關于白內(nèi)障人工晶體的選擇

1、2017.11.30,南京東南眼科醫(yī)院,人工晶體的選擇,,,,白內(nèi)障初發(fā)期對視力影響不大，部分患者可通過戴鏡來提高視力。當?shù)桨變?nèi)障的中晚期，戴鏡矯正視力<0.5且影響到患者正常的工作和生活時，就可以進行白內(nèi)障手術。通過超聲乳化技術去除混濁的晶體（白內(nèi)障），替換植入一個人造的晶體，這就是超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術。它是目前治療白內(nèi)障最有效的手段。隨著顯微手術技巧的不斷發(fā)展，從單純以人工晶體替換混濁的晶體，到通過不同設計特點

2、的人工晶體滿足人們各種不同需求，白內(nèi)障手術實現(xiàn)了飛躍式的進步。正確選擇人工晶體是非常重要的一個環(huán)節(jié)。目前以屈光為目的，透明晶體置換植入多功能晶體。,,,傳統(tǒng)分類：材料,硬性和軟性人工晶體人工晶體根據(jù)制作材料的不同分為硬性和軟性兩種人工晶體。硬性人工晶體應用于臨床的時間很長，臨床效果得到了充分的驗證，價格也相對便宜。但該晶體不可折疊，植入眼內(nèi)時手術切口較大，達6mm。軟性人工晶體也稱為可折疊人工晶體，它的特點是可折疊，植入時的切口小，一

3、般在2～3mm，無須縫合，術后視力恢復快。隨著白內(nèi)障超聲乳化手術的開展與普及，目前臨床普遍使用的都是可折疊人工晶體。,人工晶體歷史,PMMA硅凝膠水凝膠親水性丙烯酸酯疏水性丙烯酸酯,,,PMMA是最早被用來制造人工晶體的材質(zhì), 基本結構是:聚甲基丙烯酸甲酯, 其材料穩(wěn)定, 質(zhì)輕, 透明度好, 屈光指數(shù)為:1.49 , 生物相容性好, 且不會被機體的生物氧化反應所降解。有學者曾測試PMMA 的理化性質(zhì), 未發(fā)現(xiàn)任何降解或丙烯酸單體

4、的釋放;主要缺點是不能耐受高溫高壓消毒, 目前多用環(huán)氧己烷氣體來消毒。有資料表明, 這種氣體可使PMMA 材料變的脆弱易碎。并且PMMA材質(zhì)的人工晶體植入時的手術切口較大，一般在6毫米左右。由于擴大切口術后必須增加縫針才能保證水密狀態(tài), 這樣縫線牽拉容易產(chǎn)生術后散光, 視力恢復不理想, 切口越大, 術后散光越大。同時由于切口較大，術后恢復時間較長。晶體廠家舉例：Alcon 河南宇宙,,硅凝膠的基本結構是以二甲基乙烯基硅氧烷為端基的聚甲

5、基硅氧烷, 其比重低, 約為1.037 ;熱穩(wěn)定性好, 可高壓煮沸消毒;分子結構穩(wěn)定, 抗老化性好, 生物相容性好;主要缺點為韌性差, 抗拉力和抗撕力差;屈光指數(shù)較低1.41 ～ 1 .46 , 易產(chǎn)生靜電效應, 故易吸附異物。目前這種材質(zhì)的人工晶體已經(jīng)被淘汰。,,水凝膠為聚甲基丙烯酸羥乙酯, 是一種親水性材料, 含水率一般為38 %～ 55 %, 可高達60 %;屈光指數(shù)1.49 , 穩(wěn)定性好, 生物相溶性好,耐高溫, 韌性大。人工晶

6、體可脫水植入, 復水后恢復軟性并且線性長度增加15 %, 主要缺點是富含滲水性, 眼內(nèi)代謝物可進入內(nèi)部而粘附污染, 影響其透明度。此種材質(zhì)的人工晶體也已經(jīng)被淘汰出市場。,,親水性丙烯酸酯材質(zhì)，相對親水的晶狀體表面使得組織相容性極佳; 具有良好的光學透明度; 有很好的柔性表面, 并且人工晶體可折疊，在折疊植入過程中不易損傷。由于晶體可折疊，因而使手術切口縮小, 提高了手術安全性, 減少術后散光。缺點：較疏水性丙烯酸酯材質(zhì)粘附性低，白內(nèi)障復

