病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范范文

1、1住院病歷書(shū)寫(xiě)范本住院病歷書(shū)寫(xiě)范本╳╳╳醫(yī)院入院記錄入院記錄（表格式）姓名xxx科室xxxx床號(hào)xx病案號(hào)xxxxxx姓名xxx出生地xx市x縣xx村人性別男現(xiàn)住址xx市xx縣xx村人年齡65工作單位xx市xx縣xx村婚姻已婚入院時(shí)間2005年9月1日16:00時(shí)0分民族漢族記錄時(shí)間2005年9月1日18:00時(shí)0分職業(yè)農(nóng)民病史敘述者患者本人與患者的關(guān)系主訴：腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天。現(xiàn)病史：患者緣于1年前出現(xiàn)腹脹，以上

2、腹為主，勞累或食用高脂食物尤為明顯，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹瀉，燒心反酸。曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治未明確診斷，間斷服用“健胃消食片”、“食母生”等治療，腹脹癥狀時(shí)輕時(shí)重。8個(gè)月前，腹脹加重并伴腹部隱痛，以下腹明顯，無(wú)腹瀉，腹部較前脹大。同時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫，無(wú)排尿困難。就診于xx市傳染病院化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)呈“大三陽(yáng)”，診斷為“慢性乙型肝炎肝硬化失代償期”。用“氨體舒通”等治療。腹脹、腹痛、下肢浮腫癥狀減輕。此后間斷用藥，腹脹、腹痛、下肢浮腫仍間斷出現(xiàn)，近10天

3、來(lái)，以上癥狀加重，飯后著涼出現(xiàn)腹痛、腹瀉，每日3～4次，大便呈稀水樣混有少量黏液，無(wú)膿血，無(wú)里急后重感，食欲明顯減退。無(wú)發(fā)熱。無(wú)胸悶、心慌、氣短?？诜胺咚帷?天腹瀉次數(shù)減少，但出現(xiàn)尿黃、量減少，遂腹部很快漲大伴持續(xù)性隱痛，逐漸出現(xiàn)精神差、懶言、精神萎靡。患者自發(fā)病以來(lái)，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往體健，“無(wú)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾”等傳染病史；無(wú)手術(shù)、外傷及輸血史；無(wú)藥物及其他過(guò)敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無(wú)特殊。個(gè)人史：

4、生于原籍，久居當(dāng)?shù)兀吹竭^(guò)血吸蟲(chóng)病流行區(qū)和牧區(qū)。無(wú)不良嗜好，偶爾接觸農(nóng)藥，居住條件好，無(wú)性病冶游史。婚姻史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健。家族史：父親于60歲去世，死于“肝病”，母親于70歲去世，死于“腦溢血”。一弟體健，3體格檢查T(mén)37℃P76次分R19次分BpBp14060mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，查體合作。皮膚、粘膜：全身皮膚黃染，有肝掌、頸部及胸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：周身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及其器官

5、：頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜中度黃染，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，伸舌居中。咽無(wú)充血，扁桃體不大。頸部：頸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓：胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致。雙側(cè)乳房輕度發(fā)育。觸覺(jué)兩側(cè)語(yǔ)顫均等，無(wú)增強(qiáng)或減弱。肺部：兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心

6、臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率76次分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音及心包叩擊音。腹部：腹膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹輕度壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，有移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱（＜3次／分）。肛門(mén)外生殖器：肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙下肢指凹性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：撲翼樣震顫陽(yáng)性。雙側(cè)肱二、肱三頭肌