抗菌藥物的臨床應用指導原則

1、“抗菌藥物臨床應用指導原則”解讀,太原市第九人民醫(yī)院,國內抗菌藥物應用現狀,抗菌藥物的銷售金額一直占據首位,呈現緩慢增長趨勢；抗菌藥物品種多，商品名更繁多β-內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的使用品種最多，量最大；注射用抗菌藥物用量逐年增長，口服用抗菌用量逐年下降,抗菌藥物使用率,衛(wèi)生部＜６0%，WHO 30%實際使用率：我院（二甲）：＞５0%英國：22%美國：20%,醫(yī)院感染細菌耐藥現狀,中國細菌耐藥性問題的嚴重程度已

2、經位居世界前列！已引起WHO和衛(wèi)生部的高度關注β-內酰胺抗生素尤其是第三代頭孢菌素的耐藥問題非常嚴重，明顯加重醫(yī)藥費用負擔，甚至出現了無藥可用的細菌感染,2024/3/2,Lu-XY,主要原因是耐藥性在病原細菌中的播散：抗生素使用不當，選擇出耐藥菌和破壞了正常菌群。,2024/3/2,Lu-XY,細菌耐藥的形成,耐藥基因：突變與轉移（抗菌藥物增加突變頻率）耐藥克隆的篩選：抗菌藥物的選擇壓力,臨床抗菌藥物不合理應用分析,1、抗菌藥物應

3、用指征太松2、過度應用重復使用療程過長劑量過大過多聯合3、對抗菌藥物了解不足抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征藥品不良反應4、慣性思維用藥5、利益驅使,2024/3/2,Lu-XY,國內每年有20萬人死于藥品不良反應 其中的40％死于抗生素濫用,,2024/3/2,Lu-XY,抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策,要不要進行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用哪一類抗感染藥物？（是細菌、真菌或其他病原體感

4、染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細菌引起的感染）細菌對所選藥物敏感嗎？（近期當地耐藥性監(jiān)測結果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈給藥還是口服給藥？（藥物的生物利用度）藥物能達到感染部位嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強大嗎？（殺菌或抑菌，聯合用藥）病人的身體狀況能隨承受這種藥物嗎？（藥物的不良反應，特殊人群的應用）沒有更便宜但效果更良好的藥物？（藥物經濟學分析）用藥一周就停藥感染會復發(fā)嗎？

5、（用藥療程問題）會引起二重感染嗎？（對正常菌群的影響）會出現耐藥菌嗎？（防細菌耐藥突變濃度）,2024/3/2,Lu-XY,制訂抗菌藥物應用指南的目的,規(guī)范經驗性用藥，提高抗感染治療的成功率避免用藥混亂，減少或延緩細菌耐藥性減少抗菌藥物的不良反應節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物用藥指南的特征,科學性 -根據循證醫(yī)學原理，流行病學及耐藥性監(jiān)測、隨機對照臨床試驗結果等基礎編寫針對性 -有具體條款、細則

6、，可操作性及時更新 -根據耐藥性變化、藥物供貨和最新證據等,2004年10月 全 國《抗菌藥物臨床應用指導原則》,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分　抗菌藥物臨床應用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證和 注意事項第四部分 各類細菌性感染的治療原則及 病原治療,第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則,2024/3/2,Lu-XY,治療性應用基本原則,一、

7、細菌性感染者：嚴格掌握用藥適應癥二、病原菌種類及藥敏試驗重視細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據不同時間、地區(qū)的耐藥資料，指導臨床合理用藥經驗治療要有臨床細菌學調查和細菌耐藥情況的資料作為依據,2024/3/2,Lu-XY,治療性應用基本原則,三、藥物的作用特點：結合抗菌藥物的藥代動力學和臨床藥效學資料，選擇藥物和合理安排給藥方案四、兼顧病人生理、病理、免疫狀況：考慮病情和患者整體情況綜合治療感染，避免抗菌藥物的不良反應和相互作用。,20

8、24/3/2,Lu-XY,抗菌藥物的臨床使用類型,力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。 經驗治療：未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據臨床診斷針對最可能的致病菌，進行經驗治療 目標治療 ：獲得培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果、而調整用藥方案，即目標治療。,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物臨床應用策略,轉換治療：指對急性或中、重度感染而住院患者，先靜脈給予抗菌藥，待3～5天臨床

