改良小兒麻醉流程liangr

1、改良小兒麻醉流程（初稿）,馬鞍山人民醫(yī)院 匡勇,前言,隨著時(shí)代進(jìn)步，現(xiàn)代小兒麻醉理念的不斷發(fā)展與完善。小兒手術(shù)的麻醉方法從氯胺酮靜脈麻醉向靜吸復(fù)合全身麻醉已成為大勢(shì)所趨。結(jié)合我院小兒手術(shù)種類(lèi)級(jí)別及我們麻醉科自身實(shí)際情況，總結(jié)出一套安全舒適，合理可行的小兒麻醉流程已成為當(dāng)務(wù)之急。,,小兒麻醉的幾個(gè)關(guān)鍵詞,安全舒適心理呵護(hù)（患兒，家長(zhǎng)）可行經(jīng)濟(jì)合理,（一）術(shù)前訪視與評(píng)估,病史、查體、化驗(yàn)結(jié)果、輔助檢查 ----評(píng)估患兒的健康狀態(tài)—

2、作出ASA分級(jí)；1)常規(guī)術(shù)前訪視流程2)患兒出生情況（是否順產(chǎn)，是否足月，身體及智力發(fā)育情況）3)外科性疾?。喊l(fā)現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度、全身反應(yīng)4)重點(diǎn) 呼吸道評(píng)估：患兒既往是否有氣管炎，哮喘病史，花粉，香水等特殊物質(zhì)過(guò)敏病史。平素是否有鼾癥病史。近期是否存在上呼吸道感染。,,5)關(guān)于患兒因上呼吸道感染暫?；蛲七t手術(shù)的原則： 小兒?jiǎn)渭兩虾粑栏腥?-4周之內(nèi)，呼吸道的應(yīng)激性均較高。對(duì)于小兒擇期手術(shù)是否需要推遲到2-4

3、周以后應(yīng)考慮患兒“上感”的嚴(yán)重程度和“上感”發(fā)生的頻繁程度以及外科病情。 ①年齡在1歲以內(nèi)患兒； 上感累及支氣管且分泌物較多（咳嗽且痰多）患兒； 咳嗽頻繁，存在喘鳴或肺部濕羅音者； 小兒頭痛，全身酸軟，喂養(yǎng)困難，停止玩耍，體溫在 38.5℃以上者應(yīng)推后手術(shù)。,①　對(duì)經(jīng)常感冒的小兒，應(yīng)避開(kāi)其發(fā)燒和肺炎時(shí)期而選擇相對(duì)安全的時(shí)機(jī)實(shí)施手術(shù)。權(quán)衡患兒的外科疾病是否會(huì)因手術(shù)的推延而加重和影響預(yù)后。將風(fēng)險(xiǎn)向

4、家屬交待清楚，并于麻醉同意書(shū)上特別注明，看家屬的態(tài)度決定。②　一旦決定為“上感”的小兒實(shí)施麻醉，其麻醉原則是對(duì)呼吸道干擾越少越好。能在神經(jīng)阻滯，骶管阻滯和硬膜外麻醉下完成者，可輔以少量鎮(zhèn)靜藥保留自主呼吸。能用喉罩就別行氣管插管。氣管插管為不得已為之。③　術(shù)前小兒呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎較常見(jiàn)。肺炎和哮喘有急性發(fā)作者一般不實(shí)施擇期手術(shù)。④　急癥手術(shù)等原因不能推遲手術(shù)者，其處理原則同合并“上感”的患兒。由于“氣管插管”可

5、能誘發(fā)支氣管痙攣，應(yīng)有充分準(zhǔn)備。 通過(guò)對(duì)小兒上述病情的全面評(píng)估，麻醉醫(yī)師才可以決定麻醉方式和呼吸道管理方式。,（二）麻醉前準(zhǔn)備,1.麻醉設(shè)備和器材準(zhǔn)備①　運(yùn)行正常的麻醉機(jī)②　監(jiān)護(hù)儀（氧飽和度、血壓、心電圖、呼末二氧化碳）③　小兒呼吸回路、面罩④　三個(gè)型號(hào)的氣管導(dǎo)管，軟質(zhì)管芯。⑤　適合的喉鏡⑥　吸痰設(shè)備⑦　專(zhuān)用小兒麻醉盒一個(gè)（內(nèi)含小兒袖帶、氧飽和度指套、小兒簡(jiǎn)易呼吸囊、便攜式氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、各型號(hào)口咽通氣道及鼻咽通

