腹腔神經(jīng)叢阻滯術

1、腹腔神經(jīng)叢阻滯術,微創(chuàng)腫瘤外科——劉存斌,1、什么是腹腔神經(jīng)叢阻滯術是一種解除或緩解上腹部頑固性疼痛的有效方法，有效率可達80%-94%，尤其適合于上腹部惡性腫瘤癌癥患者的晚期癌痛。腹腔神經(jīng)叢位于第一腰椎水平，腹主動脈上方，圍繞腹腔動脈和腸系膜上動脈根部。一般認為，腹腔內臟痛覺纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢伴隨內臟大神經(jīng)傳入脊髓，以往采用盲穿或手術剖腹后直視下穿刺的方法，其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥如截癱、軟癱等發(fā)生率高可達1%-12%。隨著影像設備和穿

2、刺技術等方法學的進步，腹腔神經(jīng)叢阻滯術并發(fā)癥減少，止痛效率進一步提高，目前在國內外正逐步得到推廣應用 。,2、腹腔神經(jīng)叢阻滯術的解剖原理 由腹腔神經(jīng)節(jié)、終止于該節(jié)的內臟大神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維和迷走神經(jīng)后干的腹腔支共同組成。位于腹主動脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈的根部，前方有胰腺、門靜脈或腸系膜上靜脈及脾靜脈；左側有左膈角及左腎上腺；右外側有右膈角及下腔靜脈。其位置有94.4% ± 5.4%平對第12胸至第1

3、腰椎體，5.6% ± 5.4%平對第11胸至第12胸椎體。,3、腹腔神經(jīng)叢阻滯術的適應癥腹腔臟器腫瘤轉移性內臟疼痛腹腔血管痙攣性疼痛良性內臟神經(jīng)痛,4、腹腔神經(jīng)叢阻滯術的禁忌癥注射部位感染患者不能合作有出血傾向患者全身狀態(tài)過于衰竭,5、準備,1.術前談話，說明治療過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 2.術前不用任何鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥 3.出凝血時間: 要求患者凝血時間正常PLT>8萬/ml4.碘過敏試

4、驗，如為陽性，則需在脫敏治療后，使用非離子造影劑，術前應作好抗過敏搶救準備工作5.術前建立靜脈通道，對體質極差、血壓偏低者，術前術中應補液，以防阻滯術中及術后的低血壓反應 6.如患者術前已對度冷丁或嗎啡等鎮(zhèn)痛劑成癮，需放棄阻滯治療,6、器械,穿刺針直尺消毒碗注射器,7、操作過程,進針方式 常見分前、后兩種。少數(shù)報道經(jīng)腰部側位進針、經(jīng)后方椎間盤進針及胃鏡下經(jīng)胃內進針等方式,背側穿刺技術,最常用的入路方式為膈肌腳前的腹腔神經(jīng)叢

5、阻滯術。體位：患者取俯臥位或側臥位。,CT在T12-L1之間橫斷掃描，層厚為5mm，預選最佳進針點和進針方向，穿刺點選在T12棘突下緣、中線向外旁開左約4cm,右約6cm處，,用22-22G15cm長的細穿刺針按擬定路線雙側穿刺，CT掃描確定進針位置正確，,抽吸無回血后，注入對比劑與局麻藥的混合液，再行CT掃描核實針尖位置，,如對比劑在腹主動脈前方擴散滿意，且患者疼痛緩解，無異常不適，觀察5-10min后，每側緩慢注入無水酒精10-2

6、0ml與3-5ml對比劑的混合液，術畢用生理鹽水沖洗針拔除。,8、腹腔神經(jīng)叢阻滯術的并發(fā)癥常見1.局部疼痛2.直立性低血壓3.腹瀉4.最嚴重5.永久性截癱,9、影響療效的可能因素,1.腹腔神經(jīng)叢解剖變異2.腹腔神經(jīng)節(jié)通常只有2個，但多者可達5個，最大者單個直徑可達4cm，如阻滯劑量及分布欠理想則可影響治療效果。3.疾病進展4.出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結轉移或阻滯范圍、程度不夠或神經(jīng)纖維再生均可影響長期效果，此時可重復進行阻滯,

7、10、注意事項,1.注射藥物后患者可能出現(xiàn)體位性低血壓，應盡量臥床進行補液升壓治療。2.如穿刺時進針角度不當，有可能刺進下部胸膜和肺臟，產(chǎn)生氣胸。3.誤將藥物注入硬膜外隙或蛛網(wǎng)膜下隙，可引起相應部位癱瘓（麻痹），注藥前一定注射造影劑，保證穿刺位置準確。,注意事項,4.穿刺針有可能刺傷血管引起腹膜后血腫，應謹慎操作及嚴密觀察。5.術中開放靜脈，完備各種復蘇器械、藥品。6.如果對腹部手術患者能確定進行術后鎮(zhèn)痛治療，最好在術中完成該阻