高血壓病的治療進(jìn)展

1、高血壓病的治療進(jìn)展,,概述,定義流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),一 定義,高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病 ?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓——高血壓的病因不明，亦稱為高血壓病。占95%以上。繼發(fā)性高血壓——血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而獨(dú)立的病因。占5%。,二 流行病學(xué),高血壓病是一種世界性的常見(jiàn)病，世界各國(guó)的患病率高達(dá)10—20%，我國(guó)的患病率 (1991)高達(dá)11

2、.26%，并且是逐年增高的趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2020年，非傳染性疾病將占我國(guó)死亡原因的79%，其中心血管病將占首位。在我國(guó)高血壓存在著“一高三低”的狀況，即：發(fā)病率高，全國(guó)大約13億人口，大約有1億4千萬(wàn)人患高血壓。知曉率低，城市為36.7% 農(nóng)村為26.6%治療率低，城市為17.4% 農(nóng)村為12.2%控制率低，城市為4.2% 農(nóng)村為2.9%,三 診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的定義是人為的，我國(guó)四次修訂高血壓定義，與目前

3、國(guó)際上兩個(gè)主要的高血壓治療指南的血壓分類(lèi)基本一致。目前我國(guó)采用國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南中將高血壓定義為：未服高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，即診斷為高血壓。根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步分為高血壓第1，2，3級(jí)。,表1 血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO/ISH),,,,按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后,,表3 影響預(yù)后的因素,1.低危組：男性年齡＜55歲、女性

4、年齡＜65歲，高血壓1級(jí)、無(wú)其他危險(xiǎn)因素者。2.中危組：高血壓2級(jí)或1—2級(jí)同時(shí)有1—2個(gè)危險(xiǎn)因素。3.高危組：高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)，見(jiàn)有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素患者。4.極高危組：高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或TOD，或高血壓1—3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。,診斷與鑒別診斷,1. 血壓的測(cè)量高血壓的診斷有賴于血壓的正確測(cè)定,必須以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血

5、壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù),偶然測(cè)的一次血壓增高不能診斷為高血壓,必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。通常采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓，可用水銀柱（或電子）血壓計(jì)方法或用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法。,,2. 鑒別診斷： 2.1 一旦診斷為高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓（SH）的患病率只占高血壓人群的5%左右，但對(duì)高血壓人群的診斷治療意義非常重大。這表現(xiàn)在：（1）診斷原發(fā)性高血壓（EH）的前提是除外SH的可能。（2

6、）SH一旦被確診部分病例可被手術(shù)治愈。（3）SH即使不能被手術(shù)治愈，也能做到有的放矢地合理藥物治療。（4）SH如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，則致殘率及致死率較EH更為明顯。,,2.2 SH的分類(lèi):(一)呼吸睡眠暫停綜合征(二)腎性1.實(shí)質(zhì)性疾病 (1)急性、慢性腎小球性腎炎，腎盂腎炎 (2)遺傳性、放射性、紅斑狼瘡性腎炎 (3)多囊腎 (4)腎盂積水 (5)腎素分泌性

7、腫瘤 (6)糖尿病性腎病 (7)結(jié)締組織病,,2.腎血管性 (1)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良所致腎動(dòng)脈狹窄 (2)動(dòng)脈粥樣硬化致腎動(dòng)脈狹窄 (3)腎梗塞 (4)多發(fā)性大動(dòng)脈炎致腎動(dòng)脈狹窄 (5)腎動(dòng)脈血栓形成 (6)腎動(dòng)脈夾層3.腎外傷(三) 內(nèi)分泌性1. 甲狀腺及甲狀旁腺 (1)甲狀腺功能亢進(jìn) (2)

8、甲狀腺功能減退 (3)甲狀旁腺功能亢進(jìn),,2.腎上腺 (1)庫(kù)欣綜合征 (2)原發(fā)性醛固酮增多癥 (3)先天性腎上腺皮質(zhì)增生性征異常綜合征 (4)嗜鉻細(xì)胞瘤 (5)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)3.垂體：肢端肥大癥(四) 神經(jīng)原性1.腦部腫瘤2.腦炎3.延髓型脊髓灰質(zhì)炎4.自主神經(jīng)功能異常5.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤6.腦外傷,(五) 機(jī)械

9、性血流障礙1.動(dòng)靜脈瘺(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3.主動(dòng)脈縮窄4.動(dòng)脈粥樣硬化性收縮期高血壓(六) 外源性1.中毒,,2.藥物 (1)交感神經(jīng)胺類(lèi) (2)單胺氧化酶抑制劑與麻黃素或酪胺(包括含酪胺高食物、干酪、紅酒)合用 (3)避孕藥 (4)大劑量強(qiáng)的松 (5)腎移植后用藥如Cyclosporine (6)大量甘草制劑的攝入(七)其他1.