9、癥狀有明顯改善后，及時改為口服抗菌藥。序貫治療：抗菌藥物靜脈給藥的轉換治療中靜脈與口服給藥都能達到相似的血藥濃度的轉換治療。如大多數喹諾酮類降級治療：靜脈給藥轉為口服治療時血藥濃度會降低者。如β-內酰胺類和大環(huán)內酯類。,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物臨床應用策略,猛擊（hitting hard)原則：重癥醫(yī)院獲得性肺炎和ICU內感染最初經驗性治療必須覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌及MRSA稱之為猛擊原則。降階梯治療：明確病原菌

10、后，立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗菌藥物，這種給藥方式，稱為降階梯治療。目的是改善患者預后，減少耐藥菌株的產生，避免長期應用廣譜抗菌藥物的不良反應和并發(fā)癥。,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物的更換和療程,抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據療效或臨床微生物檢查結果，決定是否需要更換所用抗菌藥物 療程：一般感染待體溫正常、癥狀消退、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后再繼續(xù)用藥72-96小

11、時，特殊感染按特定療程執(zhí)行,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物的聯合用藥原則,(一)嚴格掌握聯合用藥的原則和指征，以期達到提高療效、減少患者不良反應、減少細菌耐藥性產生。(二)聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯合應用，特殊情況下要加抗真菌藥。常采用繁殖期殺菌劑(β-內酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類等)聯合或β-內酰胺類與β-內酰胺酶抑制劑聯合，以獲協同抗菌作用。聯合用藥適用于下列情況：1．病原體不明

12、的嚴重感染。2．單一藥物不能有效控制的混合感染。3．單一藥物不能有效控制的嚴重感染。4．單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。5．聯合用藥的協同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應。6．需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯，鞏固期以二聯為宜。,2024/3/2,Lu-XY,預防性應用基本原則,一、內科及兒科預防用藥二、外科手術預防用藥,2024/3/2,Lu-XY,內

13、科及兒科抗菌藥物預防應用原則,1、是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物，應有相當或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。2、抗菌藥物不能長期預防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。3、已明確為病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素不應預防性使用抗菌藥物。4、通常針對一種或二種特定病原菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯用預防多種細菌

14、多部位感染。5、原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。對免疫缺陷患者要嚴密觀察病情，有感染癥狀，送檢并給予經驗治療。6、一旦疑有感染存在，應送有關標本作病原學檢查，并應盡快開始經驗性治療，病原學診斷明確后則應根據該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結果調整用藥方案，進行目標治療。,2024/3/2,Lu-XY,外科圍手術期抗菌藥物的預防應用原則,1、適應證：應用抗菌藥物預防外科手術部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔

15、切口，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應證有：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術；（2）使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術等；（3）清潔大手術，手術時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術

16、等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。,2024/3/2,Lu-XY,外科圍手術期抗菌藥物的預防應用原則,2、圍手術期預防用藥方法 圍手術期用藥必須根據各類手術術中污染程度、手術創(chuàng)傷程度、最易引起手術部位感染（SSI）的病原菌、手術持續(xù)時間等因素，合理使用抗菌藥物。（1）給藥方法：術前0.5～2小時（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30 min內滴完），以保證在發(fā)

17、生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過3小時，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。術后可不再使用或僅使用至48小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發(fā)生率。（2）預防用抗生素的選擇：根據各種手術發(fā)生SSI的常見病原菌、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下

18、可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。,2024/3/2,Lu-XY,外科圍手術期抗菌藥物的預防應用原則,3、圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項（1）必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。（2）嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶的手術病人及結直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內藥物濃度高、受腸

19、內容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。,2024/3/2,Lu-XY,在特殊病理、生理狀況患者中的應用原則,老人 肝功能不全兒童 腎功能不全孕婦、授乳婦 免疫缺陷者,肝功能減退患者抗菌藥物應用,1、主要經肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯肝毒性發(fā)生，