7、發(fā)率相對較高。優(yōu)勢切口小，易折疊，術源性散光小。例：oulentis 、蔡司三焦點、Ryner、艾瑞等,,疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，為目前國際上最先進的人工晶體材質(zhì)，與親水性丙烯酸酯人工晶狀體相比,疏水性丙烯酸酯材質(zhì)具備更好的生物相容性，在臨床應用已經(jīng)近20年的時間。經(jīng)臨床證實，有更好的生物粘性，可以與晶狀體囊袋更緊密的貼附，有效降低白內(nèi)障的復發(fā)率及后期激光切開率。例如第三代非球面-高次非球面人工晶體，采用疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，同時配合高后

8、凸的形態(tài)，一旦植入囊袋內(nèi),人工晶體后表面就與晶狀體囊袋緊密黏附,形成機械屏障，能夠有效阻止引起白內(nèi)障復發(fā)的囊膜赤道部上皮細胞移行。臨床已經(jīng)證實，疏水性丙烯酸酯材質(zhì)的人工晶狀體植入后的白內(nèi)障復發(fā)率明顯比親水性丙烯酸酯更低 。例：ALCON全系列：sn60wf sa60at，愛博諾德，豪雅等,各種晶體適應的人群,普通硬性人工晶體性能穩(wěn)定，價格便宜，但切口相對較大，術后反應較重，恢復時間長，角膜散光較大。不適合特殊患者。折疊人工晶體手

9、術損傷小，術后反應輕，散光少，恢復快，在眼內(nèi)位置穩(wěn)定性好，后發(fā)障發(fā)生率低，防紫外線。適合大多數(shù)患者。多焦點人工晶體可同時滿足患者對遠、中、近視力需求，在替換白內(nèi)障晶體后同時矯正老視。植入后多數(shù)患者不需要戴花鏡，足以滿足日常生活所需。適合術后不愿戴花鏡的患者。藍光濾過型人工晶體可濾過對眼睛有害的紫外線和藍光，保護視網(wǎng)膜的功能。矯正散光人工晶體濾除藍光，保護眼底，矯正角膜散光，提高術后視覺質(zhì)量。適合角膜散光大的患者。非球面人工

10、晶體濾除藍光，保護眼底，切口小，矯正球面像差，更能提高夜視力，滿足夜間視覺需要，改善視覺質(zhì)量。適合所有患者，尤其適用于高度近視患者。,,球面和非球面人工晶體人工晶體的表面設計可分為球面和非球面人工晶體。談到球面像差，我們就要首先理解什么是球面像差。在購買相機時店員會向我們介紹，高檔相機的鏡頭，是由非球面的透鏡組成的。為什么要用非球面的呢？原來透鏡周邊會產(chǎn)生像差。簡單地說，就是光線透過球面透鏡時會產(chǎn)生焦點誤差。初中物理告訴我們，光線通

11、過凸透鏡匯聚在一個點上，稱為焦點。實際上，透鏡中央的光線和周邊的光線并不會匯聚到一個點上。這樣，周邊光線匯聚和中央焦點之間差別，我們稱之為像差。人眼是自然界鬼斧神工的一部精密光學儀器，它本身的晶體就是非球面的，晶體的中央和周邊本身就不再一個球面上，而是有差別的，正好克服了球差，讓光線匯聚到一個點上。在人工晶體設計之初，光學面設計均為球面，該晶體完全可以滿足白內(nèi)障摘除后復明的需要，但在夜間瞳孔大時，其產(chǎn)生的正球差導致視覺質(zhì)量下降。近年來

12、，在眼科屈光領域引入了人眼波前像差概念。正常人眼角膜呈正球差，晶體呈負球差，這種正負球差的互補性減小了人眼總球差，從而可獲得良好的視覺質(zhì)量。隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，就像照相機的鏡頭也在不斷更新?lián)Q代一樣，人工晶體的設計也由原來的球面過渡到非球面，通過人工晶體表面的非球面設計，使其具有零球差或負球差，平衡角膜的正性球差，降低白內(nèi)障術后的總球差，從而提高白內(nèi)障術后患者的夜間視覺質(zhì)量。由于非球面人工晶體是在光學部的周邊進行非球面化，

13、也就意味著只有當瞳孔大于4mm時光線通過周邊部時才會呈現(xiàn)與球面人工晶體的成像差異。因此，只有瞳孔大小和對光反應均正常的白內(nèi)障患者選擇非球面人工晶體才會提高術后的視覺質(zhì)量。,球面人工晶體和非球面人工晶體的視覺圖像差異,,一種是球面晶體，早期的晶體都屬于這類，由于會出現(xiàn)像差，在明亮處瞳孔較小影響不大，但在暗處，瞳孔散大時，看得就不夠清晰，尤其是會出現(xiàn)眩光，對夜間開車等造成影響；由此產(chǎn)生了另一種晶體——非球面晶體，此種晶體通過非球面設計消除了

