病歷書寫規(guī)范細則

1、病歷書寫規(guī)范細則—基本要求,永年縣第一醫(yī)院質控辦 趙瑞芳,一、定義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。,二、病歷書寫的定義,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,三、病歷書寫的原則,病歷書寫應遵循客觀、真實、準

2、確、及時、完整和規(guī)范的原則。,四、病歷書寫中幾項記錄格式要求,(一)日期記錄格式。應統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順序，使 用阿拉伯數(shù)字書寫，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。(二)時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計時制，時間記錄到分。如"上午8點10分"記為"8:10"，"晚上8點10分"記為"

3、20: 10"。(三)度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用“mmHg”，長度單位要寫“米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能寫“公尺、公分、公厘”等;容量應寫“毫升 (ml)”、“升(L)”，不能寫“公升、立升等。(四)疾病分類編碼和手術操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-I0;手術、操作分類按 ICD-9-CM-3。(五)搶救記錄補記格式。要按照補記時間

4、書寫，但搶救記錄內容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。,五、病歷書寫的要求,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，

5、并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。,上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內容并注明修改時間、修改人簽署全名(如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫)。修改用筆和書寫用筆顏色一致。,(一)手寫及計算機打印病歷中，上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的要求:每頁不超過三處修改，每處修改字數(shù)不超過20

6、字，如果修改內容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內容時，應重新書寫本頁病歷。,(二)電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中相應條款實施，電子病歷編輯過程中應當按照權限要求進行審閱、修改并予以電子簽名確認。已完成錄入打印并簽名的電子病

7、歷不得修改。,,(三) 患者檢驗報告單、功能科報告單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號等與病歷中不相符時，處理辦法如下:1.原則上應重新出具報告單，與病歷中信息一致。2.在能夠確認的前提下，門診檢查檢驗報告單也可如下處理：用雙橫線劃在錯誤信息上，保留原記錄清晰、可辨，旁邊空白處修正，由主管醫(yī)生及患者(或代理人)雙簽字，并注明修改時間。,六、病歷書寫對各級醫(yī)師的要求,病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由具有相應資質的醫(yī)務人員簽名，出現(xiàn)

8、在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準。進修醫(yī)師須經接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經指導醫(yī)師(護師)及時審閱簽名確認。,實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的有關記錄，如"病程記錄"等，本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員應及時審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應及時對與自己有關的記錄進行審閱、修改

9、并簽名確認。,七、患者的知情同意權,患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床試驗性檢查和治療等)，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時， 應當由其法定代理人簽字，患者因病無法,,簽字時，

10、應當由其授權的監(jiān)護人簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄;患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患

11、者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。,（一）告知范圍,1.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術、有創(chuàng)操作的告知。變更手術方式的告知。在手術、有創(chuàng)操作中，當手術方式、治療措施改變時應履行告知義務并簽署知情同意書后方可實施，如在實施冠狀動脈造影術中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術，應履行二次告知義務，并簽署知情同意書。,3.麻醉方式、風險等內容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療

12、是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療;由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療;臨床試驗性治療和檢查，臨床試驗性的檢查和治療的告知應遵循倫理的要求，內容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費用等內容; 使用激素(是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等;收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如MRI、PET-CT

13、、血管造影、ECT、64排心臟CT及其它增強CT等。5.自費項目告知。收費項目或自費比例較高的檢查和治療。,6.貴重藥品、高值耗材的告知。⑴貴重藥品:是指日使用費用較高的藥品。一般指：針劑單支超過200元，片劑最小銷售包裝超過200元。⑵高值耗材:主要是指直接用于人體、對安全性有嚴格要求、生產使用必須嚴格控制、價值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非血管介入類、骨科植入或內固定、吻合器、神經

14、外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。,7.輸血及血液制品的告知： (1)在輸血治療前及輸血液制品前應進行相關的實驗室檢查。一次住院當中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗。在緊急情況時，輸血前的實驗室檢查未回報時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經抽血檢查的內容，待結果回示后在輸血申請單、知情同意書中補填。(2)在輸血和血液制品前應簽署知情同意書。因輸血目的不同，建議一張知情同意書，只填寫一

15、個品種?？梢栽鲈O“同意輸血次數(shù)”的選項：①本次住院均同意②僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。,8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關內容，簽署拒絕（放棄）醫(yī)學治療告知書。

16、9.出院注意事項的告知：其內容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應簽署自動出院或轉院告知書，同時在病程中記錄相關內容。10.其他事項的告知，如死亡患者，患者家屬應簽署是否進行尸檢的知情同意書。 各項告知內容，若患方拒絕簽字，需在病程記錄中加以記載說明。(去掉但告知書要保留病歷）中）,(二)告知方式,告知方式有兩種，分為口頭和書面告知 1.口頭告知。病情不復雜，醫(yī)療風險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭

17、告知的方式履行告知義務。如周圍淺靜脈穿剌、常規(guī)肌肉注射等。2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權委托人簽字，這是尊重患者知情同意權的書面記錄，也是證明醫(yī)務人員履行告知義務，獲得患者授權委托的重要法律文書。,3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內容應具有針對性。,(三

18、)醫(yī)療告知對象,1.患者本人。當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。,2.患者的監(jiān)護人。當患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護人就是其法定代理人。(1)無民事行為能力人

19、，是指不具有以自己的行為參與民事法律關系，取得民事權利和承擔民事義務的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種:①不滿10 周歲的未成年人;②不能辨認自己行為的精神病人〔包括癡呆癥病人〕。(2)限制民事行為能力人，是指那些己經達到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認自己行為后果的人。根據(jù)《民法通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人:,①年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己

20、的勞動收入為主要生活來源的人除外;②不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人〔包括癡呆癥病人〕。第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護人順序是:配偶，父母，成年子女，其他近親屬。,3.委托代理人。完全民事行為能力人授權他人代為行使知情同意權時，被授權人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權代理患

21、者簽署知情同意書前，應當簽訂《授權委托書》，《授權委托書》須存入病歷?；颊唠S時有權撤銷授權。授權撤銷后，告知時應向患者本人進行告知，由患者本人簽署知情同意書。,4.近親屬或關系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權(患者年滿18 周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)) ，其知情同意權由他的近親屬代為行使。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記

22、錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。,5.醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權人或近親屬或關系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人員簽字。常見有以下幾種情形:（1）患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親屬、關系人聯(lián)系;（2）患者病情危重，意識清醒，可與其代理