20、故肝病患者仍可應用，但要謹慎，必要時減量。屬此類情況者有紅霉素（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要經肝臟或有相當藥物經肝臟清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成減少，導致毒性反應發(fā)生，肝病時應避免應用。屬此類情況抗菌藥物有氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素B、磺胺藥等，抗真菌藥酮康唑、咪康唑也屬此類。,肝功能減退患者抗菌藥物應用,3、經肝、腎兩條途徑排泄，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時

21、有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴重肝病時需減量使用。屬此類者有美洛西林、阿洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等。4、主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。屬此類者有氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、萬古霉素、多粘菌素等。,2024/3/2,Lu-XY,肝功能減退時抗菌藥物的應用,藥物對肝臟的作用肝病時應用大環(huán)內酯類自肝膽系統清除減少；按原量慎用減量應用，酯化物具肝毒性避免應用其酯化物林可類

22、半減期延長，清除減少轉氨酶增高減量慎用氯在肝內代謝減少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可與膽紅素競爭酶結合致 避免使用，尤應高膽紅血癥避免與異煙肼同用異煙肼乙酰肼清除減少，具肝毒性避免使用或慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結合， 避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥

23、濃度慎用哌拉、阿洛腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用,,,,腎功能減退時抗菌藥物應用,1、主要由肝臟代謝或主要經肝膽系統排泄，腎功能減退時可維持原劑量或劑量略減。屬此類情況者有大環(huán)內酯類、氯霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素以及β-內酰胺類中氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松等，以及氟喹諾酮中環(huán)丙沙星、培氟沙星等。2、主要經腎排泄、

24、腎功能減退時藥物可在體內積聚、 ｔ1/2延長，但本身無明顯腎毒性或僅有輕度腎毒性，腎功能減退時需根據腎功能適當調整藥物劑量。大多數β-內酰胺類抗生素以及經腎排泄的氧氟沙星、依諾沙星等氟喹諾酮類抗菌藥物屬此類。,腎功能減退時抗菌藥物應用,3、主要經腎小管排泌，具有明顯腎毒性，腎功能減退時必須根據腎功能損害程度調整用藥方案，給藥劑量需顯著減少。氨基糖苷類、糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）、多粘菌素等屬此類4、主要經腎小球濾過排泄，腎功能減

25、退時藥物在體內積聚，產生嚴重毒性反應，在腎功能減退時不宜應用。屬此類藥物有四環(huán)素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。,腎功能損害程度分為 輕度 (CCr 40～80ml/min) 中度 (CCr 10～40ml/min) 重度 (CCr小于 10ml/min)將每日劑量分別減為常規(guī)用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。盡量作血藥濃度監(jiān)測。,腎功能減退時藥物劑量的調整,2024/3/2,Lu-

26、XY,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南

27、、SMZ+TMP*避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸,,,*在血藥濃度監(jiān)測條件下應用**除多西環(huán)素外,2024/3/2,Lu-XY,老人抗菌藥藥理,腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高

28、白蛋白減少，游離藥物多,2024/3/2,Lu-XY,老人感染特點,易發(fā)生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,2024/3/2,Lu-XY,老人抗菌治療,宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應多，且不易發(fā)現肝腎清除減退、劑量低、分次注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡,2024/3/2,Lu-XY,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育

29、不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結合松，游離藥物多,2024/3/2,Lu-XY,小兒抗菌治療,劑量宜低避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注,2024/3/2,Lu-XY,孕婦抗菌藥藥理,血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒,2024/3/2,Lu-XY,妊娠期抗菌藥物的應用,妊娠期藥物在體內的吸收、分布、代謝和消除過程均有

30、改變，孕婦肝臟易受藥物損傷，應避免使用四環(huán)素類和紅霉素酯化物下列藥物易通過胎盤屏障影響胎兒發(fā)育，甚至致畸，妊娠早期應盡量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹諾酮類等，妊娠晚期避免應用氯霉素β-內酰胺類、大環(huán)內酯類（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素類等相對安全，孕婦必要時可選用。,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物對胎兒的影響：,禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用

