常見的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故類型和發(fā)生原因

1、第二章 死 亡,中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室,第一節(jié) 生命與死亡的基本理論一、生命的本質(zhì) 生命器官 生命體征 （一）生命的本質(zhì) 生命的本質(zhì)就是遺傳與變異。任何形式的生命都是經(jīng)物質(zhì)進化過程形成的，個體在生存的過程中要不斷的進行新陳代謝，同時要不斷的適應(yīng)和改造周圍的環(huán)境，以完成其生長、發(fā)育及生殖的過程。,（二）人體的生命器官和生命活動 大腦、心臟、肺臟被看作是人體最主要的生命器官，這些器官的正常功能是維持人體生命活

2、動的基礎(chǔ)。腦又是人體器官中最為重要的生命中樞，它控制著全身所有器官的活動。心臟和血管以及調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)構(gòu)成了循環(huán)系統(tǒng)，以保證人體正常新陳代謝的進行。肺是進行呼吸的器官，通過呼吸活動使血液氣體張力保持動態(tài)平衡，維持正常的動脈血氧分壓。,（三）生命體征的意義 生命體征（vital sign）是評價生命活動質(zhì)量的重要征象，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓等，這些體征是判斷個體生命是否存在以及是否正常的具體指標。一般情況下，生命體征出現(xiàn)

3、異常提示個體的生命活動有障礙，臨床上對生命體征的測量是進行疾病診斷的基本前提條件。在中國目前尚未制定腦死亡法規(guī)之前，臨床和法醫(yī)學實踐中通常以呼吸、心跳停止作為判定死亡的標準。個體死亡后脈搏也同時隨著心跳的停止而消失，繼之體溫也逐漸下降。,二．死亡的相關(guān)概念死亡（death）是一個過程，指個體生命功能的永久終止。死與生的概念是相對應(yīng)的，死亡是生命的必然結(jié)果。 （一）生命與死亡的轉(zhuǎn)化 人體是一個矛盾的對立統(tǒng)一體，沒有生命的誕生就沒有

4、死亡，而沒有死亡也就無所謂生命，這也是一種辯證關(guān)系。卵子與精子相結(jié)合→形成受精卵→ → → 新生命→ → →組織細胞凋亡（apoptosis）、壞死（necrosis）→ → →死亡！在正常生理情況下也不斷有新生的細胞代替衰老死亡的細胞，被稱為不穩(wěn)定型細胞。有些細胞在人的成年期后便不再增生，但仍保持潛在的再生能力，每當現(xiàn)存細胞死亡（包括凋亡、壞死、損傷等），殘存的細胞便分裂增生、再生修復，被稱為穩(wěn)定型細胞。有些細胞再生能力很弱

5、，受損后一般不能通過同類細胞增生而修復，只能由結(jié)締組織取代，被稱為固定型細胞。,（二）衰老 衰老是人的個體在走向死亡的過程中一般必須經(jīng)歷的，是整個生命周期中的一個隨時間進展而表現(xiàn)出來的形態(tài)和功能不斷衰退、惡化直至死亡的過程。其機制比較復雜，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。衰老具有如下特征： 1．累積性 衰老是一個漫長的過程，是一些輕度或微量變化長期逐步累積的結(jié)果，而并非一朝一夕所致。 2．普遍性 衰老是多細胞生物普遍存在的現(xiàn)

6、象，是同種生物在大致相同的時間范圍內(nèi)都可表現(xiàn)出來的。 3．漸進性 衰老是一個持續(xù)漸進且逐步加重的演變過程，一旦表現(xiàn)出來則不可逆轉(zhuǎn)。 4．內(nèi)生性 衰老源于生物固有的特性（如遺傳），一般不由環(huán)境造成，但受環(huán)境影響。 5．危害性 衰老過程對生存不利，使機體功能下降乃至喪失，因而容易使機體誘發(fā)或獲得疾病，終至死亡。,（三）人體死亡 死亡是生命的終結(jié)。一般從生物學角度來說，人體死亡可以分為整體死亡和分子死亡。 1．整體死亡（tot

7、al death） 也稱軀體死亡（somatic death）或個體死亡（individual death），即作為一個整體的人的死亡。此時全腦機能或者循環(huán)呼吸機能已不可逆地終止，標志著死亡的開始。但有些器官、組織和細胞還能繼續(xù)進行機能活動，仍然是活的、有生命的。在這段時間內(nèi)，某些器官和組織可供作移植用。2．分子死亡（molecular death） 又稱細胞性死亡（cellular death），是一個過程。在此期內(nèi)機體各個器官