10、妊娠毒血癥2.真性紅細(xì)胞增多癥3.燒傷,診斷過(guò)程中需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,(一)遇到高血壓患者,必須想到SH的可能(二)掌握SH的病理生理特點(diǎn)(三)認(rèn)真收集與高血壓有關(guān)的病史 在采集病史時(shí)應(yīng)包括以下幾點(diǎn): 1.高血壓家族史 2.高血壓患病時(shí)間,血壓的最高最低值及平時(shí)水平 3.高血壓類(lèi)型(持續(xù)型或陣發(fā)性) 4.夜尿增多及周期性麻

11、痹史 5.多汗、心悸及面色蒼白史 6.尿痛、尿急及血尿史 7.貧血及浮腫史,,8.高血壓患者對(duì)不同類(lèi)型降壓藥的反應(yīng) 9.避孕藥服用史及性發(fā)育史,包括月經(jīng)來(lái)潮史 10.吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點(diǎn)（四）體檢時(shí)注意與高血壓病因有關(guān)的特點(diǎn) 1.立、臥位血壓測(cè)定 2.四肢血壓及血管搏動(dòng)情

12、況 3.如有條件則作24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察 4.體型、面色及四至末梢溫度 5.皮膚多汗及毛細(xì)血管情況 6.面部及下肢浮腫的有無(wú) 7.第二性征的發(fā)育情況(包括陰毛、乳房發(fā)育等),,8.心率及心臟雜音 9.血管雜音,包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩 10.眼底檢查(五) 常規(guī)化驗(yàn)要較全面,有條件者最少包

13、括以下幾點(diǎn) 1.血常規(guī)和尿常規(guī) 2.血清鉀、鈉、氯離子濃度測(cè)定 3.血清尿素氮及肌酐含量的測(cè)定 4.血糖含量測(cè)定 5.血脂含量測(cè)定 6.心電圖 7.超聲心動(dòng)圖 8.24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 9.夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè),,(六) 常見(jiàn)的幾種SH的臨床特點(diǎn) 除高血壓外,每一種SH均有一定的臨床特點(diǎn),先將主要的幾種SH臨床特

14、點(diǎn)分述如下,根據(jù)這些特點(diǎn),可確立其為某種SH的可疑對(duì)象. 1. 腎實(shí)質(zhì)病變：以腎小球腎炎、腎盂腎炎及糖尿病腎病為多見(jiàn) 1.1.急性腎小球腎炎 (1)多見(jiàn)于青少年 (2)有急性起病及鏈球菌感染史 (3)有發(fā)熱、血尿、蛋白尿、浮腫史 1.2.慢性腎小球腎炎 (1)既往有腎小球腎炎的病史,或反復(fù)水腫史 (2)有較明顯貧血、血漿白蛋白降低和有氮質(zhì)血癥而

15、視網(wǎng)膜病變不明顯 (3)蛋白尿出現(xiàn)在高血壓之前和蛋白尿持續(xù)而血壓增高不顯著,,1.3.糖尿病腎?。簾o(wú)論是1型或2型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及腎功能不全時(shí)血壓升高。1.4.慢性腎盂腎炎:(1)多發(fā)于婚育齡女性(2)反復(fù)發(fā)生尿路感染(3)詳查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及腎功能有助于鑒別2.腎血管性高血壓(1)病變性質(zhì)可為先天性、炎癥性或動(dòng)脈粥樣硬化性,

16、在我國(guó)多為大動(dòng)脈炎 (2)高血壓病程短,進(jìn)展快,多呈惡性高血壓表現(xiàn) (3)對(duì)一般降壓藥療效不好,服轉(zhuǎn)換酶抑制劑療效好 (4)四肢血壓可能不對(duì)稱,血鉀可能偏低 (5)頸部、腹部、腰部可能出現(xiàn)血管雜音,,3. 內(nèi)分泌病變3.1.嗜鉻細(xì)胞瘤: 是由腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤分泌過(guò)量的兒茶酚胺所引起的以血壓升高為主的臨床綜合征.(1) 血壓波動(dòng)明顯,可呈陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高,(2)陣

17、發(fā)性血壓增高伴有心動(dòng)過(guò)速、頭痛(3)臨床癥狀的多樣性：時(shí)而面色蒼白、潮紅、手足冰冷、濕熱、多汗、怕熱等(4)對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差,而服α-受體阻滯劑療效好(5)在血壓增高期測(cè)定血或尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物顯著升高,CT、MRI可定位診斷,,3.2.原發(fā)性醛固酮增多癥:是由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮分泌過(guò)多所導(dǎo)致。 (1)高血壓病程長(zhǎng),進(jìn)展慢,血壓多呈中等度升高(2)多有夜尿多及周期性麻痹史 (3)血鉀低,