6、氣道、小兒喉罩、專(zhuān)用膠布）,2.麻醉藥品準(zhǔn)備 搶救藥品： 阿托品 0.1mg/ ml， 提高心率用量0.01mg/kg iv; 腎上腺素 0.1mg/ml （ 1歲以下 0.01mg/ml ）,建議所有兒科手術(shù)均準(zhǔn)備腎上腺素 0.01mg/ml ，華西醫(yī)院小兒外科基本都準(zhǔn)備了，只不過(guò)是兩種濃度的都有而已 過(guò)敏性休克1-2ug/kg或心臟驟停

7、1mg ; 司可林 10mg/ml 1-2mg/kg用于插管 ; 間羥胺 0.1mg/ml 0.3-0.5mg iv提高血壓,全身麻醉藥物： 丙泊酚 5mg/ml稀釋至20ml加2%利多卡因2ml 用法：2~2.5mg/kg 咪達(dá)唑侖 1mg/ml 用法：0.01mg/kg

8、 維庫(kù)溴銨 0.5mg/ml 用法：0.1mg/kg 羅庫(kù)溴銨 2.5mg/ml 用法：0.6~1mg/kg 順式阿曲庫(kù)銨 0.5mg/ml 用法：0.1~0.15mg/kg 芬太尼 10ug/ml 用法:誘導(dǎo)：3-4 ug/kg，維持1-2ug/h這是大手術(shù)的用法，一般短小手術(shù)，就誘導(dǎo)單次給藥，小兒手術(shù)很快，雖然沒(méi)有復(fù)合神經(jīng)阻滯，建議芬太尼不要多給，可以復(fù)合曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)

9、痛，大手術(shù)加用鎮(zhèn)痛泵。 瑞芬太尼 10-25ug/ml 用法：維持0.1-0.2ug/kg.min,（三）七氟烷吸入誘導(dǎo)前準(zhǔn)備第一步：由家長(zhǎng)著隔離服帶領(lǐng)患兒進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)間安排時(shí)盡量選擇樓上或樓下兩端手術(shù)間，以降低對(duì)手術(shù)區(qū)域污染幾率。第二步：進(jìn)入手術(shù)室后由巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)生再次根據(jù)腕帶核對(duì)患者情況。麻醉醫(yī)生重點(diǎn)詢問(wèn)患兒禁食禁飲及呼吸道情況，交代麻醉風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉同意書(shū)。第三步：在家長(zhǎng)協(xié)助下，將患兒盡量平穩(wěn)的安置于

10、手術(shù)床上，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，并再次確認(rèn)插管相關(guān)設(shè)備器材準(zhǔn)備到位。由家長(zhǎng)、巡回護(hù)士或麻醉助手采取玩具吸引或其他安撫方式使患兒盡量保持安靜狀態(tài)，以減少因哭鬧導(dǎo)致的口咽分泌物增加，等待吸入誘導(dǎo)開(kāi)始。,（四）七氟烷吸入誘導(dǎo)流程1）濃度遞增誘導(dǎo)法： 適應(yīng)癥：1、效能強(qiáng)的吸入麻醉藥 2、外周靜脈開(kāi)放困難，靜脈麻醉誘導(dǎo)可能造成循環(huán) 劇烈波動(dòng)的患者

11、 3、預(yù)測(cè)為通氣困難或插管困難的成年患者 缺點(diǎn)：誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉深度不足時(shí)刺激患者會(huì)導(dǎo)致嗆咳、 掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)。 目前此法已較少用于七氟醚的誘導(dǎo)。,2）潮氣量法,1、小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn) 躁動(dòng)、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。誘導(dǎo)期要 求平穩(wěn)、快速，無(wú)疼痛等不良刺激。2、小兒吸入誘導(dǎo)目前普遍采用潮氣量法。