31、）避免使用對母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內酰胺類、大環(huán)內酯類（酯化物例外）、磷霉素,2024/3/2,Lu-XY,乳婦抗菌治療,授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：b-內酰胺類,2024/3/2,Lu-XY,第二部分針對不同病原菌抗菌藥物選擇,2024/3/2,Lu-XY,應該建立什么樣的經驗性用藥,經驗用藥不是憑個人意志隨意制訂的用藥方案良好的經驗性

32、用藥應該建立在以往類似感染的病原學診斷、耐藥性監(jiān)測、目標性治療或具有良好效果的經驗性治療基礎上的用藥方案抗菌藥物應用指南可以規(guī)范經驗性用藥,2024/3/2,Lu-XY,經驗性抗菌藥物選藥依據,院內或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物的PK/PD基本知識是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退,2024/3/2,Lu-XY,細菌性感染

33、經驗治療選藥方案,經驗治療選藥原則1、臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學特性、不良反應等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥。2、經驗治療不能忽視病原學診斷：在開始抗菌藥物治療前應力爭采集標本送病原學檢查，以提高檢出率，為經驗用藥提供科學依據。一旦獲得病原學檢查結果，應及時有針對性地調整用藥方案。3、確定感染性質：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥

34、菌株或嚴重感染、難治性感染應評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,2024/3/2,Lu-XY,葡萄球菌感染治療,葡萄球菌,β-內酰胺酶（-）,β-內酰胺酶（+）,首選青霉素G（僅5%左右的菌株）,耐酶青霉素mecA基因： 復合青霉素 （-） 一代頭孢 二代頭孢,萬古霉素、替考拉寧

35、 去甲萬古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、環(huán)丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米諾環(huán)素等,,,,,,,,,首選,,,,,首選,次選,2024/3/2,Lu-XY,肺炎球菌主要引起呼吸系統感染，中耳炎、副鼻竇感染及腦膜炎。,耐青霉素肺炎球

36、菌感染治療,,2024/3/2,Lu-XY,綠膿桿菌感染治療,膜通透性低、生物被膜、產生各種滅活酶及主動外排系統對許多抗菌藥物天然耐藥。可單用或聯合應用下述藥物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌酮、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,2024/3/2,Lu-XY,大腸桿菌和肺炎克雷伯菌感染治療,幾乎100%產生?-內酰胺酶：產青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用復合青霉素

37、等。頭孢菌素酶：主要分解一、二代頭孢，復合制劑不能逆轉，低產量三代頭孢、頭霉素敏感。廣譜酶（TEM-1,2, SHV-1)：分解青霉素類，一、二代頭孢，能被酶抑制劑逆轉。ESBLs(超廣譜酶）：能分解三代頭孢及氨曲能。主要出現在院內感染菌株。喹諾酮交叉耐藥：以其中一種作為指示劑。,2024/3/2,Lu-XY,沙門菌屬感染治療,對氟喹諾酮敏感性下降，但耐藥不到5%，氯霉素、復方SMZ、氨芐西林敏感性恢復，耐藥率不到10%，氨基甙

38、類阿米卡星、奈替米星及三代頭孢菌素幾乎100%仍敏感。治療：首選氟喹諾酮類。斯洛伐克1998年發(fā)現了產ESBLs的沙門氏菌。,2024/3/2,Lu-XY,嗜麥芽窄食單孢菌感染治療,對泰能、美平天然耐藥，可供選擇的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮/舒巴坦 。,2024/3/2,Lu-XY,ESBLs菌株感染治療原則,1. 碳青霉烯類（泰能等）：最適宜，療效最確切；2. 復合制劑（舒普深或特治星等）：應用時劑量應

39、適當加大，但有少部分病例無效；3. 頭霉素也可應用，但有30%的菌株無效；4. 環(huán)丙沙星(80%R)、阿米卡星應根據藥敏結果進行選擇。,2024/3/2,Lu-XY,AmpC菌株感染治療原則,可以用： 碳青酶烯類抗生素（MEM，IMP） 第4代頭孢菌素避免用： 青霉素類、1-3代頭孢菌素和氨曲南、頭霉素類、B-內酰胺/酶抑制劑,2024/3/2,Lu-XY,碳青霉烯類酶治療原則,可以用： AP-氨基糖

