11.13破傷風(fēng)

1、2012護(hù)考培訓(xùn),11.13 破傷風(fēng)病人的護(hù)理p741,（一）病因,破傷風(fēng)：革蘭陽性厭氧性芽孢桿菌破傷風(fēng)的發(fā)病需具備三個(gè)條件：破傷風(fēng)梭菌直接侵入開放性傷口；傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；機(jī)體抵抗力低下。,（二）病理生理,,（三）臨床表現(xiàn),潛伏期：平均潛伏期為6-12天。最短24小時(shí)，潛伏期越短，預(yù)后越差。前驅(qū)期：一般持續(xù)12-24h,表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌酸脹、緊張、煩躁不安等。,（三）臨床表現(xiàn),癥狀期：1.全身型：典

2、型的橫紋肌持續(xù)性收縮、陣發(fā)性痙攣。2.順序：咀嚼肌→面肌→頸項(xiàng)肌→背腹肌→四肢肌→膈肌→肋間肌3.表現(xiàn)：咀嚼不便、張口困難→苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）→頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭后仰→角弓反張→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困難、窒息咀嚼?。猴D肌，咬肌，翼內(nèi)肌，翼外肌,角弓反張,（三）臨床表現(xiàn),4.輕微的刺激（光線、聲音、動(dòng)作等）會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的陣發(fā)性痙攣。5.并發(fā)癥：強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循

3、環(huán)衰竭等。6.每次發(fā)病持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)病時(shí)病人神志清楚。PS：注意與化膿性腦膜炎區(qū)分（頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣）,,4．破傷風(fēng)強(qiáng)直性肌肉收縮最先發(fā)生在 A．面肌 B．頸項(xiàng)肌 C．咀嚼肌 D．肋間肌 E．四肢肌,,c,,8．破傷風(fēng)患者可出現(xiàn) A．肌肉強(qiáng)直性痙攣 B。皮下捻發(fā)音 C．缺氧性黑色膿皰 D．片狀紅疹 E．“三低”現(xiàn)象,,a,,36．患者女性，4

4、5歲。因足底被銹釘刺傷后出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，陣發(fā)性痙攣，診斷為破傷風(fēng)。易導(dǎo)致患者死亡的常見原因是 A．休克 B．窒息 C．肺部感染 D．腎衰竭 E．脫水、酸中毒,,b,（四）治療,清除毒素來源（最關(guān)鍵）：徹底清除傷口內(nèi)的異物和壞死組織，完全敞開傷口，3%H2O2沖洗和濕敷。中和游離毒素：被動(dòng)免疫注射，早期（24h內(nèi)）給予破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未

5、和神經(jīng)組織結(jié)合的毒素（不中和已和神經(jīng)組織結(jié)合的部分毒素，故要早期使用）。,（四）治療,控制和解除痙攣：治療破傷風(fēng)的重要環(huán)節(jié)。1.隔離：防光聲刺激，治療護(hù)理應(yīng)該集中進(jìn)行。2.鎮(zhèn)靜： 新生兒慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：1.保持呼吸道通暢，早期氣管切開。2.注意保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持。3.預(yù)防繼發(fā)感染如肺炎、肺不張，首選青霉素,,45．患者男性，45歲。在野外工作時(shí)足底不慎被銹釘刺傷數(shù)日后，出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，陣發(fā)性

6、痙攣，來急診就診，考慮可能為破傷風(fēng)。其中重要的治療環(huán)節(jié)是 A．用TAT B．用青霉素 C．控制并解除痙攣 D．隔離 E．密切觀察,,c,,46．患者男性，34歲，散步時(shí)小腿部不慎被銹鐵絲劃傷，傷口較深，預(yù)防破傷風(fēng)最關(guān)鍵的措施是 A．嚴(yán)密觀察 B．早期、徹底清創(chuàng) C．大量應(yīng)用抗生素 D．注射免疫球蛋白 E．注射破傷風(fēng)類毒素,,b,,41．患者男性，40歲。因破傷風(fēng)住院，全身肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣

7、，面唇發(fā)紺，并伴有發(fā)熱，首選的抗生素是 A．紅霉素 B．青霉素 C．氯霉素 D．慶大霉素 E．新霉素,,b,,5．破傷風(fēng)治療的重要環(huán)節(jié)是 A．徹底清創(chuàng) B．充分引流 C．用3％過氧化氫溶液沖洗傷口 D．控制并解除痙攣 E．保持呼吸道通暢,,d,護(hù)理診斷焦慮、恐懼：與抽搐發(fā)作、對(duì)疾病的預(yù)后無知有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)：與膈肌、肋間肌持續(xù)性痙攣及起到阻塞有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈的

8、肌痙攣有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量 與痙攣消耗和不能進(jìn)食有關(guān)潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、呼吸暫?；蛑舷?、尿潴留、肌肉斷裂或骨折、體液失衡等。,護(hù)理措施,1一般護(hù)理1）.病房環(huán)境：隔離病房，室內(nèi)避光、安靜、溫濕度適宜（15-20℃，60%），室內(nèi)備好搶救物品、藥品，處于應(yīng)急狀態(tài)。2.）減少外界刺激：醫(yī)護(hù)人員走路輕，語聲輕，操作穩(wěn)，使用的器具無噪聲；治療護(hù)理應(yīng)在鎮(zhèn)靜后30分鐘集中有序進(jìn)行，減少探視，不搬動(dòng)病人。,,51．患者女性，4

9、5歲。外出活動(dòng)時(shí)足底不慎被銹釘刺傷，出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，陣發(fā)性痙攣，來急診就診，考慮可能為破傷風(fēng)。破傷風(fēng)患者護(hù)理中環(huán)境溫、濕度應(yīng)為 A．溫度13-15℃，濕度50％-60％ B．溫度18～ 22℃，濕度55％～60％ C．溫度15～20℃．濕度40％ D．溫度20～22℃，濕度50％ E．溫度15～20℃，濕度60％,,e,1 一般護(hù)理3）.嚴(yán)格隔離制度：破傷風(fēng)具有傳染性，應(yīng)該采取接觸隔離制

10、度，以防交叉感染。如嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；進(jìn)入病房穿隔離衣；身體有傷口不能進(jìn)入；病人的用品和排泄物嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒等。4）.保持靜脈通暢：每次抽搐發(fā)作后檢查。5）.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：三高飲食（高熱量、高蛋白、高維生素），輕癥病人發(fā)作間歇期進(jìn)食；重癥不能進(jìn)食者應(yīng)行場(chǎng)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。,病情觀察：生命體征，SPO2，痙攣抽搐次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，并做好記錄。呼吸道管理：1.保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開，行人工輔助呼吸，清理呼吸道分泌物；

11、2.痙攣發(fā)作控制后協(xié)助病人翻身、拍背，必要時(shí)吸痰和霧化；3.進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸引起的窒息。維持水電解質(zhì)平衡保護(hù)病人，防止受傷:防墜床、舌咬傷、壓瘡基礎(chǔ)護(hù)理，遵醫(yī)囑用藥,,患者男性，35歲。因腿部刺傷后出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性收縮，陣發(fā)性痙攣，診斷為破傷風(fēng)。107．易導(dǎo)致患者死亡的常見原因是 A．休克 B．窒息 C．肺部感染 D．腎衰竭 E．脫水、酸中毒,,b,,108．與控制痙攣無關(guān)的