圍手術出血與血栓

1、陳文明首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,圍手術期止血功能評估及處理,陳 文 明,主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，博士生導師。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血液科主任；北京市多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)療研究中心主任；首都醫(yī)科大學血液病學系主任。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“215”人才學科帶頭人。國際骨髓瘤工作組委員；亞洲骨髓瘤網(wǎng)常委；中國中西醫(yī)結合學會血液病專業(yè)委員會常委淋巴瘤骨髓瘤專家委員會主任、中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會委員骨髓瘤專家委員會副主任委員、中國老年學學會

2、老年腫瘤專業(yè)委員會淋巴血液腫瘤分會常委、中華醫(yī)學會血液分會造血干細胞移植學組成員、中國抗癌協(xié)會血液腫瘤分會委員、中國免疫學會血液免疫分會委員。先后獲國家科技重大專項、國家自然科學基金、北京市自然科學基金等10余項資助，發(fā)表學術論文160余篇。主編、參編專著8部。,Two types of blood clot,影響血栓與止血的因素1 血管壁(blood vessel wall)完整性2 血小板數(shù)量和質量(platelet fun

3、ction)3 凝血因子(coagulation)的量與活性4 抗凝(anticoagulant)與 纖溶(fibrinolysis)活性5 血流變學,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血 管 壁 損 傷 collagen 血管收縮 膠原

4、 釋放組織因子TF 內源性凝血途徑 外源性凝血途徑 血小板黏附、聚集 血小板聚集體 凝血酶原 凝血酶 初期止血血栓

5、 二期止血血栓 （白色血栓） （紅色血栓）,血管在止血中的作用,凝血酶 血管損傷 組織因子血小板 膠原暴露

6、 外源凝血系統(tǒng)PGG2/H2 血小板粘附 XIIa XIITXA2 血小板初發(fā)聚集 凝血酶 內源凝血系統(tǒng) ADP 血小板釋放

7、 pF3 纖維蛋白原 纖維蛋白兒茶酚胺 5-HT 血小板初發(fā)聚集（大量） 血小板栓子 其它血細胞 止血與血栓形成,血小板止血功能,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板活化機制,內皮損傷,組織損傷,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,,,,,,,,,,,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,,,,,XIII,XIIIa,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,,,抗 凝 系 統(tǒng),內皮損傷,組織損傷,III,XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1

9、),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,,,,,,,,,,,,,組織因子途徑抑制物,抗凝血酶,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,血栓調節(jié)蛋白,(+),,,,,,,,(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V VIII,蛋白S,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體),,,內皮損傷,組織損傷,III,

10、XI,XIa,XIIa,IX,VII,X,Xa,(1),(-),(2),(-),IIa IXa XaXIa XIIa,,,,,,,,,,,,,組織因子途徑抑制物,抗凝血酶,,,凝血酶原(II),凝血酶(IIa),纖維蛋白原,F1+2,,纖維蛋白單體,纖維蛋白肽A,纖維蛋白多聚體,血栓調節(jié)蛋白,(+),(+),,,,,,,,,,,,(-),(-),(-),XIII,XIIIa,激活的蛋白C,(3),V,V VIII,蛋白S,tPA

11、 uPA,PAI,交聯(lián)的纖維蛋白多聚體,纖溶酶,纖溶酶原,纖維蛋白降解產(chǎn)物(D-二聚體),a2-抗纖溶酶,,,Classes of new anticoagulants( The new anticoagulants and the various levels in the coagulation cascade they act upon ),DIC前期(Pre-DIC)的診斷標準 Pre-DI

12、C是指臨床上已有DIC病因的存在，同時有凝血和纖溶功能的異常，但尚未達到DIC的確診標準。Pre-DIC的療效明顯好于DIC的療效。所以，Pre-DIC的診斷和治療變得尤為重要。,Pre-DIC的參考診斷標準： (1)存在易致DIC的基礎疾病。 (2)有下列一項以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；②用原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；③不明原因的肺、腎

13、、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；④抗凝治療有效。 (3)實驗診斷：有下列三項以上實驗異常，①正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3秒以上，APTT縮短5秒以上；Fg升高；③血漿血小板活化產(chǎn)物(β-TG、PF4、TXB2、P-選擇素)含量增加；③凝血激活分子標志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；④抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；⑤血管內皮細胞受損分子標志物(ET-1和TM)增高。,肝素監(jiān)

