動脈硬化閉塞癥外科治療

1、動脈硬化閉塞癥外科治療,,醫(yī)學上把動脈硬化所導致的全身血管的阻塞性疾病統(tǒng)稱為動脈硬化閉塞癥。,,,下肢動脈硬化閉塞癥并不是一種單獨的疾病，而是全身性動脈粥樣硬化在下肢的局部表現，因病人多合并有冠心病、高血壓、糖尿病病等，主要危及病人生命的是心腦血管疾病，因此是預示病人預后的重要佐證。,,據統(tǒng)計因動脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達50%，而重癥下肢缺血（CLI）患者則高達70%。,,因此，對于下肢動脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅

2、要重視技術的提高，更要重視全身伴隨疾病的診治。,,動脈硬化閉塞癥的主要致病特點為：因缺血造成肢體的營養(yǎng)障礙、疼痛、壞死。,動脈硬化閉塞癥的臨床分期：,營養(yǎng)障礙期間歇性跛行期肢體壞死期,肢體壞死期：,,TASC（The Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document on Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）分級是迄今比較全面

3、論述下肢動脈硬化閉塞癥診治的指南性文件，對臨床有重要指導意義。,股腘動脈病變TASC分級原則,A單一狹窄性病變≤10cm；單一閉塞性病變≤5cm。B復合病變，每處≤5cm,單一狹窄或閉塞病變≤15cm，未累及膝下腘動脈，單個或復合病變，沒有連續(xù)的脛動脈提供遠端灌注，嚴重的鈣化性閉塞病變≤5cm，單一的腘動脈狹窄。C多處狹窄或閉塞，無論有無嚴重鈣化，總長度＞15cm，兩次腔內治療后，需進一步處理的狹窄或閉塞病變。D慢性全程股

4、總動脈或股淺動脈閉塞，包括腘動脈，病變＞20cm，慢性全程腘動脈和脛腓干三分叉近端。,TASC將主髂動脈硬化閉塞與股腘動脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級,“A”級病變局限，有較好的預期結果，應該通過腔內技術來治療。“B”級病變稍有延長，但權衡手術與腔內治療的危險性和預期通暢情況，仍然以腔內治療為主；“C”級病變通過手術重建有較好的效果，但對于伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內技術，“D”級病變則應當選擇手術治療。,,但是TAS

5、C分級并不是指導治療的唯一標準，在某些情況下，需要根據術者的經驗和治療條件和進行選擇。,,一般認為： 間歇性跛行患者的治療應當以藥物治療為首選，當藥物治療無效或患者生活質量受到明顯影響，可以考慮血管重建（手術或腔內治療）。,,對于合并嚴重心腦血管疾病的高?；颊?，因其生命預期并不樂觀，一期截肢是一個合理的選擇。但是這在多數病人難以接受，因此我們建議在可能需要一期截肢之前進行造影或CTA檢查，明確有無血管重建的可能性。

6、,,總體來說下肢動脈重建（手術或腔內治療）的主要適應證應當是: ①嚴重的間歇性跛行； ②靜息痛； ③肢端缺血性潰瘍和壞疽。,,對于預期手術或腔內治療相同的情況下，應當以腔內治療為首選。循證醫(yī)學資料證實，血管腔內治療可減少并發(fā)癥和圍手術期死亡率，創(chuàng)傷小，恢復快，而且還有再次手術的機會。,,動脈PTA示意圖：,股淺動脈遠段、腘動脈PTA,雙側髂動脈嚴重狹窄：,行雙側髂動脈PTA后

7、：,動脈支架：,,,以往觀點認為，支架植入僅用于下肢PTA后出現夾層或彈性回縮。但隨著支架產品的進步與更新，支架植入已經獲得優(yōu)于PTA的臨床效果，特別是對于鈣化嚴重、閉塞性病變和內膜下血管成形術后，一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。,股淺動脈局限病變支架植入：,,有研究發(fā)現髂動脈PTA與支架植入兩者結果相似，5年通暢率均可以達到80%以上。近期的臨床隨機試驗證實，股腘動脈支架植入較單純PTA在一年內有更高的一期通暢率。,腘動脈以下病變的治

8、療：,腘動脈以下血管腔內治療的指征主要是為了挽救肢體，利用特殊擴張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流，為潰瘍的愈合贏得時間，達到救肢目的。,,有較多的臨床證據推薦對膝下動脈病變應當首選腔內治療。根據我們的經驗和文獻報道，膝下動脈成形術的技術成功率可達90%以上，盡管膝下動脈成形術的再狹窄率高，但是再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的形成，側枝循也隨之逐漸建立和代償。同時，血管成形術的失敗并不影響隨后的旁路手術。,,因為通暢率的原因，動脈支

