破傷風(fēng)免疫預(yù)防

1、破傷風(fēng)免疫預(yù)防共識(shí),概 述,概 述,破傷風(fēng)是一種梭狀芽胞桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌（Clostridium tetani）侵入人體傷口、生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌及其毒素不能侵入正常的和粘膜，故破傷風(fēng)都發(fā)生在傷后。一切開(kāi)放性損傷，均有發(fā)生破傷風(fēng)的可能。,破傷風(fēng)的病原菌是破傷風(fēng)桿菌。但引起臨床癥狀的不是菌株，而是破傷風(fēng)桿菌繁殖時(shí)所產(chǎn)生的外毒素。所以被破傷風(fēng)桿菌污染的傷口，只在具有此菌繁殖的無(wú)氧條件，同時(shí)人體又缺

2、乏特異性免疫力時(shí)，才能發(fā)生破傷風(fēng)。戰(zhàn)時(shí)火器傷的傷道較深、多發(fā)傷的機(jī)會(huì)較多。傷道內(nèi)的無(wú)氧狀態(tài)、壞死組織、異物、死腔和需氧菌的存在。局部組織的血液循環(huán)障礙，都為破傷風(fēng)桿菌造成適宜的繁殖環(huán)境。,。,概 述,在第一次世界大戰(zhàn)初期，破傷風(fēng)的發(fā)生率占傷員總數(shù)的1～3.8%；戰(zhàn)爭(zhēng)后期，由于普遍使用抗毒血清被動(dòng)免疫法預(yù)防，發(fā)生率明顯下降到0.04～0.14%。第二次世界大戰(zhàn)中，各國(guó)軍隊(duì)常規(guī)地進(jìn)行了自動(dòng)免疫，破傷風(fēng)發(fā)生率又進(jìn)一步下降。由于我軍重視免疫預(yù)

3、防工作，1979年對(duì)越自衛(wèi)還擊作戰(zhàn)中，破傷風(fēng)的發(fā)生率已下降到零。,概 述,發(fā)病機(jī)理,破傷風(fēng)的致病菌是破傷風(fēng)桿菌，它是一種革蘭染色陽(yáng)性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。破傷風(fēng)桿菌通過(guò)皮膚或黏膜的傷口侵入，在缺氧的傷口局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，另一種是溶血毒素。,破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的痙攣毒素是一種蛋白，對(duì)神經(jīng)有強(qiáng)親和力，它在釋出后，即沿肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢向中樞方向擴(kuò)展，經(jīng)神經(jīng)干、前根到脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)

4、神經(jīng)核。毒素到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，使灰質(zhì)中突觸小體膜不能釋放抑制性傳遞介質(zhì)，使α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去正常的抑制性而增強(qiáng)興奮性，即使輕微的刺激，也能引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣。,破傷風(fēng)毒素還可能阻斷脊髓內(nèi)交感神經(jīng)的抑制，而使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)持續(xù)而波動(dòng)的高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心輸出量增加、末梢血管收縮，出汗、體溫過(guò)高、血和尿內(nèi)兒茶酚胺濃度增加等。溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害．因此，破傷風(fēng)是一種毒血癥．,感染

5、條件,破傷風(fēng)梭菌是一種非侵襲性細(xì)菌，是厭氧菌，屬條件致病菌，芽孢廣泛分布于自然界中，平時(shí)存在于人畜的腸道中，可隨糞便排到自然界，生命力很頑強(qiáng)。破傷風(fēng)桿菌本身并不致病，當(dāng)機(jī)體存在窄而深的傷口，或伴有需氧菌及兼性厭氧菌的同時(shí)感染，或壞死組織多、泥土或異物污染傷口而形成局部缺血，缺氧。造成局部厭氧環(huán)境，破傷風(fēng)梭菌大量繁殖，其產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液后才會(huì)引起破傷風(fēng)。,雖然人受傷后，傷口被破傷風(fēng)桿菌污染的可能性較高，但真正得病的人卻很少。破傷風(fēng)桿菌只

6、有在缺氧的環(huán)境中才能繁殖。這種缺氧環(huán)境一般只有在傷口外口較小、傷口內(nèi)有壞死組織或血塊充塞、局部缺血等情況時(shí)才會(huì)在傷口的局部生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生外毒素 — 痙攣毒素和溶血毒素，發(fā)生破傷風(fēng)。,預(yù) 防,破傷風(fēng)的治療較為困難，而預(yù)防的效果極佳，因此，要加強(qiáng)預(yù)防措施。新兵入伍后即應(yīng)進(jìn)行全程的自動(dòng)免疫注射，臨戰(zhàn)前再作一次加強(qiáng)量注射，就可以充分達(dá)到免疫目的。傷后在緊迫的緊急救治中，可以免除免疫注射的手續(xù)。若能發(fā)展為全民預(yù)防，則更為理想。首先強(qiáng)調(diào)早期外科