18、以至心電圖出現(xiàn)U波(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：低血鉀,高血鈉,血漿腎素活性降低,醛固酮分泌增多(5)螺內(nèi)酯實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(6)超聲、放射性核素、CT、MRI可作定位診斷,3.3.皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征)：系腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多所導(dǎo)致(1)血壓持續(xù)性升高,收縮壓舒張壓均中度升高(2)多有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等特點(diǎn)(3)24小時(shí)尿中17-羥及17-酮類(lèi)固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)

19、激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷4.其他4.1..主動(dòng)脈縮窄(1) 上、下肢雙側(cè)血壓對(duì)稱,而上肢血壓明顯高于下肢,超過(guò)40mmHg時(shí)有意義 (2)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,摸不清甚至消失 (3)胸背及腰部血管雜音 (4)胸片肋骨切跡,4.2.多囊腎：常有家族史，可在腎區(qū)捫及腫塊，腎盂造影或超聲波檢查有助于明確診斷。4.3. 睡眠呼吸暫停綜合征：是一種睡眠期間發(fā)生以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂。其主要臨床表現(xiàn)為

20、睡眠打鼾，頻繁發(fā)生呼吸暫?，F(xiàn)象和憋醒，白天嗜睡，精神恍惚，出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，血壓增高，心律失常，嚴(yán)重者發(fā)生冠心病、腦卒中和卒死。（呼吸暫停：即在7小時(shí)的睡眠過(guò)程中，呼吸暫停超過(guò)30次，每次超過(guò)10秒種，同時(shí)伴有>4%的血氧飽和度下降。,病因及危險(xiǎn)因素,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素 1 體重超重與肥胖 2 飲酒 3 膳食高鹽 高脂 低鉀 低鈣 低動(dòng)物蛋白質(zhì) 4 職業(yè)與環(huán)境,1． 體重超重和肥胖

21、,中國(guó)人群平均體重指數(shù)（kg/m2)中年男性約21-24.5，中年女性約21-25，人群體重指數(shù)的差別對(duì)人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。例如，我國(guó)人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區(qū)差異很大，與人群體重指數(shù)的差異相平行。我國(guó)10組人群的前瞻性研究表明，基線時(shí)體重指數(shù)每增加1，5年內(nèi)發(fā)生確定的高血壓（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg)的危險(xiǎn)增高9%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示，基線時(shí)體重指數(shù)每增加3，

22、4年內(nèi)發(fā)生高血壓（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg,或服用降壓藥）的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。表明中國(guó)人群的體重指數(shù)雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且近10年來(lái)人群的體重指數(shù)均值及超重率有增高趨勢(shì)。,2 飲酒,如以每周至少飲酒一次為飲酒，則我國(guó)中年男性人群的飲酒率約為30%-66%，女性飲酒率約為2%-7%。中美心血管病學(xué)合作研究表明男性持續(xù)飲酒與不飲酒者比較，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增高4

23、0%。,3 膳食高鹽、高脂、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì),(1) 中國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家，北方約為每天12-18g，南方約為每天7-8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著相關(guān)性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63及0.58。14組人群研究表明人群膳食中平均每人每日攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓均值分別增高2.0mmHg及1.2mmHg。,(2) 高脂飲食：據(jù)有關(guān)報(bào)道素食者的血壓比肉食為主者低。肉食

24、為主者遷移到素食為主地區(qū)的吃肉量減少，與當(dāng)?shù)鼐用裣嗨疲獕毫拷档疆?dāng)?shù)厝说乃?；素食者改為肉食后血壓升高。吃魚(yú)多的地區(qū)血壓水平較低。,(3) INTERSALT研究對(duì)中國(guó)3個(gè)（北京，天津，廣西）人群數(shù)據(jù)的分析表明：中國(guó)人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%從而導(dǎo)致25-55歲間血壓上升較其他人群為快，提示中國(guó)人群暴露于高鈉攝入量對(duì)血壓影響的程度大于其他人群。,(4) 我國(guó)3組人群研究顯示：在膳食

25、鈣攝入量低于中位數(shù)的人群中，膳食鈉/鉀比值對(duì)血壓呈顯著正關(guān)聯(lián)，而在膳食鈣攝入量高于中位數(shù)的人群中，則此種關(guān)聯(lián)不顯著，說(shuō)明我國(guó)膳食低鈣可能促進(jìn)鈉的升血壓作用。,,(5) 14組人群研究表明人群平均每人每天攝入的動(dòng)物蛋白質(zhì)熱量百分比增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9mmHg及0.7mmHg。,,(6) 以上這些研究證據(jù)表明膳食高鹽是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，而低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不