40、苷類 AP-喹諾酮類避免用： 青霉素類、頭孢菌素和所有B內酰胺類 碳青酶烯類抗生素、B-內酰胺/酶抑制劑,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物的適應癥,病原微生物 首選藥物 可選藥物 流感桿菌 氨芐西林、氯霉素 大腸桿菌 哌拉西林、慶大霉素

41、 哌拉西林加氨基糖甙 類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾復沙星、頭孢氨芐 復方SMZ-TMP、其

42、 他氟喹諾類腸桿菌屬（產氣、陰溝） 氨基糖甙類 三代頭孢菌素、氟 喹諾變形桿菌屬 氨基糖甙類、哌拉西林 三代頭孢菌素、氟

43、 喹諾酮類,,,,2024/3/2,Lu-XY,選用殺菌藥;易透過血腦屏障;鞘內給藥;療程: 流腦5-7天;肺炎球菌腦膜炎14天左右;G-桿菌腦膜炎不少于4周; 結腦1.5-2年;隱腦用兩性霉素的總劑量為2-4g,療程至少3個月 。 目前主張G-桿菌腦膜炎治療開始的前三天加用DXM。,中樞神經系統感染中的抗菌藥

44、物選擇的選擇,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物在血腦屏障的通透性,,第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項,2024/3/2,Lu-XY,臨床常見抗菌藥物,β-內酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內酯類喹諾酮類藥物糖肽類林可霉素類與克林霉素氯霉素類與四環(huán)素類磺胺類抗真菌藥其它抗菌藥物,2024/3/2,Lu-XY,青霉素G 青霉素類 耐

45、酶 廣譜 復合青霉素 一代:頭孢唑啉?-內酰胺類 頭孢菌素

46、 二代:頭孢呋辛 三代:頭孢噻肟、曲松、他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁

47、 非典型 碳青霉烯類:泰能 ?-內酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2024/3/2,L

48、u-XY,青霉素類,青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素半合成廣譜青霉素復合青霉素,2024/3/2,Lu-XY,青霉素G,主要使用在鏈球菌、腦膜炎雙球菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等的感染，葡萄球菌及許多革蘭陰性菌如大腸桿菌等大多耐藥（產生各種β-內酰胺酶滅活青霉素G),2024/3/2,Lu-XY,半合成青霉素類,半合成耐酶青霉素：主要使用于產青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，成人每日2-

49、4g。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,2024/3/2,Lu-XY,半合成廣譜青霉素：因對各種β-內酰胺酶的穩(wěn)定性差，臨床使用逐漸減少氨芐西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林,2024/3/2,Lu-XY,復合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內酰胺酶抑制劑,2024/3/2,Lu-XY,2024/

50、3/2,Lu-XY,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢氨芐，頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢曲松+舒巴坦、頭孢克肟四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,2024/3/2,Lu-XY,一代頭孢菌素,對G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對β-內酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過血腦屏障有一

51、定腎毒性常用品種：頭孢唑啉，頭孢拉啶、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐,2024/3/2,Lu-XY,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效）β-內酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無顯著腎毒性常用品種頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯、頭孢替安,2024/3/2,Lu-XY,三代頭孢菌素,G-桿菌作用強，G+作用大多較差大多數β-內酰胺酶高度穩(wěn)定膽汁，腦脊液中濃度高基本無腎毒性常

52、用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢克肟、頭孢他美酯,2024/3/2,Lu-XY,四代頭孢菌素,細胞膜的穿透性更強，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌作用優(yōu)β-內酰胺酶穩(wěn)定更強，親和力低對G+球菌作用增強常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,2024/3/2,Lu-XY,碳青霉烯類抗生素,抗菌譜最廣，抗菌作用最強，對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，親和力低對G+球菌、G-桿菌、厭氧菌有強大抗菌作用對嗜麥芽

53、窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）、MRSA作用差。常用品種：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米?。溯韺帲?。,2024/3/2,Lu-XY,其它β-內酰胺類抗生素,頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對厭氧菌作用強；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦單環(huán)酰胺類：對G-菌包括綠膿有強效，對G+菌、厭氧菌無效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭

