應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.

48、37) ×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足,重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療,嚴格控制血糖的意義降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L,強化胰島素治療中的注意事項,密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止

49、低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),血糖控制與強化胰島素治療,任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整

50、胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d 營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動,導致腹瀉發(fā)生的因素,同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送

51、、室溫下時間過長,如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,高熱、脫水,,補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素,灌注速度過快,,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,,用加熱器將配方維持在24-35攝

52、氏度,,每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程,,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,導致腹脹、惡心、嘔吐的因素,膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后輸注溶液的濃度、溫度及速度,如何處理腹脹,根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程,主要內(nèi)容,營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點

53、ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)支持時機與需要量ICU患者營養(yǎng)支持的途徑 ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理,,ICU患者營養(yǎng)支持患者的護理,營養(yǎng)支持患者的護理,預期目標 ① 發(fā)生誤吸的危險性下降或清除 ② 未發(fā)生感染 ③ 接受EN 、 PN期間未訴不舒適 ④ 接受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹 瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持

54、 相關的并發(fā)癥,EN護理措施,1.預防誤吸（1）管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸， 估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml 延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物,EN護

55、理措施,2. 提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應程度逐步增至100 ～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入,EN護理措施,3.保護粘膜、皮膚 ①長期留置鼻胃（腸）

56、 管者，易產(chǎn)生潰瘍， 每天用油膏涂拭 ②胃空腸造瘺者保持 造瘺口周皮膚清潔 干燥,EN護理措施,4.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎急性腹膜炎5.其他 （1）保持喂養(yǎng)管在位、通暢 ① 妥善固定喂養(yǎng)管 ② 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊和受壓 ③ 定時沖洗喂養(yǎng)管：輸液前后，連續(xù)管飼中q4h及特殊用藥前后用20~30mL開水或N.S.沖洗 （2）代謝及效果監(jiān)測,1.合理

57、輸注①維持水電解質(zhì)平衡：先慢后快，利于適應與利用， 已有缺水時，先補充平衡鹽溶液，再給TNA液； 電解質(zhì)紊亂者，先糾正，再給予TNA液。②控制輸液速度：輸液過快，易出現(xiàn)高血糖、高血脂、 高熱，心率快或 滲透性利尿，葡萄糖輸注＜5ml/ （kg.min），20％脂肪乳250ml輸注4~5h。③觀察警惕非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖休克,PN護理措施,PN護理措施,2.定期監(jiān)測和評價3.并發(fā)癥的觀察和護理（1）置管相

58、關并發(fā)癥（2）感染 ?導管性膿毒癥 ?腸源性感染（3）糖代謝紊亂 ?高血糖和高滲性非酮性昏迷 ?低血糖（4）肝功能異常（5）血栓性靜脈炎,PN護理措施,高熱病人的護理①輸注營養(yǎng)素所致高熱 自行消退 物理降溫 服用退熱藥②感染所致高熱 針對病因處理,PN護理措施,心理護理 解釋該項操作和治療的必要性、安全性和臨床意義；

59、 告知PN費用、臨床效益和并發(fā)癥，獲取理解、配合及支持。,PN護理措施,TNA液的保存和輸注 ① 常溫、長期擱置，使某些成分降低、失穩(wěn) 或產(chǎn)生顆粒沉淀 ② TNA液配制后，若暫時不輸，需保存于4 ℃ 冰箱內(nèi)，24h內(nèi)輸完 ③ TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素,PN護理措施,導管護理 ① 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更換敷料 ② 保持通暢 輸液結(jié)束時，肝素稀釋液封管