外傷性胸主動脈損傷

1、外傷性胸主動脈損傷,廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院血管外科駱曦圖 楊澄宇,病例,56歲，男性“被車碰撞致頭痛、胸痛、右上肢疼痛1天”入院有短暫的意識喪失有高血壓病史有吸煙史、10支/天，約15年GCS評分13分，體溫：37.2度 脈搏110次/分 血壓115/76mmHg 呼吸21次/分,病例,入院后X線片提示：多發(fā)性肋骨骨折，左側外傷性血胸，氣管右移。右上肢粉碎性骨折。頭顱CT提示

2、：腦震蕩血色素102.0g/l,病例,入院診斷：急性閉合性顱腦外傷：腦震蕩雙側閉合性胸部外傷 外傷性血胸（左） 創(chuàng)傷性濕肺（左）雙側多發(fā)性肋骨骨折右側上肢粉碎性骨折,病例,入院第二天后行左側胸腔穿刺引得暗紅色液體約480ml癥狀無好轉(zhuǎn)、胸痛明顯加重、血氧下降至90%復查CT提示主動脈夾層，DeBakeyIII型。右側氣胸；雙側胸腔積液、積血、肺組織膨脹不全，左側為甚；左上縱膈處高密影，血腫可能性大；雙側肋骨多發(fā)

3、性骨折；部分骨折對位對線欠佳。,,,討論,外傷性胸主動脈損傷是車禍中嚴重的損傷，并且通常是復合傷。搶救的難度較大。,死亡率高,80-90%的病人形成主動脈壁的全層斷裂，這些患者往往會在事故短時間內(nèi)死亡。15%的患者只有內(nèi)膜和肌層的部分斷裂，而外膜與壁層胸膜保持不變，從而形成壁間血腫或假性動脈瘤?，F(xiàn)場死亡率高達90%以上。幸存者中，24小時死亡率達32%，2周內(nèi)死亡率達74%,形成原因,胸腔的急驟壓力波動膈膜的受壓引起動脈受到

4、極度的扭曲及壓縮。,形成原因,胸主動脈相對較固定的附著“支點”有三個1.主動脈竇2.主動脈峽部 （主動脈韌帶位置）3.膈肌降主動脈相對游離,,,,第三區(qū)是切力最集中的位置,形成原因,暴力向后壓迫脊柱導致主動脈的挫傷,,,,,,診斷,患者通常有復合傷，癥狀容易混淆血管造影胸部CTA檢查通常能夠輕易的發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲 對主動脈壁間血腫和撕裂的內(nèi)膜瓣片有很好的敏感性和特異性。,治療,急診手術 OR 保守治療后擇期手術？

5、患者通常有嚴重復合傷，血管外科醫(yī)生對決定手術時機選擇困難。,治療,重型顱腦損傷 顱內(nèi)血腫、腦水腫、顱內(nèi)高壓等嚴重的肺損傷 持續(xù)性低氧凝血功能障礙 嚴重的心臟疾病 首先積極保守治療，但是面臨主動脈破裂大出血時應當積極手術。,治療,開放手術OR介入手術？ 主動脈置換術 VS EVAR術,開放手術,體外循環(huán)全麻高位阻斷主動脈全身肝素化瘤腔內(nèi)破口修補或主動脈置換術,治療,EVAR術的優(yōu)點

6、 較短的手術時間及較小的出血量不需要體外循環(huán)及較短全身肝素化時間。,治療,一個薈萃分析比較278例開放手術與355例介入手術治療外傷性胸主動脈損傷的30天結果分析*。介入手術組的病人有更低的死亡率、截癱率以及休克率* Tang GL, Tehrani HY, Usman A, et al. Reduced mortality, paraplegia, and stroke with stent graft repair of

7、 blunt aortic transections: a modern meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:671-5.,治療,只要病情符合腔內(nèi)手術的條件，盡早施行EVAR手術。,合并癥的治療,胸腔積液的處理： 需要緩慢的引流胸腔積液嚴密控制血壓的平穩(wěn)多學科聯(lián)合治療增加搶救成功率,小結,在嚴重的胸部外傷診治過程中我們應警惕外傷性主動脈損傷只要病情符合腔內(nèi)手術的條件，盡早施行EVAR手術。