54、孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）,2024/3/2,Lu-XY,氨基糖苷類,對G-菌有強效,慶大、妥布、萘替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星對銅綠假單胞菌有效對部分G+菌（葡萄球菌）有效對厭氧菌無效,2024/3/2,Lu-XY,氨基糖苷類使用注意事項,堿性條件下抗菌作用強耳、腎毒性。神經肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）門急診中的上、下呼吸道感染，單純性上、下尿路感染不宜選用新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免,2024/3

55、/2,Lu-XY,大環(huán)內酯類,對G-、G+菌抗菌活性不強，是抑菌劑主要使用在β—內酰胺抗生素無效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團菌等青霉素過敏患者的替代品種,2024/3/2,Lu-XY,2024/3/2,Lu-XY,喹諾酮類藥物,是近年來發(fā)展最快的化學合成抗菌藥物，作用于細菌的DNA旋轉酶。對G+，G-菌均有較強的作用，對厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加

56、替沙星、莫西沙星等,2024/3/2,Lu-XY,喹諾酮類藥物注意事項,18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴重中樞神經系統不良反應，腎功能減退或有CNS基礎疾病不宜使用皮膚光敏反應,2024/3/2,Lu-XY,四環(huán)素類抗生素,是抑菌劑，用于立克次體、支原體、衣原體感染和痤瘡治療可產生牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不全，8歲前兒童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用

57、可致肝損害。常用藥物：四環(huán)素、土霉素、金霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素,2024/3/2,Lu-XY,林可霉素和克林霉素,用于G+球菌及MSSA，克林對厭氧菌有效注意假膜性腸炎的發(fā)生有神經肌肉阻滯作用前列腺增生患者會出現尿潴留肝功能損害患者要減量應緩慢滴注，不可靜脈推注,2024/3/2,Lu-XY,可古霉素和去甲萬古霉素,用于MRSA、MRCNS、腸球菌、PRSP；粒細胞缺乏癥高度懷疑G+感染三線用藥，不宜用于預防用

58、藥、局部用藥、MRSA帶菌者有腎、耳毒性腎功能不全、老年人、新生兒根據腎功能調整劑量，監(jiān)測血藥濃度，療程不超過14天與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降注意滴注速度，滴速過快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。,2024/3/2,Lu-XY,磷霉素,磷霉素：是化學合成的廣譜抗生素、作用于細胞壁合成的早期，分子量180，無抗原性，很少引起過敏。與β內酰胺

59、類、氨基糖苷類聯合時呈協同作用腎功能減退、老年患者要減量使用0.32g鈉/g磷霉素鈉，注意鈉鹽攝入量4g磷霉素溶于至少250ml液體中，緩慢滴注,2024/3/2,Lu-XY,硝基咪唑類抗菌藥,對厭氧菌、滴蟲、阿米巴等有強大抗微生物活性與其它抗菌藥物聯合，可用于某些盆腔、腹腔、腸道手術的預防用藥妊娠早期、哺乳期避免應用肝功能減退患者要減量使用禁止飲酒可能引起粒細胞減少及周圍神經炎,2024/3/2,Lu-XY,磺胺類藥,

60、全身應用的磺胺藥：SMZco治療卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌?。籗dco作為腦膜炎的預防用藥。局部應用的磺胺藥：SD-Ag用于預防或治療燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染。SA用于治療結膜炎、沙眼；SASP用于治療潰瘍性結腸炎注意事項：過敏反應、血液系統毒性、肝損害、腎損害；多飲水，堿化尿液。,抗真菌藥物,2024/3/2,Lu-XY,2024/3/2,Lu-XY,兩性霉素B,兩性霉素B是目前臨床上抗真菌譜最廣的抗真菌藥物，對隱球菌、念珠菌、組織

61、胞漿菌、毛霉菌均有較好抗菌活性，而部分曲菌耐藥,2024/3/2,Lu-XY,主要藥動學特點,口服不吸收，組織濃度不高，腦脊液濃度僅為血濃度2-4%蛋白結合率91 ～ 95%t1/2為24h主要經腎緩慢排出,2024/3/2,Lu-XY,毒性大,寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐肝、腎損害以腎為主低鉀，心律紊亂血小板減少,2024/3/2,Lu-XY,給藥方法,見光易分解 避光逐漸增加劑量，開始1-5mg或0.02～0.

