eras在普外科的應用

1、強化圍手術期處理全面干預 加速康復,ERAS在普外科中的應用和實施,目 錄,ERAS概述ERAS應用獲益和實施ERAS在中國的應用現(xiàn)狀,ERAS——圍手術期管理新理念,ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery,采用有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應激反應，促進患者術后達到快速康復,加速康復外科,ER

2、AS的其他說法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery Programme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery,實用醫(yī)學雜志. 2012; 28(1): 1-4.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出,

3、丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS發(fā)展歷程,實用醫(yī)學雜志. 2012; 28(1): 1-4.,越來越多關于ERAS的文章發(fā)表,越來越多關于ERAS的文章發(fā)表并進行數(shù)據(jù)分析,World J Gastroenterol. 2012; 18(3): 20

4、5-211.,ERAS已在多個領域得到應用,BMJ. 2001;322:473–6,ERAS在許多擇期手術中取得成功,門診/24小時內手術肩/膝關節(jié)重建術（內鏡）子宮切除術（經(jīng)陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內鏡）脾切除術（腹腔鏡/內鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節(jié)置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周

5、血管重建,ERAS應用范例,多個領域已制定了相應的ERAS指南共識,,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關節(jié)術ERAS指南,結直腸術ERAS手冊,腎切除術ERAS手冊,ERAS理念核心——減少應激和創(chuàng)傷,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應,減輕應激反應的干預措施,,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質給予調節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥

6、物）,更全面地重視微創(chuàng)理念,把握ERAS本質——強化圍手術期處理,ERAS著眼的是整個圍手術期當前ERAS總的要求是強化圍手術期處理，加速康復,實用醫(yī)學雜志. 2012; 28(1): 1-4.中華醫(yī)學雜志. 2007; 87(8): 515-517.,目 錄,ERAS概述ERAS應用獲益和實施ERAS在中國的應用現(xiàn)狀,ERAS可縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29

7、(2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險,ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者再入院風險,,ERAS

8、 可降低患者再入院風險 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,ERAS可降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風險達 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-

9、12個，平均9個。,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結直腸癌患者,百分比%,依從性（%)）,癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院,ERAS 的實施離不開多學科有效協(xié)作,麻醉方法的改進聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水

10、減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛：包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療,普外科——ERAS應用最早、最為成功的領域,早在2005年，已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導臨床工作,2009年，ERAS工作組發(fā)布結直腸手術專家共識,2009年，ASGBI

11、（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復方案實施指南,2012—2014年ERAS學會先后發(fā)布普外科ERAS指南規(guī)范臨床工作,http://www.erassociety.org/,麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理,術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術

12、后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術期的應用,ERAS要求對患者進行術前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在術前應接受專門的咨詢服務，應對手術和麻醉過程對患者進行宣

13、教術前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術的一些任務，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術后的恢復和出院,宣教方式包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等,ERAS要求優(yōu)化患者術前的身體狀況,戒煙、禁酒,增強體育鍛煉,優(yōu)化患者手術前的身體狀況,建議術前一個月（4周）戒煙、禁酒,術前適當增加體育鍛煉對患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):

14、783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,普外科常見手術（如胰十二指腸切除術，結腸手術，盆腔擇期手術，胃切除術）術前基于回顧性研究結果表明，機械性腸道準備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應常規(guī)使用但對于直腸、盆腔擇期手術，當計劃行改到回腸造口術時，MBP是必要的,術前腸道準備：ERAS不推薦,

15、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS關于術前禁食的要求,術前2小時,術前6小時,手術,禁食透明液體,禁食固體食物,,,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817

16、-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術前口服碳水化合物的建議,誘導麻醉前2小時給予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6)

17、:783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術前應該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時給予降糖藥物,ERAS對術前營養(yǎng)支持的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情況下（如胰十二指腸切除術和胃

18、切除術）術前人工營養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴重營養(yǎng)不良，則應該給與口服營養(yǎng)補充劑或術前腸內營養(yǎng),ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推薦術前常

19、規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）,ERAS建議術前抗血栓治療,患者應穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者。,

20、Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術前預防性抗生素治療,預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰

21、期和持續(xù)作用時間來決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,使用抗生素預防性治療顯著降低普外科患者手術部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 – 763,研究共分