26、良影響,4 職業(yè)與環(huán)境,在不同的職業(yè)中，高血壓的患病率有較明顯的差別。腦力勞動(dòng)者血壓較體力勞動(dòng)者高，上海市1973年調(diào)查25歲以上各年齡組患病率，城市半腦力勞動(dòng)>城市體力勞動(dòng)>農(nóng)村，且有顯著差異。城市居民的患病率較農(nóng)村居民為高。農(nóng)村血壓明顯上升的年齡較市區(qū)人群遠(yuǎn)10年以上。提示注意力需要高度集中、精神緊張而體力活動(dòng)又較少的職業(yè)和對(duì)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)形成慢性刺激的環(huán)境，可能是導(dǎo)致血壓增高的因素。,治療,非藥物治療藥物治療,非藥物治

27、療,非藥物治療也稱生活方式改善，包括以下措施： 1、直接針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的措施: (1)控制體重，減肥； (2)增加體力活動(dòng)； (3)限制食鹽的攝入，食鹽控制在5g</日； (4)限制飲酒； (5)情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律。,,2、控制其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施： (1)低脂飲食，如有高脂癥應(yīng)降脂治療； (2)禁煙； (3)有糖尿病者，應(yīng)治療糖尿病。3、合理的飲

28、食 合理膳食。參考中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建設(shè)，可概括為兩句話：第一句是一、二、三、四、五；第二句是紅、黃、綠、白、黑。,,,(1)一、二、三、四、五 一是指每日一袋牛奶，我國(guó)成年人每日需攝鈣800mg，但我國(guó)膳食普遍缺鈣，一般在每日500mg，每袋牛奶237mg，含鈣280mg，且較易吸收，牛奶富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并有輕度降血膽固醇作用。牛奶宜從一歲起開(kāi)始，堅(jiān)持終身飲用。國(guó)外在孤兒院及中小學(xué)生對(duì)照研究中表明：兒童飲牛奶

29、組身高比對(duì)照組高2.9-4.7cm，(與量有關(guān))，伴體格、智力的改善。對(duì)牛奶不易攝受者(乳糖不耐證)可從小量開(kāi)始試用，通過(guò)牛奶補(bǔ)鈣，有助于預(yù)防老年缺鈣所致的骨質(zhì)疏松證、骨痛、龜背及骨折，對(duì)中年人來(lái)說(shuō)可以抗動(dòng)脈粥樣硬化。 二是指每日250克左右碳水化合物，相當(dāng)于主食5兩。因人而宜。通過(guò)調(diào)控主食，可調(diào)控血糖、血脂及體重。 三是指每日三份高蛋白食品，這是健康的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，不可忽視，也可增至四份

30、，每份高蛋白食品相當(dāng)于：1兩瘦肉、2兩豆腐、一個(gè)雞旦、半兩黃豆、2兩魚(yú)、2兩雞或鴨肉。 四是指4句話：不咸不淡，有粗有細(xì)，三四五頓，七八分飽。 五是指每日500克蔬菜及水果補(bǔ)充維生素、微量元素(400g蔬菜、100g水果)。,,,(2)紅、黃、綠、白、黑 紅指紅葡萄酒每日飲50-100ml，紅葡萄酒能升高高密度脂蛋白膽固醇，減輕中老年人動(dòng)脈粥樣硬化。白葡萄酒、米酒、紹興酒也可，效

31、果稍差。啤酒不能超過(guò)300ml，白酒不超過(guò)25ml。白酒最好是越少越好。 黃是指黃色蔬菜如胡蘿卜、紅薯、南瓜、西紅柿及綠葉蔬菜。這些蔬菜富含胡蘿卜素，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成維生素A。 綠是指綠茶，飲料中茶最高雅。綠茶中含有茶鄉(xiāng)酸最多，有較強(qiáng)的抗氧自由基，抗動(dòng)脈粥樣硬化和防癌作用。 白指燕麥粉及燕麥片。據(jù)北京心腦血管醫(yī)院研究中心與中國(guó)農(nóng)科院協(xié)作研究證實(shí)，每日50g燕麥片煮粥，能使血膽固醇平均下降39mg%，甘油血脂下降7