62、1mg/kg， 逐漸增至0.6～0.7mg/kg鞘內注射，開始0.05-0.1mg/次，逐漸增至0.5mg/次，最大不超過1mg/次給藥先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用鹽水，每次靜滴6h以上，靜滴濃度不超過10mg/100ml有時需加1-5mgDXM及5%碳酸氫鈉與5ml（PH>4.2）鞘內注射濃度不超過25mg/100ml,并與DXM一起緩慢注射局部用藥（超聲霧化等）每次

63、5—10mg，用蒸餾水，不能用生理鹽水,,2024/3/2,Lu-XY,制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于腸道、陰道霉菌病,,,2024/3/2,Lu-XY,咪唑類,咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑,2024/3/2,Lu-XY,氟康唑,對大多數念珠菌、隱球菌有較好療效，對曲菌、毛霉菌大多耐藥,2024/3/2,Lu-XY,主要藥動學特點,口服吸收90%以上蛋白結合率11%腦脊液濃

64、度為血濃度的60%80%經腎排泄t1/2 27—37h,2024/3/2,Lu-XY,伊曲康唑,對皮膚真菌有較好療效，對念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌及部分曲菌有較好作用,2024/3/2,Lu-XY,主要藥動學特點,口服吸收好，皮膚、水泡液濃度高脂溶性好，與食物同服增加吸收蛋白結合率99%t1/2 15—20h，一般每天給藥1—2次（200～400mg）,2024/3/2,Lu-XY,5-氟胞嘧啶,對念珠菌、隱球菌及球擬酵母菌等

65、具有較高抗菌活性，單用易產生耐藥。 ①給藥劑量100～150mg/kg，口服制劑 ② t1/2 3～6h，腎功能不全可延長t1/2 ③有骨髓抑制及致畸作用 ④口服生物利用度80%。,2024/3/2,Lu-XY,抗菌藥物不良反應的種類,毒性反應：表現在腎、神經系統、肝、血液、胃腸道、給藥局部等方面。變態(tài)反應：表現為皮疹、過敏性休克、藥物熱、血管神經性水腫、嗜酸粒細胞增多癥、溶血性貧血、再障、接

66、觸性皮炎等。二重感染：菌群交替癥，是抗菌藥物應用過程中出現的新感染。表現為口腔感染、白念珠菌腸炎和肛門感染、偽膜性腸炎、菌群交替性腸炎、肺炎、尿路感染、敗血癥等。,2024/3/2,Lu-XY,引起毒性反應的抗菌藥物,腎毒性：主要有氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類、四環(huán)素類、磺胺藥、利福平等。神經系統毒性：1、中樞神經系統：青霉素類（青霉素腦?。悷熾?、泰能、氟喹諾酮類、鞘內或腦室注入藥物2、腦神經：氨

67、基糖苷類（第二對、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、鏈霉素、磺胺藥、卡那霉素、新霉素有視神經毒性。,2024/3/2,Lu-XY,引起毒性反應的抗菌藥物,3、神經肌肉接頭：大劑量氨基糖苷類快速注射，多粘菌素、林可霉素、四環(huán)素類也可引起。4、周圍神經：鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素類、INH、硝基呋喃類、EMB可引起周圍神經炎。5、精神癥狀：氯霉素、青霉素、環(huán)絲氨酸、INH等有時可引起精神癥狀如幻視幻聽、定向力喪失、狂燥、失眠或表現為憂郁

68、癥，可有自殺企圖。,2024/3/2,Lu-XY,引起毒性反應的抗菌藥物,肝臟毒性：主要有四環(huán)素類、紅霉素酯化物、磺胺藥、抗結核藥、呋喃唑酮等，其他尚有β-內酰胺類、兩性霉素B等。血液系統毒性：1、貧血：氯霉素、兩性霉素B2、白細胞減少和血小板減少：氯霉素、磺胺藥、 β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、氟胞嘧啶、氨基糖苷類、四環(huán)素類、灰黃霉素、兩性霉素B等3、凝血機制異常：β-內酰胺類（拉氧頭孢、頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉）。青霉素類（