毛定安兒科病歷書寫

1、概 述,兒科病歷是對兒科疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載。它不但對患兒疾病的正確診斷與治療有著現實的指導意義。而且是臨床教學、科研、預防工作必不可少的客觀資料。同時也是衡量醫(yī)療質量的重要標志并具有法律效力。兒科病歷書寫是每個兒科醫(yī)師必須掌握的一項基本技能。,內容及要求,門（急）診病歷 首頁、病歷記錄、化驗單及醫(yī)學影像檢查資料等門（急）診病歷 初診病歷記錄和復診病歷記錄急診留觀記錄門（急）診搶救記錄,住院病歷入院記錄

2、再次或多次入院記錄24小時內入院記錄病程記錄 首次病程記錄、日常病程記錄 上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄,交（接）班記錄轉科記錄階段小結搶救記錄有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄出院記錄死亡記錄死亡討論記錄,手術同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療同意書病危（重）通知書醫(yī)囑,兒科病歷的特點,入院記錄（成人）,一般情況（14項）主訴現病史既往史個人史 月經史 婚姻史 家族史體格檢查?？魄闆r輔

3、助檢查結果入院診斷 醫(yī)師簽名,兒科入院記錄的特點,一般情況 13項 缺婚姻、電子郵件，加聯(lián)系人（父母姓名） 主訴現病史既往史 與現病相同或類似的疾病，急性傳染病史；藥物及其他過敏史；創(chuàng)傷、手術史。,個人史 應從以下五個方面重點描述 一般情況下，三歲以內的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關系的生產史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點描述生活史。出生史：胎

4、次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法、份量（一日幾次、每次毫升數）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應重點描述。年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現在食譜、食欲和大便情況。）,生長發(fā)育史

5、：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。,生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。青春期發(fā)育后加月經史。無婚姻史家族史家庭成員及密切接觸

6、者的健康情況。有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。父母年齡、職業(yè)，是否近親結婚。母親各次分娩情況，孕期健康情況。同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。,體格檢查的特點,一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動、被動、強迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(

7、清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。,皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質、程度)、皮疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結節(jié)、潰瘍、疤痕。,淺表淋巴結：淺表

8、淋巴結腫大應描述其部位、數目、大小、質地、壓痛、活動度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。,面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、白斑；眼球活動有否受限；

9、視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側是否等大，對光反應是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。,鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱?？谇唬簹馕叮谇徽衬ゎ伾?，有無斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。 舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽

10、膜；喉發(fā)音有無嘶啞。,頸部：是否對稱、有無強直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運動是否對稱、是否受限。,肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強、減弱)、是

11、否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(清音、濁音、實音、鼓音、過清音)、左右兩側是否對稱。聽診：呼吸音強弱、左右兩側是否對稱、羅音性質(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。,心臟及血管：望診：心尖搏動位置、范圍及強度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內嬰兒除

12、心臟血管疾病外，一般不叩心界。3～7歲的小兒可叩心界。叩左界時，應在心尖搏動部位左側起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標準記錄在內或在外多少厘米。叩右界時應在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。,心臟擴大與否聽診：心音強弱、心率、節(jié)律(有心律不齊時詳細描述其特點)、有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強弱、性質、時期、傳導與否

13、，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細聽診(同內科診斷學)。血管：橈動脈搏動強度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細血管搏動。,腹部： 望診：外形 （平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其

14、大小記錄同成人（5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上脾臟肋下不能觸及）；液波震顫。叩診：有無移動性濁音。 聽診:腸鳴音有無增強、減弱或消失。有無腹部血管雜音。,脊柱四肢： 脊柱有無畸形（脊柱側凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動障礙。肛門： 肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男

15、孩：兩側睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。,神經系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運動：有無癱瘓、不自主運動。 反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。,兒科病程記錄特點,危重病人隨時記錄。急性病人一般每天記錄1次；慢性病人至少2天記錄1次。,新生兒專科入院記錄（表格式病歷）,一般情況（

16、7項） P219主訴現病史個人史 出生史、 喂養(yǎng)史、預防接種、母親孕期、生產時患病及治療、用藥情況既往史家族史體格檢查專科情況輔助檢查結果入院診斷 醫(yī)師簽名,新生兒?？瞥鲈河涗洠ū砀袷讲v）,一般情況入院時情況入院后檢查主要治療經過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑 法定代理人簽名 住院醫(yī)師簽名,兒科病歷常見的醫(yī)療缺陷,病歷缺陷入院記錄主訴與第一診斷不相符。首次病程記錄中缺有說服力的診斷依據；C、