7、處理，徹底清創(chuàng)，對(duì)未得到自動(dòng)免疫的傷員，給予自動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫結(jié)合的聯(lián)合免疫注射。,自動(dòng)免疫,是預(yù)防破傷風(fēng)的可靠方法。也是目前最有效、最可靠、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防方法。所用的抗原是破傷風(fēng)類(lèi)毒素，它有抗原作用，但無(wú)毒性。類(lèi)毒素制劑有兩種：一種是甲醛解毒的類(lèi)毒素，一種是明礬沉淀的類(lèi)毒素。兩者的劑量和使用方法相同。,基礎(chǔ)注射：皮下注射類(lèi)毒素0.5～1.0毫升，共三次，每次間隔3～6周，就可獲得基礎(chǔ)免疫力?；A(chǔ)免疫力一般可保持1～2年。加強(qiáng)注射：有兩

8、種，即常規(guī)加強(qiáng)注射和戰(zhàn)前加強(qiáng)注射。常規(guī)加強(qiáng)注射為基礎(chǔ)注射后1年，再注射1次類(lèi)毒素0.5～1.0毫升，以后間隔5～10年注射一次。臨戰(zhàn)前加強(qiáng)注射的劑量同前，目的在于獲得可靠的免疫性，減少傷后的救治手續(xù)。,被動(dòng)免疫,創(chuàng)傷發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)，皮下或肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒血清。適用于下列情況：①傷口污染嚴(yán)重;②嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷，如顱腦、胸、腹部開(kāi)放性損傷及開(kāi)放性骨折、燒傷；③傷后未及時(shí)清理創(chuàng)口或處理不當(dāng)。以往未接受過(guò)自動(dòng)免疫的傷員，應(yīng)先進(jìn)行被動(dòng)免疫

9、或同時(shí)進(jìn)行聯(lián)合免疫。,破傷風(fēng)抗毒血清（?；蝰R血清）：國(guó)產(chǎn) “精破抗” 屬精制品，劑量一般為1，5000～3，000國(guó)際單位。對(duì)污染嚴(yán)重或傷后時(shí)間較長(zhǎng)的傷員，劑量可增加2～3倍。被動(dòng)免疫注射后體內(nèi)抗體可迅速上升，雖立即獲得被動(dòng)免疫性，但維持時(shí)間不長(zhǎng)，僅有7天左右的效果。首次注射7天和14天后，還應(yīng)注射兩次，劑量同前，才能維持血中有足夠抗毒素濃度。因破傷風(fēng)抗毒素是一種免疫馬血清，對(duì)人體是一種異性蛋白，具有抗原性（過(guò)敏反應(yīng)），可引起過(guò)敏反應(yīng)，

10、甚至發(fā)生過(guò)敏性休克的危險(xiǎn)。因此在用藥前先作過(guò)敏試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果為陰性可直接注射破傷風(fēng)抗毒素，試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性者，則應(yīng)進(jìn)行脫敏注射，即小劑量分4---5次注射破傷風(fēng)抗毒素。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間也有發(fā)生血清病的可能，因此被動(dòng)免疫法并不如自動(dòng)免疫法安全可靠，只能使傷后的一種補(bǔ)救辦法，故應(yīng)大力推廣自動(dòng)免疫。在用過(guò)破傷風(fēng)抗毒素超過(guò)一周者，如再使用，還須重作皮膚試驗(yàn)。,人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：由人體血漿中免疫球蛋白提純而成。人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：可以深部肌內(nèi)注射

11、。完全可以代替破傷風(fēng)抗毒素，一般只需注射1次，劑量為3000～6000單位。理論上還可以用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫是更加有效的，這種球蛋白既不需要冷藏，又無(wú)引起異種血清的危險(xiǎn)，故不需作為過(guò)敏試驗(yàn)，所維持的有效時(shí)間也比異種血清長(zhǎng)，可達(dá)4周以上，是理想的破傷風(fēng)抗毒素。造價(jià)太高，戰(zhàn)時(shí)大量使用不太現(xiàn)實(shí)因無(wú)血清反應(yīng)。,由于對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)不足，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員告訴患者在外傷后24小時(shí)內(nèi)接受預(yù)防，否則無(wú)效；有些單位甚至拒絕外傷超過(guò)24小時(shí)的患者給