14、測：APTT：是監(jiān)測肝素的首選指標，在血漿肝素濃度為0.1～1.0U／m1時有較高的敏感度。在使用肝素的第1～2天內，應每4～6小時監(jiān)測1次，以后酌情決定每天的監(jiān)測次數(shù)。關于監(jiān)測的采血時間：若為靜脈注射或皮下給藥，應選擇在二次用藥的中點或下一次用藥之前，若系靜脈持續(xù)滴注，則無時間限制。肝素治療的有效閾值是APTT檢測值為正常對照值的1.5倍即可；肝素用于治療的安全有效范圍是APTT檢測值為正常值的1.5-2.5倍。

15、,提示溶栓治療可能會發(fā)生出血的指標1．治療開始數(shù)小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L。2．治療3天后，血小板計數(shù)低于50X109／L。3．APTT延長到正常對照值的2.0倍以上。提示溶栓治療有效的指標 1．纖維蛋白原(Fg)：為1.2～1.5g／L。2．凝血酶時間(TT)：是同時檢測的正常對照的1.5～2.5倍、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)為300～400 nag／L、D-二聚體增高(不同疾病、不同部位

16、的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同)、a2-抗纖溶酶活性(a2-AP:A)降低到參考值的30％以下為宜。,凝血檢查的指控問題,標本不合格 ----采集的量不合格>10% ----高脂血癥、溶血、黃疸檢測方法：光學法（受血脂、膽紅素影響） 磁珠法（不受血脂及膽紅素影響）推薦儀器：C2000（A）、C3510,,,高凝狀態(tài),惡性腫瘤妊娠和

17、圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化癥留置導管,,循環(huán)淤滯,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用,VTE發(fā)生的危

18、險因素,D-二聚體　　 急性血凝塊形成激活凝血及纖溶系統(tǒng)D-二聚體水平升高。因此，在急性PE及深靜脈血栓形成(DVT)的情況下，D-二聚體很少處于正常水平，但在腫瘤、炎癥、感染、壞死、主動脈撕裂、住院或妊娠等情況下，D-二聚體可能升高?！　?當急性PE或DVT發(fā)生時，用定量酶聯(lián)免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法檢測D-二聚體的敏感性高(>95%)，特異性低(約40%)

19、，而采用全血凝集法和定量乳膠凝集法測定D-二聚體的敏感性為85%~90%。 D-二聚體正常對PE患病可能性小或中等的患者(應用Wells量表評分<11分)，確定PE診斷的可能性極小，但D-二聚體正?？膳懦齏ells量表評分≤4分者罹患PE的可能。,術前止血功能評估及處理術中止血功能監(jiān)測及處理術后異常出血及處理,術前出凝血功能評估,病史 體檢

20、 止血功能篩查,術前出凝血功能評估,病史（1）出血傾向 平時有無出血表現(xiàn)（皮膚易青紫、刷牙出血、反復鼻衄、月經(jīng)多，等）； 有無外傷、拔牙、產(chǎn)后、手術后出血過多； 有無慢性肝、腎臟疾??； 是否正在服用影響止血的藥物：抗血小板藥、抗凝藥等。（2）出血家族史,常用止血功能篩查試驗,止血功能篩查試驗常見結果分析,常見止血功能異常的術前處理,常見止血功能異常的術前處理,* 何時輸注：手術

21、當日術前* 輸注數(shù)量：根據(jù)需要達到的血小板數(shù)目標值，一次輸入。 每袋機采血小板中血小板的數(shù)量 ≥2 .5×1011，以成人血液為 4L估算，若一袋機采血小板含3×1011血小板，則2×1011（200 ×109）在循環(huán)中，另1/3被脾臟扣留，理論上可使血小板數(shù)提高50×109/L。因此，大多情況下，輸注1~2袋可滿足大多手術的要求。* 輸注速度：在可能情況下快速輸注。,

22、輸注血小板的常見問題,止血功能篩查試驗常見結果分析,凝血四項異常原因不明（以APTT延長為例）,常見止血功能異常的術前處理,APTT延長,APTT糾正試驗,即刻：糾正2小時：糾正,即刻：糾正2小時：不糾正,即刻：不糾正2小時：不糾正,凝血因子缺乏：FVIII、IX、XI、XII,凝血因子抑制物：FVIII抑制物等,抗磷脂抗體：LA等,術前篩查APTT延長中，F(xiàn)XII缺乏和LA陽性占相當高的比例,止血功能篩查試驗常見結果分析,