12、3、預(yù)充能夠加快誘導(dǎo)速度。4、小兒可在8%七氟醚吸入4分鐘后直接氣管插管。,3）小兒潮氣量法吸入誘導(dǎo)具體流程,第一步：開(kāi)始預(yù)充，氧氣流量設(shè)置為0，開(kāi)啟手控模式，APL設(shè)置為0。排空呼吸囊中剩余空氣。第二步：將連接呼吸回路的小兒面罩緊扣于手術(shù)床上盡量保持密閉。第三步：將七氟烷蒸發(fā)罐濃度調(diào)至最大8%，氧流量調(diào)至6~8L。 使回路中七氟烷濃度迅速上升。一般情況下8%七氟烷預(yù)充時(shí)間為45秒，完成預(yù)充。第四步：將面罩迅

13、速扣于患兒面部。此時(shí)患兒可能會(huì)發(fā)生短暫掙扎情況，可由患兒家長(zhǎng)約束并安撫患兒?；純杭s10個(gè)深呼吸20秒左右即可意識(shí)消失。此時(shí)可囑患兒家長(zhǎng)離開(kāi)。第五步：當(dāng)達(dá)到足夠麻醉深度后將七氟烷濃度降至4%，氧流量下調(diào)至3~4L。避免體內(nèi)藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致的循環(huán)抑制。此時(shí)可開(kāi)放靜脈，完成靜脈誘導(dǎo)。,4）吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng),患兒意識(shí)消失后應(yīng)囑巡回護(hù)士盡快開(kāi)放靜脈通路。穿刺設(shè)備及液體需要提前準(zhǔn)備好?；純何催_(dá)到足夠麻醉深度前盡量不要吸痰，避免發(fā)生喉痙攣或

14、支氣管痙攣發(fā)生。誘導(dǎo)時(shí)嚴(yán)密觀察患兒自主呼吸情況（包括胸廓起伏力度節(jié)律，是否有三凹征等），必要時(shí)行輔助呼吸。,4）吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項(xiàng),吸入誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察血壓心率變化，評(píng)估麻醉深度，避免循環(huán)抑制。聯(lián)合阿片類(lèi)藥物可以加快誘導(dǎo)速度，但極易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。誘導(dǎo)及插管期間盡量避免氣體逸出，減少環(huán)境污染。插管后七氟烷及氧氣恢復(fù)正常吸入維持濃度。,（五）麻醉后恢復(fù)期的呼吸道問(wèn)題,1）氣管導(dǎo)管拔出時(shí)機(jī)的選擇

15、目前小兒麻醉多選擇兩種類(lèi)型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意識(shí)完全恢復(fù)后再拔管；后者指通氣量足夠，患兒意識(shí)尚未恢復(fù)即拔管。實(shí)際上，深麻醉拔管應(yīng)該是患兒咽喉部反射尚未恢復(fù)時(shí)進(jìn)行。小于1歲的嬰兒最好等完全清醒再拔管。而大于1歲的小兒，則適合于深麻醉插管。切忌將患兒無(wú)意識(shí)的動(dòng)作視為清醒；深麻醉拔管時(shí)一定要通過(guò)呼吸末CO2 監(jiān)測(cè)確認(rèn)呼吸交換量已足夠（潮氣量>6ml/kg)，患兒對(duì)強(qiáng)疼痛刺激有輕微反應(yīng)。對(duì)于術(shù)中使用喉罩的患兒，

16、最好深麻醉下拔出。否則，患兒在淺麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此種情況時(shí)，可靜脈給予少量丙泊酚，不要強(qiáng)行拔除。氣道高反應(yīng)性的患兒建議清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的準(zhǔn)備。,2）氣管拔管后呼吸道梗阻,小兒拔管后呼吸道梗阻十分常見(jiàn)。多數(shù)為輕度梗阻，表現(xiàn)為胸骨上凹輕度下陷。其中，部分小兒是由于深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所至；部分患兒可能為口腔分泌物部分阻塞呼吸道；另有部分小兒是由于輕中度喉痙攣所致。處理的原則是先清除口腔分泌物。然