8、、組織相繼死亡，作為它們構(gòu)成成分的細胞，在分子水平上也已經(jīng)或正經(jīng)歷著死亡的過程。身體組織逐漸分解，開始表現(xiàn)為死后的一系列變化。但是整體死亡與分子死亡之間并無截然的界限。,第二節(jié) 死亡的分類及診斷標準 一、死亡分類 （一）自然死亡又稱非暴力性死亡（nonviolent death），指符合生命和疾病自然發(fā)展的規(guī)律，沒有暴力因素干預時發(fā)生的死亡。理論上又可以分為生理性死亡和病理性死亡。 1．生理性死亡（physiological

9、 death） 也稱衰老死，指由于機體自然衰老，體內(nèi)各組織器官的生理功能逐漸減退直至衰竭，尤其是腦、心或/和肺功能的自然衰竭以至不能維持生命功能而導致的死亡。2．病理性死亡（pathological death） 指由于各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、惡化而引起的死亡，習慣上稱為病死。（二）非自然死亡又稱暴力性死亡（violent death），是由某種或幾種外來的作用力或有害因素導致的非病理性死亡。外因的種類繁多，可概括為三大類：物理性

10、、化學性和生物性。,二、死亡的傳統(tǒng)診斷標準 人的個體死亡的傳統(tǒng)概念是呼吸和心跳的停止，并按照呼吸和心跳停止的先后順序分為呼吸性死亡和心性死亡。（一）心性死亡心性死亡（cardiac death）是指源于心臟疾病或損傷而致其功能嚴重障礙或衰竭所引起的死亡，包括心外膜、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動脈系統(tǒng)和傳導系統(tǒng)的各種病變、損傷以及心律失常等。 原發(fā)性心跳停止（primary cardiac arrest）是指心臟突然停止有效搏動，主要表現(xiàn)

11、為心跳驟停，包括心室顫動（ventricular fibrillation）、心臟無收縮（又稱心跳停止，asystole）、室性瀕死節(jié)律等。心室顫動在心電圖上表現(xiàn)為：⑴頻速而不規(guī)則的室性顫動波；⑵心臟無收縮時心電活動完全消失；⑶室性瀕死節(jié)律，在心電圖上雖然呈現(xiàn)寬的畸形室性綜合波，但不伴有心肌收縮，又稱電—機械分離現(xiàn)象。,心跳停止，突然意識喪失和頸動脈或股動脈搏動消失，其發(fā)生機制與以下因素有關(guān)： 1.自主神經(jīng)功能變化 迷走神經(jīng)

12、過度刺激可致心臟停搏，而交感神經(jīng)過度刺激則可致心室顫動。 2.缺氧 可以引起迷走神經(jīng)興奮；或促進兒茶酚胺的釋放而降低心室顫動閾；或?qū)е麓x障礙引起能量匱乏；也可以是無氧酵解增強引起酸性代謝產(chǎn)物堆積，導致酸中毒；甚至直接抑制心傳導系統(tǒng)。 3. 二氧化碳蓄積和酸中毒 可以降低室顫閾，影響鈣離子轉(zhuǎn)運，或直接抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的正常功能及心肌的收縮，也可以通過抑制線粒體酶的活性使氧化發(fā)生障礙并減少能量的產(chǎn)生。,4.電解質(zhì)紊亂 由電解質(zhì)

13、（Ca2+、K+、Mg2+）紊亂引起的心跳停止不僅取決于各電解質(zhì)絕對濃度的改變程度和速度，還取決于各電解質(zhì)之間的比例關(guān)系以及心肌細胞內(nèi)外電解質(zhì)的濃度差。5.麻醉 麻醉引起心跳停止既與麻醉劑的種類、劑量、用法有關(guān)，也可能與患者原來的心功能狀態(tài)有關(guān)。 6.低溫 低溫可致心室顫動和心肌收縮無力。 7.心臟本身的嚴重損傷或病變 這是心跳驟停的最常見的直接原因，尤其以心肌梗死最為重要。由于心肌梗死?？蓪е滦牧λソ吆停ɑ颍┬脑葱孕菘?，因