32、6mg%。在糖尿病中尤明顯。 黑指黑木耳。1993年美國(guó)明尼蒙達(dá)心臟科醫(yī)師偶然發(fā)現(xiàn)黑木耳的顯著抗凝作用，黑木耳便風(fēng)行全球。每日10-15克即有明顯的抗血小板聚集，抗凝降膽固醇作用。 在烹調(diào)中，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，以豆油抗動(dòng)脈粥樣硬化作用好。豆油與魚(yú)有類(lèi)似的作用。,藥物治療,,一、現(xiàn)代藥物治療的原則：,(1)從小劑量開(kāi)始任何藥物開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)用適用的最低劑量，減少副作用，如果單個(gè)藥物治療有效，但血壓控制不理想，只要患者能耐受，

33、應(yīng)增加藥物劑量。(2)最好選用長(zhǎng)效制劑盡量應(yīng)用每日一次24小時(shí)有效的長(zhǎng)效制劑達(dá)到全天候治療。這種制劑的優(yōu)點(diǎn)是病人順從性好，平穩(wěn)降壓，血壓大幅度波動(dòng)小，對(duì)減少主要的心血管危險(xiǎn)條件及保護(hù)靶器官損害可能較短效制劑好，長(zhǎng)效制劑一日一次，24小時(shí)有效。(3)合理聯(lián)合用藥如果一個(gè)藥物療效差或不能耐受，目前一般寧可加用小劑量的第2個(gè)非同類(lèi)的藥物，而不是增加第1個(gè)開(kāi)始藥物的劑量，使第1及第2藥物都在小劑量范圍內(nèi)，則副作用較少。有時(shí)3-4種藥物聯(lián)

34、合運(yùn)用。,二、降壓藥物的選擇——個(gè)體化,選擇哪種降壓藥物作為開(kāi)始治療及維持降壓治療的藥物，要考慮每個(gè)病人的情況，要個(gè)體化，因?yàn)樾枰L(zhǎng)期甚至終身治療，所以降壓藥物的選擇要個(gè)體化原則，主要考慮以下幾點(diǎn)： (1)病人存在的心血管危險(xiǎn)因素； (2)有無(wú)靶器官損害，臨床心血管病，腎臟病及糖尿病等； (3)有無(wú)其它伴隨疾病影響某種降壓藥物的應(yīng)用； (4)對(duì)病人存在的其他情況，所用的藥物有無(wú)相互作用； (5)降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù)有多少；(

35、6)患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力如何。,三．降壓治療的目標(biāo),(1)理想的血壓水平：SBP〈135mmHg，DBP〈85mmHg 。有糖尿病者應(yīng)降至120/80 mmHg ；(2)降壓的目的：逆轉(zhuǎn)靶器官損害,減少心血管事件及降低死亡率，提高生活質(zhì)量。,治療進(jìn)展,利尿劑 β受體阻滯劑 鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATⅡRA) α腎上腺能阻滯劑,利尿劑,,利尿劑降壓始于1948年

36、，但由于汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無(wú)法推廣應(yīng)用。1957年氫氯噻嗪?jiǎn)柺溃?0多年來(lái)以雙氫克尿塞為主要噻嗪類(lèi)利尿劑一直是降壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他降壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。幾十年來(lái)國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)都建議無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國(guó)JNC-VI次報(bào)告（1997）仍主張無(wú)合并癥的高血壓病人，以利尿劑及或β受體阻滯劑為一線藥物。,

37、,適應(yīng)癥：心力衰竭、老年病人、單純性收縮期高血壓、輕中度高血壓。禁忌癥： 痛風(fēng)注意限制使用：糖尿病、高脂血癥、性功能活躍的年輕男性、妊娠。注意事項(xiàng)： 補(bǔ)鉀。代表藥物： 1、吲達(dá)帕胺--非噻嗪類(lèi)利尿藥。除利尿作用外，還有鈣拮抗作用與心臟保護(hù)作用，降壓溫和，療效確切。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用。為一長(zhǎng)效理想降壓藥。 2、雙氫克尿噻--噻嗪類(lèi)利尿藥。經(jīng)濟(jì)便宜，6.25-12.5g/日，補(bǔ)鉀。,β—阻滯劑,β受體阻

38、滯劑降壓安全、有效、價(jià)格便宜。大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)表明，它可減少冠心病事件發(fā)生，對(duì)心梗具有二級(jí)預(yù)防作用。單用或聯(lián)合用藥均可以，可與利尿劑、鈣拮抗劑及ACEI合用。,,作用機(jī)制：β受體阻滯劑治療高血壓病的作用方式仍未完全明了，Cruickshank及Prichard（1994）曾討論其作用的可能機(jī)理，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)活性、腎素—血管緊張素系統(tǒng)，血漿容量，血管擴(kuò)張劑前列環(huán)素，鈣、心房利鈉激素及壓力感受器的重新調(diào)整等。無(wú)內(nèi)在擬交感活性