9、架植入的最低平面應當選擇股淺動脈以上，以免過多的發(fā)生支架的堵塞。下肢PTA因為費用相對低廉，隨著技術的發(fā)展，可以選擇進下肢三分叉以下甚至更細的血管，至少可以獲得近期收益。,,對個人而言，無論是PTA還是支架植入，遠期通暢率太低都是個嚴重的問題。雖然劉昌偉教授一再強調“我們追求的不是通暢率，而是保肢率?！钡话愣裕∪俗非蟮氖峭〞陈?，所以選擇合適的病例還是很重要的。,血管腔內治療并發(fā)癥：,盡管動脈血管成形和支架置入是相對安全的，

10、但也可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。由于在定義和報告上存在差別，很難判定總的并發(fā)癥發(fā)生率。報告的并發(fā)癥發(fā)生率范圍在4%至20%之間。并發(fā)癥被分為輕型和重型兩種。,,在主髂動脈介入的所有并發(fā)癥中，直接與穿刺部位有關的并發(fā)癥占了一大部分。高達40%的并發(fā)癥都是同穿刺部位相關的。包括出血，血腫，或兩者兼有。如果血液流入腹膜后間隙則可以造成大量失血，卻沒有立即的可以看到的表現，記住這一點是很重要的。,,約有11%的病例發(fā)生了急性動脈堵塞。可能的病因包括血

11、管痙攣，原發(fā)血栓形成，或夾層。在支架置入的過程中，最開始導絲穿過困難，初步PTA或內膜損傷都可能造成夾層。,,穿刺造成的動靜脈瘺已經可以由支架移植物修復的方法進行治療。動脈破裂不是一種常見的并發(fā)癥，但是相當嚇人。在PTA及支架置入過程中發(fā)生主動脈或髂動脈破裂的機率相當低，<0.1%。,,在3-7%的病人中，會出現遠端栓塞。根據一些人的推斷，更多的栓塞都沒有引起臨床癥狀。栓子顆粒的體積越小，臨床表現越不明顯。栓子顆粒可以由血

12、栓，動脈硬化性斑塊，或膽固醇組成。作為主流的溶栓治療對成分為斑塊的栓子效果很差。,,感染是經皮治療的一個討厭的并發(fā)癥，但并不常出現。幾乎都是繼發(fā)于穿刺點部位的細菌感染。一些介入專家支持在支架置入前常規(guī)預防性應用抗生素。,下肢動脈旁路術：,自體靜脈：作為腹股溝下動脈旁路術的首選材料；原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 自體靜脈不足時，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； 對于膝下旁路術，應采用復合材料如果沒有

13、合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時，可以考慮使用人工血管材料作為股－脛后動脈搭橋的材料，但建議使用如動靜脈瘺或靜脈補片等輔助措施,手術適應癥和禁忌癥：,對于TASC分級C、D級病變，應以手術治療為主。適應癥：嚴重影響生活質量的間歇性跛行、靜息痛、肢體缺血性潰瘍和壞疽。禁忌癥：動脈遠端無血管重建的流出道、缺血肢體廣泛壞死、患肢嚴重感染、嚴重的出凝血功能障礙、全身情況差以及重要臟器功能衰竭難以耐受手術。,旁路材料的選擇：,自體大隱靜脈

14、，一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，對于膝上病變，也可以選人工血管作為旁路材料。如果自體靜脈條件不好，可行股腘動脈人工血管旁路術，但對于膝下病變，應當選用大隱靜脈或人工血管與大隱靜脈構建復合旁路術。,,一般認為PTFE 人工血管膝上旁路術的2 年通暢率可達到或接近70%-80% ,而膝下通暢率則只有30%-40%,,股腘動脈旁路示意圖：,股腘動脈旁路術：,手術VS介入,前瞻性、隨機對照研

15、究：對263例PTA或血管旁路術，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異但長段病變，旁路術1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%),外科手術聯(lián)合血管腔內治療,廣泛多節(jié)段動脈硬化閉塞癥是造成重癥下肢缺血的主要原因。對于廣泛多節(jié)段病變的傳統(tǒng)治療方法是主髂股腘動脈系列旁路術,雖然遠期通暢率較高,但是創(chuàng)傷較大,特別是對于老年和高?；颊呖蓪е率中g危險性增加。近年來,術中髂動脈支架聯(lián)合股腘動脈旁路術的雜交技術已經得到越來越多的應用，

16、成為治療多節(jié)段動脈硬化閉塞癥的重要手段。,動脈內膜剝脫術：,適用于局限性動脈狹窄或閉塞病變，根據病變血管直徑決定是否選擇補片成形。該術式常作為外科手術中的輔助術式。,發(fā)展前景：,微創(chuàng)動脈重建技術如腔鏡下主動脈重建或內鏡下獲取自體靜脈已經在一些國家開展 ；半封閉式內膜切除術目前也正受到廣泛關注； 下肢動脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機臨床試驗正在進行中，初步結果顯示藥物涂層支架的結果優(yōu)于裸支架；,,干細胞移植近年來發(fā)展較快，在下肢缺血