12、與預(yù)防。而實(shí)際上破傷風(fēng)感染后發(fā)病的潛伏期為6-12天，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，傷后24小時(shí)內(nèi)甚至稍晚應(yīng)用免疫制劑均能起到預(yù)防作用；臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早應(yīng)用，但只要沒(méi)發(fā)病，傷后2周內(nèi)應(yīng)用免疫制劑均視為有預(yù)防作用。,理論上是在傷后利用抗毒血清（或人體破傷風(fēng)免疫球蛋白）立即中和毒素。在它的衰變過(guò)程中，和類(lèi)毒素引起的持久性自動(dòng)免疫力結(jié)合起來(lái)，兩者同時(shí)注射身體的不同部位，從而獲得迅速生效而又持久不衰的免疫力。聯(lián)合免疫可用于下列情況：（1）負(fù)傷前未曾接受過(guò)自動(dòng)免

13、疫的；（2）負(fù)傷前自動(dòng)免疫已超過(guò)6年的。,方法：傷后盡早肌肉注射抗毒血清1，500～3，000國(guó)際單位，同時(shí)用另一注射器在另一部位皮下肌肉注射類(lèi)毒素0.5～1.0毫升，然后每隔48小時(shí)皮下注射類(lèi)毒素0.5～1.0毫升，共4次。 傷后超過(guò)24小時(shí)接受注射的傷員，抗毒血清的劑量原則上每超過(guò)一天應(yīng)加大一倍，總量可用到12，000單位。注射抗毒血清前，都必須作過(guò)敏試驗(yàn)。陰性反應(yīng)時(shí)方可將血清全量一次注射完畢。若過(guò)敏陽(yáng)性，注射前必須進(jìn)行

14、脫敏。,脫敏方法：將抗毒血清分次注射，第一次劑量為0.1毫升，以后每間隔半小時(shí)注射一次，劑量為上一次劑量的一倍，直到注射完畢。注射時(shí)應(yīng)備有腎上腺素等抗過(guò)敏的急救藥物。 在全身麻醉下，血清過(guò)敏反應(yīng)可能較輕或不發(fā)生，可趁深度全身麻醉時(shí)注射血清。,正確處理傷口 破傷風(fēng)死亡率高，病情嚴(yán)重。本病關(guān)鍵在于預(yù)防及正確的處理傷口，往往可避免破傷風(fēng)。對(duì)于一般小的傷口，可先用自來(lái)水或井水把傷口外面的泥、灰沖洗干凈。有條件的，可在傷口涂上碘酒等

15、消毒藥水，然后在傷口上蓋一塊干凈的布，輕輕包扎后再到醫(yī)院進(jìn)一步治療。對(duì)于一些大的傷口，可先用干凈的布?jí)鹤?，然后迅速去醫(yī)院治療。及時(shí)、合理地清創(chuàng)以減少細(xì)菌感染，消除無(wú)氧環(huán)境，以求不利于破傷風(fēng)桿菌的生長(zhǎng)、繁殖，斷絕毒素的來(lái)源。傷后早期給予青霉素G或其它廣譜抗菌藥物，控制混合感染，對(duì)破傷風(fēng)桿菌也有抑制作用。,,提 示,預(yù)防破傷風(fēng)不僅限于打針，處理傷口也是必不可少的一環(huán)。無(wú)論傷口大小、深淺，都要進(jìn)行及時(shí)正確的處理。皮膚出現(xiàn)傷口，完整性遭到

16、破壞，細(xì)菌便有了可乘之機(jī)，為減少細(xì)菌的入侵，對(duì)傷口要進(jìn)行認(rèn)真的消毒?？稍跊霭组_(kāi)水中加入食用鹽，配成1%濃度的鹽水，沖洗傷口，有條件者，可用0.9%的生理鹽水沖洗。沖洗后，應(yīng)涂一些常用外用藥，如2%碘酒或75%酒精等，這樣就可以有效地去除傷口的細(xì)菌，從而達(dá)到預(yù)防感染的目的。傷口包扎材料可選用繃帶、手帕、布條、紅布腰帶等，要注意包扎時(shí)松緊適宜，以免影響血液循環(huán)。受傷后破壞受傷部位的缺氧環(huán)境，是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵。而皮下注射破傷風(fēng)抗毒素的目的是

17、為了中和少量已進(jìn)入人體的破傷風(fēng)桿菌所產(chǎn)生的致病毒素，它是預(yù)防破傷風(fēng)感染的補(bǔ)救措施，所以說(shuō)，預(yù)防破傷風(fēng)切不可忽視傷口的處理。,破傷風(fēng)桿菌多生長(zhǎng)在泥土及鐵銹中，所以在傷口較深沾染泥土或被鐵銹類(lèi)鐵器扎傷時(shí)均應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。破傷風(fēng)桿菌只有在缺氧的環(huán)境中才能繁殖。如果傷口很淺，血運(yùn)豐富不易感染。如果只是蹭破表皮而已，傷口不深，只要做好適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，不必注射破傷風(fēng)抗毒素?；蛴眯┫舅幩獠烈幌戮涂梢粤?。,對(duì)于有些非外傷性損傷，如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