39、（ISA）或血管擴(kuò)張性質(zhì)的β受體阻滯劑的降壓效應(yīng)是由于降低心臟排血量而不是降低周?chē)茏枇?。因?yàn)榉沁x擇性β受體阻滯劑阻滯周?chē)?受體并升高周?chē)茏枇Γú荒軐?duì)抗α受體的血管收縮作用），在降血壓上較β1選擇性阻滯劑的效果差。同樣，具有中高度ISA的制劑如Xamoterol降低心排血量較差對(duì)降血壓也較差。,,作用時(shí)間：口服心得安在90分鐘內(nèi)即有明顯血壓下降。大多數(shù)制劑的充分作用在1-2天之內(nèi)即出現(xiàn)，而在停藥后大約2周左右血壓恢復(fù)到基線水平。

40、 藥物選擇：高度β1選擇性受體阻滯劑最有效 如： 倍他樂(lè)克、 比索洛爾（博蘇）、氨酰心安,,,聯(lián)合用藥：與利尿劑，鈣拮抗劑合用（如心痛定）可有良好的降壓效果。與ACEI聯(lián)用，其效果不很滿意，可能由于這兩類(lèi)藥物在降血壓機(jī)制上有共同之處，即作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)的同一水平。通常β受體阻滯劑與雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)

41、用，可以增加降壓效果，而且可以減少彼此的副作用。 適應(yīng)癥：心絞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周?chē)懿　?禁忌癥：哮喘及慢性阻塞性肺病，胰島素依賴性糖尿病，心臟傳導(dǎo)阻滯，運(yùn)動(dòng)員及體力勞動(dòng)者,,副作用： ①疲勞 10-20% ②肢體寒冷 10-20% ③支氣管痙攣、胃腸不適、眼睛閃爍及視覺(jué)盲點(diǎn)等—不常見(jiàn)。 ④心力衰竭，肌肉痙攣，及血漿CPK皮疹對(duì)蜜蜂叮咬過(guò)敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動(dòng)等

42、——少見(jiàn)。 注意事項(xiàng)：應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用數(shù)周或數(shù)月后，應(yīng)逐漸減量停用，否則有反跳現(xiàn)象,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。以及周?chē)懿?、妊娠期高血壓，高血壓合并糖尿病、糖耐量異常，高血壓病合并腎臟損害?？膳cACEI、β受體阻滯劑合用。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長(zhǎng)效制劑，例如非洛地平

43、緩釋片5-10mg,每日一次；硝苯地平控釋片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；維拉帕米緩釋片120-240 mg，每日1次，一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。,1、分類(lèi),（1）二氫吡啶類(lèi)：心痛定、尼莫地平等（2）維拉帕米 ：異搏定（3）地爾硫卓類(lèi)：恬爾心、合心爽,二氫吡啶類(lèi)：心痛定、尼莫地平等,作用：主要是血管擴(kuò)張劑，特

44、別是周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈，對(duì)心臟無(wú)明顯作用，因周?chē)軘U(kuò)張使交感神經(jīng)反射性激活出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。副作用：因血管擴(kuò)張引起的頭痛，臉面潮紅及心悸、踝部水腫（并非體液貯留而是局部微循環(huán)的效應(yīng)）。 適應(yīng)癥：心血管疾病，以高血壓病為主，心絞痛、周?chē)懿。悄土拷档?，不宜治療心律失?！?維拉帕米：異搏定,作用：擴(kuò)張血管、但對(duì)房室傳導(dǎo)，心率及（大劑量時(shí)）心臟收縮力有抑制作用。副作用：頭痛、臉面潮紅但較二氫吡啶類(lèi)少見(jiàn)。便秘、房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用

45、。適應(yīng)癥：室上性心動(dòng)過(guò)速，亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。,地爾硫卓類(lèi)：恬爾心、合心爽,作用與副作用介于二氫吡啶類(lèi)和維拉帕米之間。適用癥：治療心絞痛為主，也有降血壓活性，但差。,2、新一代鈣拮抗劑：CCB,新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類(lèi)，也有少數(shù)新的維拉帕米或地爾硫卓類(lèi)制劑，如Gallopemil等。下面介紹幾種新二氫吡啶類(lèi)制劑：,（1）氨氯地平——（洛活喜）血管選擇性Ca2+阻滯劑，治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極