14、此發(fā)生心跳停止或驟停后復蘇較為困難，其常見的心跳驟停的形式是心室顫動，多發(fā)生在大面積梗死后，但也可見于小灶性梗死時。,（二）呼吸性死亡呼吸性死亡或稱肺性死亡（pulmonary death）是指源于呼吸系統(tǒng)，尤其是肺的疾病或損傷而致其功能嚴重障礙或衰竭所引起的死亡。呼吸性死亡的特點就在于低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡紊亂、組織缺氧和酸中毒，高碳酸血癥經(jīng)常導致皮膚青紫、發(fā)紺。動脈血氧分壓在25mmHg以下是診斷原發(fā)性呼吸功能障礙或呼吸

15、性死亡的重要生物化學的依據(jù)。 在法醫(yī)學實踐中，呼吸性死亡最主要的原因是肺或呼吸系統(tǒng)的嚴重損傷或疾病、機械性窒息、障礙呼吸功能的毒物中毒及所有能引起呼吸中樞、呼吸肌麻痹的因素?？傊?，呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心跳停止；呼吸停止是原發(fā)性的，心跳停止是繼發(fā)性的；呼吸性死亡的關(guān)鍵在于呼吸功能障礙和停止所引起的腦缺氧和繼發(fā)性腦死亡的發(fā)生。,第三節(jié) 腦死亡 1968年美國哈佛大學醫(yī)學院特設(shè)委員會對死亡的定義和標準提出了新觀點，把死亡規(guī)定

16、為不可逆轉(zhuǎn)的昏迷或腦死亡。目前，世界上已有多個國家承認了腦死亡的合法性。在我國，有關(guān)腦死亡的立法仍在積極的討論之中。 一、腦死亡的定義及分類 腦死亡（brain death）是指大腦、小腦和腦干等全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的永久性喪失，不管心跳、腦外體循環(huán)、呼吸以及脊髓等腦外器官功能是否存在，均可宣告人的個體死亡。,腦死亡可以分為：原發(fā)性腦死亡（primary brain death）是由原發(fā)性腦病變、疾病或損傷引起。原發(fā)性腦死亡者的器官組

17、織經(jīng)合法程序可用于器官移植。 繼發(fā)性腦死亡（secondary brain death）是繼心、肺等腦外器官的原發(fā)性病變或損傷所導致。,二、腦死亡的意義 1. 節(jié)省大量的人力、物力和財力由于臨終關(guān)懷的普及和臨床使用起搏器和人工呼吸機進行搶救，一些呼吸和心跳已經(jīng)停止的人可以復蘇。但是，這種復蘇并不能真正搶救患者的生命。因此，針對腦死亡者的臨床搶救時限已成為一個亟待解決的難題。2. 開展器官移植的需要器官移植所需要的供體的組織器官

18、越新鮮越好，這樣可以提高移植器官的成活率。因此，必須及時準確做出腦死亡的診斷和個體死亡的宣告，為器官移植提供所需的供體器官。2007年，中華人民共和國國務(wù)院《人體器官移植條例》。2008年，世界衛(wèi)生組織《世界衛(wèi)生組織人體細胞、組織和器官移植指導原則(草案)》。,三、腦死亡的診斷標準 由于各個國家立法不同，所以對于腦死亡的診斷標準也不一樣，迄今已提出30余種，其中具有代表性的有以下幾種： （一）哈佛標準 1．腦昏迷不可逆轉(zhuǎn)

19、對刺激完全無反應(yīng)，即使最疼痛的刺激（壓眶）也引不出反應(yīng)。 2．無自主性呼吸 觀察1小時，撤去人工呼吸機3分鐘仍無自動呼吸。 3．無反射 包括瞳孔散大、固定、對光反射消失；轉(zhuǎn)動患者頭部或向其耳內(nèi)灌注冰水也無眼球運動反應(yīng)；無眨眼運動；無姿勢性活動（去大腦現(xiàn)象）；無吞咽、咀嚼、發(fā)聲；無角膜反射和咽反射；無腱反射。 4．平直腦電圖 即等電位腦電圖，記錄至少持續(xù)10分鐘。5 ．腦血管造影和放射性核素檢查 以證明腦血流的