17、后可將呼吸囊充氣并維持呼氣末壓力在5-10cmH2O，這樣可以在一定程度上防止上呼吸道軟組織塌陷。如果吸氣困難較嚴(yán)重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通氣道的做法只能用于深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之后。否則，可能誘發(fā)更加嚴(yán)重的喉痙攣。一般認(rèn)為，全側(cè)臥位拔管可在一定程度上減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持側(cè)臥位至到患兒清醒。,3）★喉痙攣★,喉痙攣是由于喉咽部的刺激使頸部和咽喉部的肌肉強(qiáng)力收縮，從而使聲門(mén)關(guān)閉所致

18、。小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)一般與成人不一樣，成人可見(jiàn)嚴(yán)重三凹征，小兒尤其是嬰兒，表現(xiàn)為沒(méi)有呼吸動(dòng)作，而面罩加壓給氧胸廓無(wú)起伏。傳統(tǒng)的處理方法是立即靜脈注射琥珀膽堿。我們發(fā)現(xiàn)靜脈注射丙泊酚一樣有效，并且通常不需要再次氣管插管。因?yàn)樵俅尾骞鼙厝粫?huì)再次撥管，而再次撥管又可能導(dǎo)致喉痙攣。。國(guó)外有人采用在深麻醉下，先將氣管導(dǎo)管拔出，換成喉罩，因?yàn)椴∪藢?duì)后者的耐受更好，拔喉罩的刺激低于拔氣管導(dǎo)管。此種方法對(duì)于氣道高反應(yīng)患兒，如感冒，非常危險(xiǎn)，這種患兒最

19、安全的方法是完全清醒拔管。,4）返流誤吸,氣管拔管后返流并不少見(jiàn)。主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，消化道進(jìn)氣過(guò)多以及患兒由于消化系統(tǒng)外科疾患術(shù)前就有嘔吐癥狀者。為了防止氣管拔管后返流，我們對(duì)于麻醉誘導(dǎo)后腹脹比較明顯者，經(jīng)鼻下一吸痰管輕輕吸出胃中的氣體。對(duì)返流高危的病兒，最好側(cè)臥拔管，并且等待清醒后再拔管。拔管時(shí)，如果返流發(fā)生，應(yīng)立即抬高患兒的肩部，使患兒處于頭低位，并立即口腔吸引。懷疑有誤吸者，不要面罩通氣，立即氣管插管并吸引。在外科手術(shù)期間，患

20、兒常常被束縛在手術(shù)床上，拔管前一定要解除束縛，避免上述情況發(fā)生時(shí)，沒(méi)有辦法抬高患兒的肩部。,5）呼吸抑制,小兒拔管后呼吸抑制可能由于各種各樣的原因所致，其中較常見(jiàn)的原因是殘留阿片類(lèi)藥物的作用和肌肉松弛劑的殘留作用。越是小嬰兒，術(shù)中使用這兩種藥物越容易發(fā)生。越是短小手術(shù)，由于麻醉誘導(dǎo)用藥較多，手術(shù)結(jié)束后這些藥物的殘余作用也越明顯。在一些西方國(guó)家，小兒使用肌肉松弛劑后，拔管前通通都要使用肌松拮抗劑。我的經(jīng)驗(yàn)是：小嬰兒使用芬太尼的劑量不要過(guò)高

21、，而輔以瑞芬太尼短效阿片類(lèi)藥物。許多外科小手術(shù)對(duì)肌肉松弛幾乎沒(méi)有要求，就不一定要使用肌肉松弛劑。況且，瑞芬太尼使用后患兒基本沒(méi)有自主呼吸，不影響機(jī)械通氣。由于存在麻醉恢復(fù)期呼吸抑制問(wèn)題，我們主張所有的小兒都要在術(shù)后恢復(fù)室觀察一定時(shí)間，安全后才回病房。,（六）個(gè)人的一點(diǎn)想法,目前科室對(duì)于小兒麻醉的硬件支持不夠，缺乏部分必要器材，譬如小兒血氧指套、小兒專(zhuān)用膠布、便攜式血氧檢測(cè)儀、小兒各型號(hào)喉罩，口咽通氣道、鼻咽通氣道、呼吸機(jī)缺乏壓控模式，小