46、微或沒(méi)有。吸收慢、生效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期35-50小時(shí)。,特點(diǎn)： ①作用時(shí)間長(zhǎng)，每天一次用藥即可 ②極少出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速 ③耐受性好 ④生物利用度高 ⑤血壓波動(dòng)小 適應(yīng)癥：主要用于治療高血壓，穩(wěn)定性心絞痛?？膳cβ—阻滯劑、利尿劑合用。,（2）拜新通—為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度55-65%，2小時(shí)血漿濃度升高，6小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)。,特點(diǎn)： ①口服可維持24小時(shí)，每日一次

47、用藥即可； ②起效快，降壓平穩(wěn)，血壓波動(dòng)?。?③不易引起反射性心動(dòng)地速； ④明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量，優(yōu)于 氨氯地平。適應(yīng)癥：主要治療高血壓和冠心病。研究證實(shí)，長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。,（3）非洛地平——（波依定）,特點(diǎn)：對(duì)血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑，對(duì)冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用，作

48、用強(qiáng)度與硝苯地平相似。 緩釋劑型，每天服用一次。適應(yīng)癥：主要用于輕、中度高血壓，亦可用于重癥高血壓病。,（4）尼莫地平——（尼達(dá)爾）,特點(diǎn)： ①對(duì)冠脈比對(duì)外周血管作用?。?②親脂性比硝苯地平大， ③通過(guò)血腦屏障，選擇作用強(qiáng)；是唯一用于腦血管/中樞系統(tǒng)疾病的藥物。適應(yīng)癥：蛛網(wǎng)膜下腔出血?？删徑饽X血管痙攣，保護(hù)腦細(xì)胞，改善神經(jīng)損傷。,3、鈣拮抗劑在高血壓病治療中的適應(yīng)癥：,（1）多種類(lèi)型的高血壓病 （2）尤其適用于高血

49、壓合并冠心病心絞痛、周?chē)懿?（3）老年高血壓病 （4）妊娠期高血壓 （5）高血壓合并糖耐量異常 （6）高血壓病合并腎臟損害 可與利尿劑、β-阻帶劑，ACEI合用,ACEI—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI能安全有效地降低血壓，目前種類(lèi)較多。其對(duì)降低心力衰竭患者發(fā)生率及死亡率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。,,作用機(jī)制： 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAS）在高血壓發(fā)生、

50、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是主要的效應(yīng)肽。ACEI抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，抑制滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。,機(jī)理：,①抑制循環(huán)中腎素—血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)； ②抑制組織和血管緊張素Ⅱ系統(tǒng)； ③減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放； ④減少內(nèi)皮細(xì)胞形成內(nèi)皮素； ⑤增加緩激肽和擴(kuò)血管性前列腺素的形成； ⑥醛固酮分泌減少，和或腎血流量增加，以減少鈉潴留。,,特點(diǎn)： ①逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用最強(qiáng)②有保護(hù)腎臟作用③改善

51、胰島素抵抗、對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用。 副作用：干咳，占8-25%左右。為停藥主要原因?？赡芘c緩激肽降解減少有關(guān)。能增加動(dòng)物胎兒死亡，忌用于孕婦。最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用為血管神經(jīng)性水腫。這兩種副作用各種ACEI都可發(fā)生，故認(rèn)為與緩激肽有關(guān)。,,優(yōu)點(diǎn)： ①在降壓同時(shí)不降低心、腦、腎血流量。 ②無(wú)水鈉滯留作用； ③不增加心率，優(yōu)于血管擴(kuò)張劑CCB； ④無(wú)中樞作用； ⑤耐受性好，無(wú)首過(guò)現(xiàn)象優(yōu)于硝酸鹽； ⑥停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象優(yōu)于β

52、-阻滯劑。,臨床運(yùn)用ACEI的特殊指征：,ACEI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓，而且對(duì)某些特殊情況特別有用： ①高血壓并有左室肥厚—左室肥厚為高血壓病導(dǎo)致心 血管事件的一項(xiàng)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此不僅要降血壓也要減少左室肥厚。 ②左室功能不全或心力衰竭； ③心肌梗塞后及心室重構(gòu)； ④糖尿病并有微量蛋白尿； ⑤高血壓病人伴有周?chē)懿』蚶字Z氏現(xiàn)象；慢性阻塞性呼吸道疾病，抑郁等。 ⑥硬皮病高血

53、壓危象； ⑦透析抵抗腎性高血壓。,ACEI應(yīng)用的禁忌癥及各種慎用的情況：,①妊娠高血壓絕對(duì)禁用ACEI，因可使胎兒畸形；②對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人（利尿過(guò)度），常首次服用ACEI時(shí)發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前1-2天停用利尿劑。③腎功能衰竭（血肌酐＞265µmol/L或3mg/dl ）,慎用：,①重度血容量減少； ②重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄； ③限制性心包炎； ④重度充血性心衰（4級(jí)