20、停止。 上述各試驗在24小時后還需要重復一次，并且必須排除低溫（32.2℃以下）、中樞神經(jīng)抑制劑等情況后，以上結(jié)果才有意義。應(yīng)排除代謝性神經(jīng)肌肉阻滯劑中毒、休克及5歲以下的兒童。,（二）美國“協(xié)作組”標準 由美國神經(jīng)病研究所組織九家醫(yī)院提出，基本與哈佛標準相同，主要差別在于取消了24小時后的重復試驗；無反射指的是無腦反射，不需要觀察脊髓反射；并認為如果昏迷原因明確，如有嚴重的腦外傷，或者通過以上的確證試驗，則6小時足夠。對缺氧性腦

21、損傷者則觀察24小時比較妥當。 （三）英聯(lián)邦皇家學院標準 于1976年提出，僅需臨床檢查即可，無需腦電圖和腦血管造影。 1．符合下列情況者，應(yīng)考慮診斷腦死亡： （1）患者處在不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)，并排除下列情況：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性藥物中毒；②原發(fā)性低體溫；③代謝性或內(nèi)分泌性障礙。 （2）患者的自主呼吸停止或消失，依賴人工呼吸機維持肺功能，又能排除肌肉松弛藥或其他藥物中毒所致呼吸衰竭者。 （3）腦有明確結(jié)構(gòu)破壞，引起腦死亡的疾

22、病診斷已肯定無疑。,2．有下列情況者可診斷腦死亡： （1）瞳孔固定，無對光反射。 （2）無角膜反射。 （3）無前庭反射。 （4）給身體以強刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)無反射。 （5）無咀嚼反射，對吸引管插入氣管無反射。 （6）撤去人工呼吸機，其時間足以使二氧化碳張力上升到呼吸刺激閾以上時，仍無自主呼吸運動出現(xiàn)。 中國版腦死亡的相關(guān)條款，主要有4個判定標準：①中樞性永久性自主呼吸停止；②腦干反射完全消失；③持續(xù)性深昏迷；④腦

23、電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲診斷呈腦死亡圖形，且觀察12小時無變化。,四、腦死亡者腦的形態(tài)學改變 原發(fā)性腦死亡病變：腦內(nèi)有引起腦死亡的原發(fā)性腦損傷或病變，如腦挫裂傷、腦血腫或腦腫瘤、腦病或腦炎等。繼發(fā)性腦死亡病變：是繼發(fā)性的，是由心、肺、肝、腎等腦外器官病變包括功能、代謝障礙導致個體死亡后所引起。 呼吸機腦（respiratory brain）指病人的腦功能完全不可逆地喪失即腦死亡后，在呼吸機長期支持下所發(fā)生的腦改變。1.腦組

24、織水腫：由于腦缺氧、細胞膜通透性增強、細胞內(nèi)鉀逸出所致。顱內(nèi)壓增高、腦壓迫、腦移位、腦疝形成、顱內(nèi)壓超過體動脈壓導致腦血流停止。2.細胞溶解：細胞死亡后，細胞內(nèi)溶酶體破裂，釋放分解酶，引起細胞溶解。3.無白細胞浸潤等生活反應(yīng)：由于腦循環(huán)已經(jīng)完全停止，腦細胞死亡后不能激發(fā)白細胞反應(yīng)（死后自溶）。,五、腦死亡與持續(xù)性植物狀態(tài) 持續(xù)性植物狀態(tài)（又稱去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，俗稱植物人，persistent vegetative state），是指

25、由于神經(jīng)中樞的高級部位大腦皮質(zhì)功能喪失，使病人呈意識障礙或昏迷狀態(tài)，而神經(jīng)中樞的中心部位（皮質(zhì)下核和腦干）的功能如呼吸、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝以及心跳循環(huán)等依然存在的一種病理狀態(tài)。這樣的病人，只要護理得當，可能長期生存。 決不可將持續(xù)性植物狀態(tài)與腦死亡混淆。將重度腦損傷后處于持續(xù)植物狀態(tài)的患者錯誤地當作腦死亡者而放棄搶救和治療是違法的。 但是，許多復蘇無望的“植物人”長期無意識生存，占用醫(yī)療資源，給家庭、社會帶來沉重

26、負擔，有必要考慮引入安樂死的概念。但是，目前僅有荷蘭等少數(shù)幾個國家和地區(qū)立法允許安樂死或近似法律。我國尚無腦死亡與安樂死合法化的立法。,第四節(jié) 死亡的發(fā)生過程與假死現(xiàn)象 一、死亡發(fā)生的一般經(jīng)過 一般來說，從生到死是一個逐漸演變的過程，可經(jīng)過瀕死期、臨床死亡期、生物學死亡期。 （一）瀕死期 瀕死期（agonal stage）又稱臨終期（terminal stage），是臨床死亡前期，主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時期。

