護理病歷書寫規(guī)范

1、護理病歷書寫規(guī)范,乳外：張運玲2016-3,主要內(nèi)容,一、意義二、定義三、要求四、病歷范圍五、各項書寫標準六、本院存在問題,意義,法律證明文件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務(wù)質(zhì)量和護理的專業(yè)水平為檢查及評估患者護理質(zhì)量的資料。為護理科研及教學(xué)提供重要資料。記錄患者及家屬的意見、意愿患者健康狀況的重要資料，溝通，評估病人。,為了切實減輕臨床護士的護理文件的書寫

2、負擔(dān)，簡化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，切實深入到臨床，進一步提高臨床護理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護理記錄簡化護理記錄，有著重要的意義。,意義,定義,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動

3、記錄的行為。,要求,一、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范二、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。三、使用藍黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。五、出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩蓋或去除原來的字跡。,病歷主要

4、內(nèi)容,一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單1.首次護理記錄單2.護理記錄單3.能力評估表4.手術(shù)清點記錄單5.其他單項記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、 出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單,體溫單填寫說明,1、體溫單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號（病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、血壓、體重、大便次數(shù)、出入液量、小便量等用藍黑墨水或碳素墨水填寫。2、體溫曲線的繪制要求（1）所測體溫用藍色

5、筆繪在體溫單上，符號為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。（2）物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連。新入院、手術(shù)后、體溫≥ 37.5℃，3日內(nèi)每天記錄體溫四次，體溫≥39 ℃，4小時記錄一次。體溫正常后每天繪制一次。,體溫單填寫說明,填寫日期欄要求：每頁第一日應(yīng)

6、填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月、日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3﹍”表示，每天填寫天數(shù)，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第一日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3﹍”表示，依次填寫至14日止。如在14日內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)的當(dāng)天填寫Ⅱ-0，然后依次填寫到14日為止。,體溫單填寫說

7、明,在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，中間的豎線占兩小格。如人院體溫在40-42 ℃之間時，入院時間提前1格。呼吸填寫方式：每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄內(nèi)上下交錯記錄,體溫單填寫說明,大小便記錄：大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄前一天的大便，如未解記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“※”，灌腸符號“E”,1/E表示灌腸后大便一

8、次，11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。當(dāng)日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。小便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄前一天的小便，尿失禁記錄符號為“※”，持續(xù)導(dǎo)尿，或醫(yī)囑要求記錄尿量，由夜班護士7點總結(jié)尿量后記錄在前一天小便欄內(nèi)。。體重、血壓患者入院時，護士測量并記錄在相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑要求記錄血壓、體重可記錄護理單上。,體溫單填寫說明,脈搏繪制要求：脈搏以紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單

9、上，相鄰的心率用紅線相連。在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰兩點之間可不連線。體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其外劃一圓圈“”。,長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明,1.醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢

10、查及治療、術(shù)前準備、醫(yī)生和護士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。2、醫(yī)囑單用藍黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。3、長期醫(yī)囑單由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間，并簽全名；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護士簽全名。,長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單填寫說明,重整醫(yī)囑在醫(yī)囑欄第一行書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下劃單紅線，重整醫(yī)囑的時間據(jù)實書寫，對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間及內(nèi)容，執(zhí)行醫(yī)師欄由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。術(shù)后醫(yī)囑

11、、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處理。臨時醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)生簽全名；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽全名。一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分別劃斜線注銷，表示作廢，在下一頁填寫醫(yī)囑。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)保存2年。,首次護理評估單標準,1.住院患者首次護理評估單

12、是指患者入院后由責(zé)任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、年齡為實足年齡。4、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。,二、住院患者首次護理評估,基本情況評估——1、意識狀態(tài),凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；

13、其他：以上項目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。,二、住院患者首次護理評估,基本情況評估——2、體位,二、住院患者首次護理評估,評估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等,基本情況評估——3、皮膚黏膜,二、住院患者首次護理評估,基本情況評估——3、皮膚黏膜,二、住院患者首次護理評估,凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食

14、、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。,基本情況評估——4、飲食,二、住院患者首次護理評估,有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他 欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,基本情況評估——5、過敏史,二、住院患者首次護理評估,選項以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對以上評估未涉及內(nèi)容的補充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。,跌倒風(fēng)險評估,二、住院患者首次護理評估,應(yīng)

