新版2014護理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

1、,新版護理病歷書寫與注意點,‘’,是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。,護理病歷？,護理病歷作用,是醫(yī)療過程的載體和書證 體現(xiàn)護理質(zhì)量和專業(yè)水平 是醫(yī)護信息共享平臺 是教學、科研重要資料 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,新版《 病歷書寫規(guī)范》概況,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各?？撇v書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄

2、第六章 常用檢查申請報告單第七章 護理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章 病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄,第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)囑單第三節(jié) 護理記錄單第四節(jié) 手術(shù)清點記錄單,第七章 護理病歷書寫要求,新版《 病歷書寫規(guī)范》概況,內(nèi) 容,一、指導(dǎo)思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說明五、書寫注意點,一、指導(dǎo)思想,1、適應(yīng)衛(wèi)計委有關(guān)文件

3、精神 簡化病歷書寫的通知 電子病歷相關(guān)要求 等級醫(yī)院評審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護理相適應(yīng),1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷,二、護理書寫應(yīng)遵循的原則,三、基本規(guī)則和要求,1、病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資 料可用

4、藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫；2、書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去 原來字跡；3、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用 ∕相隔；4、應(yīng)用中文和醫(yī)學術(shù)語，表述準確、語句通順、標點 正確5、使用阿拉伯數(shù)字寫日期、時間。 應(yīng)采用24小時制 國際記錄方式：2013－08－08 15：08,四、修改部份說明,1、護理病歷表單2、體溫單3、醫(yī)囑單4、護理記錄單5、手術(shù)清點記錄單,四、修改

5、部份說明,1、護理病歷表單（入檔病歷） 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 護理記錄單 手術(shù)清點記錄單 取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行單 危重、一般護理記錄單二合一 手術(shù)護理記錄單改為手術(shù)清點記錄單,,其余需主管部門 備案審批,,簡化了表單,四、修改部份說明,1、護理病歷表單： 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單手術(shù)清點

6、記錄單各類護理記錄單,,按樣本印制（不能自制）,,可參考附件模板自行設(shè)計按有關(guān)規(guī)定上報備案,四、修改部份說明,2、體溫單： 增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求 △ ： 藍色空心三角形 增加了“身高”項目 “☆”表示人工肛門 取消了“請假”審批方面內(nèi)容,,衛(wèi)計委要求,,,“核查護士”,,四、修改部份說明,3、醫(yī)囑單：,長期醫(yī)囑單：,醫(yī)生也要學習第七章如何開醫(yī)囑？醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改,四

7、、修改部份說明,3、醫(yī)囑單：,臨時醫(yī)囑單：,“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護士簽名”,增加“審核者簽名” 原無此項,4、護理記錄單,,四、修改部份說明,4、護理記錄單,四、修改部份說明,,4、護理記錄單,4、護理記錄單,四、修改部份說明,4、護理記錄單,四、修改部份說明,護理記錄單書寫舉例,昏迷,患者突發(fā)頭痛伴意識不清一天入院,患者平車送入病房，全身皮膚無破損，口腔有異味，口腔粘膜無破損，Braden評分11分，跌倒評分2分。帶入胃管、

8、尿管各一根，胃管長度61cm，使用氣墊床，予口腔護理，心電監(jiān)護，尼莫地平輸入速度4ml/h，目標血壓為150~140mmHg,尼莫地平輸入速度6ml/h,四、修改部份說明,5、手術(shù)清點記錄單,強化了手術(shù)器械、物品等的清點可設(shè)計專科手術(shù)清點記錄單,五、書寫注意點,,1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,五、書寫注意點,,1、注意把握書寫度 不要書寫過多，增加護士書寫負擔 不要記錄過少，僅危重病人才記錄 增加表單要按規(guī)范

9、備案,五、書寫注意點,,1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,五、書寫注意點,,2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵內(nèi)容確切： 如意識的描述應(yīng)： 清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等,客觀真實： 記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夾雜主觀想象。,重點突出 記錄要反映?？铺攸c 重視檢驗結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征 前后記錄要連貫 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致 重要的