27、主要特點是腦干以上部分的中樞功能抑制或喪失而腦干功能仍然存在，但由于失去高位中樞的調(diào)節(jié)和控制而呈紊亂狀態(tài)。主要表現(xiàn)為： 1．意識障礙2．呼吸障礙3．心跳和血壓變化 4．代謝障礙,（二）臨床死亡期 臨床死亡（軀體死亡，clinical death，somatic death），按照傳統(tǒng)的概念是呼吸、心跳停止。此時各生命中樞器官功能喪失，如腦的功能喪失，呼吸和心跳停止；但全身各器官組織的細胞并未全部死亡，有些還可存活相當時間，功

28、能逐漸衰退直至全部死亡。 此時大腦可能尚未死亡，如得到及時、有效的搶救，恢復了心跳和呼吸功能，則又可復蘇。（三）生物學死亡期 生物學死亡（細胞性死亡，biological death，cellular death），呼吸、循環(huán)以及腦、心、肺、肝、腎等器官功能永久性喪失，因此各器官不再能用作器官移植。但有些對缺血缺氧耐受性強的組織器官，如皮膚、肌肉、結(jié)締組織等還有生命功能，并對刺激可發(fā)生反應(yīng)，稱為超生反應(yīng)（supravital r

29、eaction）。超生反應(yīng)的存在表明人死亡后經(jīng)過的時間不長，是生物學死亡期的早期。,二、假死 人的循環(huán)、呼吸和腦的機能活動高度受抑制，生命活動處于極度微弱狀態(tài)，用一般的臨床檢查方法查不出生命指征，從外表上看好像人已經(jīng)死亡，但實際上人還活著，這種狀態(tài)稱為假死（apparent death）。（一）假死的原因 假死是腦缺血、缺氧和高度抑制的結(jié)果，可見于窒息、低溫等。容易發(fā)生假死的五種情況：A：機械性窒息、酒精中毒、貧血、低氧血癥；

30、E：電流損傷；I：損傷，尤其是腦損傷；O：阿片、中樞神經(jīng)抑制性藥物、催眠藥及麻醉藥；U：尿毒癥及糖尿病性昏迷。,（二）假死的診斷與鑒別診斷 1．眼底檢查 用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜血管。2．線扎指頭 用線結(jié)扎指頭數(shù)分鐘。 3．熒光色素鈉試驗 將熒光色素鈉（5g/100ml）從靜脈注入半小時后，檢查結(jié)膜黃染。或用1%熒光色素鈉點眼，結(jié)膜及鞏膜黃染是否消褪。 4．瞳孔變形試驗 壓迫眼球后是否復圓。 5．X線透視 用X線胸

31、透，假死者可見到心臟搏動。 6．心電圖檢查 假死者可見到心臟的生物電反應(yīng)。 7．檢查微弱呼吸 聽診器置胸前上部位或喉頭處。,第五節(jié) 死因分析 死因（cause of death）是指直接或間接促進死亡的疾病或損傷，即導致死亡發(fā)生的疾病、暴力或衰老等因素。人的死因有時簡單明確，有時卻很復雜，需要經(jīng)過詳細的法醫(yī)學檢查，并加以綜合分析，分清原因的主次及相互關(guān)系，稱為死因分析。死因分析、鑒定是法醫(yī)病理學的核心內(nèi)容。要特別注意避免

32、把死因和死亡機制、死亡方式相互混淆。死因分析，首先要了解個體死亡的情況（時間、地點、采用的方法），繼而查明致死的病變和損傷、死亡機制，進而分析其死亡原因。分析各種致命因素的先后、主次，相互關(guān)系，分清根本死因、主要死因、直接死因、輔助死因、誘因、聯(lián)合死因等，并明確死亡的性質(zhì)、死亡方式。,一、死亡原因（一）根本死因 根本死因（primary cause of death） 或稱為原發(fā)性死因，是指引起死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷

33、。在自然性疾病致死案例中，其死因與所患疾病一致。在暴力性死亡中如機械性損傷等引起的死亡，根本死因是指該項暴力，它可以通過某種機制或通過損傷后繼發(fā)性病癥而致死，如扼頸可立即因窒息而死，也可當時未死亡，但因喉頭水腫或繼發(fā)肺水腫、肺炎而死亡，其根本死因為扼頸。 （二）直接死因 直接死因（immediate cause of death or direct cause led to death）是指導致個體死亡的損傷或疾病的致命性并發(fā)癥

34、和繼發(fā)合并癥。如刀刺傷引起失血性休克、潰瘍病穿孔引起彌漫性腹膜炎、冠狀動脈粥樣硬化引起大塊心肌梗死等。直接死因可以是一個或幾個，需具體案件具體分析。,（三）輔助死因 輔助死因（contributory cause of death）是主要死因之外的自然性疾病或損傷，它們本身不會致命，但在死亡過程中起到輔助作用。例如嚴重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，則酒精中毒為根本死因，而脂肪肝為輔助死因。（四）誘因 誘因（predisposing

35、 factor of death）即誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素，包括各種精神情緒因素、勞累過度、吸煙、外傷、大量飲酒、性交、過度飽食、饑餓、寒冷等。這些因素對健康人一般不會致命，但對某些重要器官有潛在性病變的人，卻能誘發(fā)疾病惡化而引起死亡。如某冠心病病人與他人激烈爭吵中突然倒地死亡，其所患冠心病為根本死因，爭吵導致的情緒激動為死亡的誘因。,（五）聯(lián)合死因 聯(lián)合死因（combined cause of death）又稱合

36、并死因，是指某一死亡案件的死因是由多種原因聯(lián)合構(gòu)成的。此時需判定各種因素的主次關(guān)系和相互關(guān)系，通常有以下幾種情形： 1.病與病聯(lián)合致死 幾種自然疾病聯(lián)合致死。2.病與損傷聯(lián)合致死 需要慎重衡量疾病與暴力各自的程度。 3.損傷與損傷聯(lián)合 有兩種或多種暴力因素的聯(lián)合，⑴ 性質(zhì)和程度相同的損傷聯(lián)合在一起構(gòu)成死因。例如，人體不同部位的損傷，或人體同一部位（頭部）多次損傷，損傷的疊加或聯(lián)合導致死亡。⑵ 瀕死期損傷。⑶ 數(shù)種暴力

37、同時作用，每種暴力因素都能通過各自不同的途徑和機制，使人遭受致命性的損害而引起死亡。如：燒死、煤氣爆炸致死。,二、死亡機制 死亡機制（mechanism of death）是指由損傷或疾病引起的、最終導致死亡的病理生理過程，是各種不同的死因通向死亡終點的幾條共同通道。常見的死亡機制有心臟停搏、心室纖顫、代謝性酸堿中毒、呼吸抑制或麻痹、延髓生命中樞麻痹等。（一）即時死及其常見死亡機制 損傷或疾病發(fā)生后數(shù)秒到一分鐘之內(nèi)發(fā)生的死亡稱

38、為即時死（instantaneous death）。 1．整個機體的毀損 如爆炸、交通事故；墜入熔化的鋼水死亡等。 2．全腦或心臟組織結(jié)構(gòu)的嚴重破壞導致的功能立即喪失3．腦干功能的急性麻痹或重度抑制 常見于損傷、中毒、電擊等。 4．心室纖顫或反射性心跳驟停,（二）急性死亡及其常見死亡機制 急性死亡（acute death）指損傷或疾病發(fā)作后幾小時到24小時內(nèi)發(fā)生的死亡。其機制主要是心、肺或腦功能的急性衰竭。其中，因疾病而發(fā)

39、生的急性死亡習慣上稱為猝死。 1．急性心力衰竭 最為常見。2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 3．急性循環(huán)衰竭 如創(chuàng)傷性休克、急性失血等。 4．急性呼吸衰竭 5．重度日射病、熱射??；低溫引起的心臟傳導阻滯伴發(fā)心室纖顫。 6．急性中毒導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)功能障礙/衰竭。,（三）亞急性死亡及其常見死亡機制 亞急性死亡（sub-acute death）指損傷或疾病發(fā)生24小時后第2-3周內(nèi)發(fā)生的死亡。常見于損傷的