23、常見止血功能異常的術前處理,術前抗凝患者的凝血糾正,原則：術前口服抗凝的患者，低于有效抗凝狀態(tài)的時間越短越好，尤其是有高危因素者。術前是否需要糾正華法林的抗凝作用？ 不糾正：不允許； 部分糾正 (INR1.5-2.0)：根據(jù)手術性質，部分外科醫(yī)師接受，國內外科醫(yī)師基本不接受； 完全糾正 (INR<1.2, <1.5？)：國內醫(yī)師希望INR至1.0。實際上，停用華法林后，INR自然回落到1.5以下一

24、般不會增加術中出血。,動脈血栓栓塞口服抗凝者的術前抗凝,INR目標值3.0,INR2.5,,術前4天停華法林＋ 橋連抗凝,術前5天停華法林無需橋連抗凝,<1個月,1~3個月,>3個月,靜脈血栓栓塞口服抗凝者的術前抗凝,最后一次血栓栓塞事件發(fā)生時間,,,,,術前,手術,術后,,肝素,華法林,肝素,,華法林,,,停用華法林至恢復使用華法林期間，換用半衰期較短的肝素（UFH或LMWH）抗凝。,橋連抗凝療法,開始時間：末次華法

25、林后3天（60小時） 或在INR降至1.8時藥物： 未分組肝素 (UFH) 或低分子量肝素 (LMWH)劑量： 治療劑量給藥天數(shù)：一般為3天術前停藥：UFH： 術前至少6小時；LMWH：至少18小時， 脊髓麻醉者至少再加6小時。,術前橋連抗凝：時機、藥物和劑量,新

26、型口服抗凝藥圍手術期調整,*目標值：術前抗凝效果殘留<12%-25%**目標值：術前抗凝效果殘留<3%-6%,Blood. 2012;120:2954-2962,常見止血功能異常的術前處理,* 輸注時機：應當手術當日術前開始* 每次輸注量：常常輸注量偏小，宜一次給予足量。 但FFP有擴容作用，一次輸入量不宜超過20 ml/kg。* 輸注頻率： - 根據(jù)凝血因子血漿半衰期：FVIII 8~12小時，F(xiàn)IX 18 ~

27、 24小時，纖維蛋白原90小時； - 根據(jù)有無消耗：活動出血、DIC。* 輸注天數(shù)：至創(chuàng)口愈合，一般需7~14天,輸注凝血因子的常見問題,Blood. 2004;104:1243-1252,少見凝血因子缺乏推薦替代方案,術前止血功能評估及處理術中止血功能監(jiān)測及處理術后異常出血及處理,術中出血：原因分析及其處理,輸注濃縮紅細胞后補充FFP和血小板,按比例 尚無共識，差異較大： FFP與濃縮紅細胞的比例從1:10 到

28、2:3 血小板與濃縮紅細胞的比例從6:10到12:10根據(jù)臨床或實驗室結果 美國麻醉學會 - PT高于正常值的1.5倍，輸注FFP或PCC - APTT高于正常值的1.5倍，輸注FFP - 纖維蛋白原<1.0g/L，輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀 - 血小板<50×109/L，輸注血小板,術前止血功能評估及處理術中止血功能監(jiān)測及處理術后異常出血及處

29、理,術后異常出血,發(fā)生率平均為3%術后早期出血幾乎均與外科操作自身相關根據(jù)出血特點及實驗室檢查異常判定可能的出血原因： 止血缺陷 or 操作相關？,術后出血的臨床評估,出凝血指標檢測： PT、APTT、TT、纖維蛋白原、D-dimer、PLT計數(shù),,病史采集及體格檢查，分析出血表現(xiàn)的臨床特征,,回顧術前病史（用藥史、肝腎功能、凝血指標）、手術經(jīng)歷及用藥,,,觀察出血部位及出血速度，評估持續(xù)出血的后果,可能誘因？有無嚴

30、重感染？有無血制品輸注？時間及類型？手術部位有無使用牛凝血酶/纖維蛋白膠？（含有肝素）進行了那些手術操作？麻醉時間有無過長？,患者出血臨床特征,手術操作相關,止血缺陷,單一部位出血突發(fā)的快速、大量出血可見部位的鮮紅色或搏動性出血,多部位出血手術切口血管通路皮膚、粘膜血尿或血紅蛋白尿緩慢、持續(xù)滲血延遲出血,術后出血常見原因,術后出血的處理原則,密切觀察：替代治療：液體、RBC、FFP、血小板。干預治療：血管造影