54、）； ⑤腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄； ⑥原因未明的腎功不全； ⑦有血管雜音的老年吸煙者； ⑧服用非甾體抗炎類(lèi)藥的腎功不全者。,藥物相互作用：,老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非甾體抗炎藥，若與ACEI聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥，ACEI與非甾體抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。ACEI一般不與保鉀利尿藥合用以免高鉀血癥的危險(xiǎn)。,代表藥物：,ACEI這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、

55、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日2～3次。其它ACEI可每日一次。巰甲丙脯酸、開(kāi)搏通、洛汀新、依那林、一平蘇、悅寧定、麥道心寧、蒙諾。,（五）血管緊張素受體拮抗劑 ARB,作用機(jī)制：通過(guò)選擇性與特異性拮抗AⅡ受體對(duì)心血管的作用而發(fā)揮降壓作用。此外，抑制交感神經(jīng)活性，改善壓力感受器的敏感性也是降壓機(jī)制之一。代表藥物：科素亞（氯沙坦）50—100mg/L、代文（纈沙坦）80mg—160mg。,

56、,作用：對(duì)心力衰竭，保護(hù)腎功能，延緩腎病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑都有報(bào)道與ACEI相似或更強(qiáng)，而無(wú)明顯ACEI副作用。 副作用：稍微頭痛、頭暈4%、干咳3%、頭痛、水腫比鈣拮抗劑少，偶有高血鉀。,適應(yīng)癥：,①輕、中度高血壓病，因ACEI副作用而不能耐受者。 ②高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭； ③高血壓合并腎臟病變、尿蛋白24小時(shí)〈1g； ④高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者； ⑤高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血

57、脂異常；高血壓合并支氣管肺疾患者。,禁忌癥：,①妊娠合并高血壓，有致胎兒畸形； 　②高血壓合并高鉀血癥，或嚴(yán)重腎功能不全,（六）α—受體阻斷劑,作用機(jī)制：選擇性阻滯血管平滑肌突觸后α1受體、舒張小動(dòng)脈及靜脈，降低外周阻力，心輸出量略升或不變，長(zhǎng)期應(yīng)用改善脂代謝，降低TC、TG、LDL-L，升高HDL-L，對(duì)糖代謝無(wú)影響，還能減輕前列腺增生病人的排尿困難。適應(yīng)癥：輕中度高血壓，腎性高血壓，對(duì)妊娠高血壓，腎功不良，合并糖尿病，呼

58、吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適應(yīng)。,,副作用：體位性低血壓，對(duì)老年病人是個(gè)特殊問(wèn)題，所以必需評(píng)定站立時(shí)的血壓。 特點(diǎn)：對(duì)有血脂異?；蛱悄土慨惓５牟∪擞衅鋬?yōu)點(diǎn)。 代表藥：常用藥物有特拉唑嗪、烏拉地爾（壓寧定）、多沙唑嗪、哌唑嗪等。現(xiàn)僅介紹哌唑嗪和特拉唑嗪。,1．哌唑嗪：,一般認(rèn)為其降壓效應(yīng)與雙氫克尿噻、心得安或硝苯吡啶等相同?？诜孜?，生物利用度44-70%，1-3小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值。充血性心衰、腎衰患者藥物半衰期延長(zhǎng)

59、。可單用于輕、中度高血壓或腎性高血壓。對(duì)妊娠、腎功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大的高血壓患者尤為適宜。通常0.5～1mg/次,2～3次/日(首劑0.5mg,睡前服)連用兩周,漸增加劑量至2～20mg/日,分服。對(duì)重度高血壓可與利尿劑、β受體阻滯劑合用，但要注意調(diào)整劑量。不良反應(yīng)有首劑低血壓、眩暈、暈厥及心悸及少見(jiàn)的如頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，常在連續(xù)用藥過(guò)程中自行減少。,2．特拉唑嗪：,化學(xué)結(jié)構(gòu)與哌唑嗪相似，對(duì)血管平滑肌突觸

60、后a1受體有選擇性阻滯作用。但作用強(qiáng)度比哌唑嗪稍弱，其特點(diǎn)是消除t1/2較長(zhǎng)，約12小時(shí)，因此可一日給藥1次?？诜胀耆?，生物利用度約為90%。因此易于控制用藥劑量，給藥后1-2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，經(jīng)肝代謝，膽汁排泄。用于治療輕中度高血壓可單用或與β受體阻滯劑、利尿劑合用。口服1mg/次，一次/日，隨血壓增加劑量，可用2-20mg/日。不良反應(yīng)較少，主要為眩暈、頭疼、乏力、鼻粘膜充血等。,比較合理的配伍,1.ACEI（或ARB)與利尿