40、并（繼）發(fā)癥和呈亞急性病程的疾病或中毒。與法醫(yī)學鑒定有關(guān)且較常見的如下： 1．損傷引起器官的遲發(fā)性破裂出血 2．外傷后繼發(fā)感染 3．外傷后非感染性并發(fā)（繼發(fā)）癥 如擠壓綜合征、成人呼吸道窘迫綜合癥（ARDS）、栓塞等。 4．因缺氧、中毒、損傷或某些疾病等引起體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、酸或堿中毒。,（四）慢性死亡及其常見死亡機制 慢性死亡（chronic death）指損傷或疾病發(fā)生3周以后發(fā)生的死亡，有的可能在幾個月、幾年甚至更長

41、時間后才死亡。與法醫(yī)學鑒定有關(guān)且較常見的情況如下：1．外傷性癲癇大發(fā)作2．遲發(fā)性外傷性腦出血 3．代謝紊亂性疾病 下丘腦、垂體的損傷或疾病引起的代謝紊亂性疾?。ㄈ缒虮腊Y、糖尿?。?4．心包腔閉塞 心包炎廣泛粘連致心包腔閉塞5．水、電解質(zhì)紊亂 外傷性胰腺炎、肝膽損傷、胃腸道狹窄或梗阻6．職業(yè)中毒和慢性中毒 職業(yè)接觸或多次小劑量投毒,三、死亡方式暴力死如何得以實現(xiàn)，稱為死亡方式（manner of death

42、）。暴力性死亡（violent death）是在法醫(yī)學實踐中遇見最多的一類死亡，也稱非自然死亡（unnatural death）或非正常死亡（abnormal death）。暴力性死亡的死亡方式通常有以下幾種： 1．自殺死（suicidal death） 指蓄意地自己對自己施加暴力手段中止自己的生命 。,2．他殺死（homicidal death） 指用暴力手段剝奪他人生命的事件。實際情況又可分以下幾種（1）非法他殺死（dea

43、th from murder）：是蓄意的用暴力手段剝奪他人生命，即通常所說的謀殺，是法醫(yī)學實踐中最常見的。（2）合法他殺死（death from justifiable decision）：這是在法律允許范圍內(nèi)的他殺，比如執(zhí)行死刑、正當防衛(wèi)、拒捕、越獄、合法墮胎和引產(chǎn)等。 （3）過失傷害死（manslaughter）：這種殺人有一部分是對他人實施傷害，但沒有預謀殺人；另一部分則沒有故意傷害的目的，而是由于過失原因或處置不當，最后在客

44、觀上造成了他人的死亡。包括嚴重醫(yī)療事故造成的死亡。,3．意外死（accidental death） 指未曾預料到的、非故意的行為所造成的死亡?！耙馔狻敝傅氖菦]有預見到實施的行為在一般情況下會導致死亡?！胺枪室狻笔侵覆皇且越Y(jié)束他人或自己的生命為目的。意外死又有以下幾種： （1）災(zāi)害死：指一切自然災(zāi)害（如水災(zāi)、火災(zāi)、地震、山崩、颶風、冰雹、海嘯、泥石流、雪崩、雷擊、火山爆發(fā)等）等所造成的死亡。 （2）意外事件死：是由人為的事件所造

45、成，在客觀上造成人身傷害和死亡，但是并非出于主觀動機或過失，而是由于不能預見的原因引起的，包括交通意外、生產(chǎn)意外、醫(yī)療意外以及其它生活中的意外等。 （3）自傷、自殘致死：有的時候有些自傷、自殘者出于某種目的對自己施行傷害行為或采取一些不正常姿勢，但意外地超過了限度而發(fā)生的死亡。,4．安樂死（euthanasia） 指使受不治之癥痛苦折磨的人，安詳無痛苦地死去。世界各國對安樂死雖已有多年的討論，但迄今對安樂死進行立法的國家寥寥無幾。我

46、國目前尚無此項立法。 安樂死有主動與被動之分：主動安樂死又叫積極的安樂死，是指醫(yī)生或他人通過采取某種措施（如給以毒藥）加速病人死亡。被動安樂死又叫消極的安樂死，是指停止或放棄治療措施，讓病人自行死亡。,安樂死的實施前提或條件：⑴ 安樂死的施行對象必須是身患不治之癥而又有痛苦折磨的病人；⑵ 所患疾病確實是現(xiàn)代醫(yī)學所不能醫(yī)治的；⑶ 病人自知無治療希望，又遭受病痛的折磨和煎熬，致使病人的唯一愿望就是請求醫(yī)生以一種易于接受的方式及早