14、球差，不受瞳孔大小的影響，夜間看燈光無明顯眩光現(xiàn)象。,晶體光學區(qū)直徑、晶體全長,,矯正散光的人工晶體正常人中有一部分人角膜會發(fā)生散光。散光大于1.5D的人群占15%～29%。對于這個群體，如果植入普通的人工晶體，術后會殘留原有的角膜散光，影響視覺質(zhì)量。因為傳統(tǒng)的人工晶體沒有矯正散光的功能。因此對于合并角膜散光的白內(nèi)障患者，醫(yī)生會建議選用矯正散光的人工晶體即TORIC人工晶體。這種人工晶體的光學球面上附加一個柱鏡，柱鏡的度數(shù)從+1D～+

15、6D不等，可以矯正不同程度的散光。散光分為逆規(guī)散光和順規(guī)散光。驗光時醫(yī)生會告訴患者散光的狀況。當患者的角膜逆規(guī)散光>0.75或者順規(guī)散光>1.5D的患者，選擇TORIC人工晶體可獲得最佳術后視力。,,,多焦點人工晶體目前臨床應用的人工晶體絕大部分是單焦點人工晶體。它只有一個焦點，只能看清一個固定距離范圍的物體。術后需要配戴近視眼鏡或老花鏡才能滿足看遠和看近的需求。隨著老年人工作和學習年限的不斷延長，越來越多的白內(nèi)障患者渴望

16、術后可同時擁有良好的遠視力和近視力。近年出現(xiàn)的多焦點人工晶體可以滿足這種需求。通過這種晶體的光線經(jīng)過聚焦后可形成多個焦點，達到既能看近也能看遠的目的，更接近于生理的晶體。但此類晶體將進入眼內(nèi)光線能量一份為二，一半用于看近，一半用于看遠；部分患者會出現(xiàn)夜間視覺干擾，眩光，對比敏感度下降等問題。部分植入多焦點人工晶體的患者術后會有一個學習和適應的過程。,多功能晶體,人工晶體的個體化選擇,人工晶體的度數(shù)計算很復雜。在進行白內(nèi)障手術之前，必須測

17、量手術眼的角膜曲率、前房深度、晶體厚度和眼軸長度。手術醫(yī)師根據(jù)患者的這些數(shù)據(jù)選擇相應的人工晶體公式進行計算srk-t、srk-2 hollyday 、occsen等。計算出的度數(shù)還需與不同的人工晶體常數(shù)相匹配，最后確定擬植入的人工晶體度數(shù)。,,對于普通的老年性白內(nèi)障患者來說，基本上這些人工晶體都是適用的。具體采用哪種人工晶體，需要結合自身情況。目前普遍使用的是折疊式人工晶體。對視覺質(zhì)量要求低，經(jīng)濟不寬裕的患者可考慮普通球面單焦點人工晶體

18、。經(jīng)濟條件優(yōu)越且追求視覺質(zhì)量的患者，可考慮特殊設計的人工晶體包括非球面，多焦點或矯正散光的人工晶體。,,有些特殊病人需要選擇特殊處理的人工晶體。比如糖尿病視網(wǎng)膜病變患者、葡萄膜炎患者及青光眼術后的患者，可選擇疏水性丙烯酸材質(zhì)或者表面經(jīng)過肝素處理過的人工晶體，以減少術后的炎癥反應。這類人工晶體生物相容性較好，炎癥反應少。糖尿病患者發(fā)生眼底病變需要打激光等治療時，該材質(zhì)又能夠很好耐受激光，保證最小的激光能量損失。一只眼睛已手術，第二只眼的人

19、工晶體選擇，最好使用同種人工狀晶體。網(wǎng)脫術后并發(fā)白內(nèi)障的患者因為可能存在視物變形，所以不能選擇植入多焦點等特殊功能的人工晶體，最好選擇植入普通單焦點晶體。對于虹膜缺失的患者失去了瞳孔的光線調(diào)節(jié)作用，需要植入帶虹膜的人工晶體。老年性白內(nèi)障患者如果有一些特殊需要，應提前告知醫(yī)生。醫(yī)生將根據(jù)具體的情況進行分析，評價這種特殊的需求是否符合植入特殊設計人工晶體的要求，由此更好的針對每人檢查結果進行個性化手術方案設計和晶體選擇。,關于選擇晶體,,