15、具體描述部位及進行疼痛程度評分。 0分： 無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分： 劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動 體位。,疼痛評估,二、住院患者首次護理評估,指在“住院患者首次護理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：失語

16、、肢體偏癱、無名氏、急救“120”護送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道,其他,兒科住院患者首次護理評估單填寫說明,年齡為實足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫到實際年、月，按歲記錄，如4個月記錄為 歲；1歲3個月記錄 歲，5歲6個月記錄 歲。入院介紹：根據(jù)告知內(nèi)容選擇，未列出的內(nèi)容可填寫在“其他”欄內(nèi)。其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。

17、,新生兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。日齡：指患兒出生后的實足天數(shù)，不足1天者按小時記錄。入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。,病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。

18、,原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時，需記錄病情變化、護理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。,手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時記錄。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——整體要求,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——整體要求,危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護理措

19、施和效果等。,病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)和病情變化動態(tài)地進行記錄。,當(dāng)病情變化應(yīng)隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急危患者未能及時書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘。,所有的護理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時間記錄為24小時制。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,,1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的

20、需要重點記錄某一項或幾項記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計量單位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。,2、瞳孔,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理

21、記錄單填寫說明——書寫要求,填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,3、意識,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。,4、受壓皮膚,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說

22、明——書寫要求,留置針：注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,導(dǎo)管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”

23、、“尿管”等，均無異常情況或變化時，用“N”表示，如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)

24、液量和靜脈途徑輸入的液體量等，以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例一靜脈注射泵生理鹽水30ml+多巴胺200mg只需記錄為“多巴胺組”，在其他欄記錄泵入速度；如果溶劑里面加入多種藥物，統(tǒng)一記錄醫(yī)囑中第一種溶質(zhì)名稱，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明——書寫要求,出量：是指患者的排泄（小便、大便）

25、量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入水量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明,根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常

26、情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表

27、示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明,9、空格欄,三、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護理記錄單填寫說明,未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。,10、其他欄,新生兒科護理記錄單填寫說明,1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應(yīng)選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒Ⅰ”

28、或“新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。5、箱溫：指溫箱的實際

29、溫度，用攝氏度“℃”表示。6、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應(yīng)欄內(nèi)用“N”表示；如有異常在欄內(nèi)如實記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,新生兒科護理記錄單填寫說明,7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調(diào)節(jié)的模式。

30、（2）FiO2：指呼吸機上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準，以觀察的實際數(shù)據(jù)準確記錄。（3）CPAP ：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（4）氧療箱 ：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。（5）面罩：記錄面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量9、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃

31、腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等。11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。12、新生兒科患兒護理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時、準確。因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明

32、補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。,兒科護理記錄單填寫說明,1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)

33、，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實填寫。對光反射填寫：存在、消失，如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣的相關(guān)參數(shù)；呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2記錄呼吸機上設(shè)定的給氧濃度；氣管插管深度是指氣管導(dǎo)管平門齒或鼻孔口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準；CPAP填寫氧濃

34、度，鼻導(dǎo)管填寫氧流量。5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針，異常情況在其他欄內(nèi)如實描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,兒科護理記錄單填寫說明,6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養(yǎng)、進食、飲水等入量。7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。8、出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時由夜班護士于7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上

35、前一天的相應(yīng)的欄目中。9、臥位：根據(jù)患兒的實際臥位填寫，如平、左側(cè)、右側(cè)等。10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。11、其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)。12、因搶救急?；純何茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間應(yīng)具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。

36、,清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成,手術(shù)護理記錄單中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。,手術(shù)名稱原則按“手術(shù)通知單”的名稱記錄探查術(shù)或術(shù)中改變了手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實際施行的手術(shù)填寫。,手術(shù)日期：填寫具體；年－月－日（如2010年9月10日）。手術(shù)間：阿拉伯?dāng)?shù)字不要“號”,五、手術(shù)清點記錄單,指巡回護士和器械護士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點核對。清點的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。,手術(shù)中需增加器械或敷料時，用“原有

37、數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。如記錄單中沒有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。,記錄完畢，巡回護士和手術(shù)器械護士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，將手術(shù)護理記錄單放入患者住院病歷內(nèi)，隨病歷保存。,手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。,五、手術(shù)清點記錄單,Barthel指數(shù)評定量表說明,Barthel指數(shù)對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量?？偡址秶?～100.對進食、洗澡，、修飾、穿衣、控