22、析556例選擇性結直腸切除術，包括339例結腸手術和217例直腸手術,擇期結腸手術患者手術部位感染的發(fā)生率,P = 0.030,ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”,Surgery. 2011;149:830-40.,ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,,什么是“預防鎮(zhèn)痛”,,,,術前,術中,術后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2

23、003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術期,薈萃分析：使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,對術前采取鎮(zhèn)痛措施進行術后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；,不同預防鎮(zhèn)痛措施的效果對照,注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論,,NSAIDs

24、是預防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,ERAS在普外科圍術期的應用,麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估,ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉

25、,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,推薦中胸段硬膜外麻醉一些大的開腹手術顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物結腸腹腔鏡手術：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案,ERAS對切口及術式選擇的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2

26、012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,在外科手術中手術切口和術式的選擇應由外科醫(yī)生評估決定目前ERAS學會只對以下手術進行了切口和術式推薦,NICE 2008指南：圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadver

27、tent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃,麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g期間應當使用空調裝置保暖,甄別易于發(fā)生低體溫的高?；颊?NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,

28、伴有以下任兩種因素者ASA分級II至V級（分級越高，風險越高）術前體溫低于36 ℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術者具有心血管病并發(fā)癥風險者,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者預后，因此不建議做為常規(guī)措施,目前指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012

29、 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術中體液管理的建議,推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量 在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風險的共患病、失血>7ml/kg、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液,,Cl

30、in Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.  Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS不鼓勵腹腔引流,不鼓勵常規(guī)引流， 因為可能會影響術后患者的早期活動,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.&

31、#160;Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS在普外科圍術期的應用,麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理,術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前負荷碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估,術后疼痛控制不足危害嚴重,Anes

32、thesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導致慢性痛,中國90%以上患者經(jīng)歷術后中-重度疼痛且術后疼痛治療目前仍不完善,%,%,128例病人,Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157-62.,術后患者當日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 –40.,ERAS成功的關鍵在于最

33、小化術后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功實施快速康復計劃必須通過適當?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術提供最佳的手術條件和最小化術后疼痛，從而最小化手術應激反應和促進術后康復,ERAS推薦術后采取多模式鎮(zhèn)痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr

34、. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29. 現(xiàn)代實用醫(yī)學. 2010; 22(2): 129-135.,多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應降至最低，這代表著術后鎮(zhèn)痛技術的主要發(fā)展方向。,ASGBI《快速康復方案實施指南》對術后鎮(zhèn)痛藥物的建議,術后，如無治

35、療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NSAIDs在普外科手術后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分

36、。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎用藥,,中國成人手術后疼痛處理專家共識（2009）,不同類型手術術后預期疼痛強度及術后多模式鎮(zhèn)痛方案,ERAS推薦普外科手術鎮(zhèn)痛應盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術推薦胸段硬膜

37、外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs+阿片類藥物顯著減少阿片類藥物用量,支持NSAIDs+阿片類藥物,支持單用阿片類藥物,Jirarattanaphochai K, Jun

38、g S. J Neurosurg Spine. 2008;9(1):22-31.,比較接受阿片類藥物+NSAIDs與接受單獨阿片類藥物治療的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和49–72h的累計阿片類藥物用量。,歐洲指南推薦NSAIDs為術后鎮(zhèn)痛基礎用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2012,NSAIDs對術后輕度或中度疼痛是有效的,美國各指南亦

39、推薦NSAIDs為基礎用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81.http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAI

40、Ds用于術后鎮(zhèn)痛：越早越好！,研究探索NSAIDs類藥物術后鎮(zhèn)痛療效：氟比洛芬酯顯著減輕普外科ERAS患者術后疼痛,80例食管胃交界腺癌擇期手術的病人，隨機分為ERAS組與對照組各40例。兩組病人均行靜脈全身麻醉，于麻醉未完全清醒時即分別給予快速康復外科ERAS組術后鎮(zhèn)痛方法為氟比洛酚酯150 mg加生理鹽水250mL持續(xù)緩慢靜脈輸注；對照組為芬太尼0.8 mg加托烷司瓊6mg加生理鹽水稀釋至100mL接自控鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈泵入。用1

41、00mm視覺模擬評分(VAS)記錄術后病人的疼痛程度,對普外科老年患者實施ERAS，氟比洛芬酯能顯著降低術后疼痛,,視覺模擬評分VAS,兩組間比較，P<0.05,護理研究. 2013; 27(11): 3765-3766,ERAS主張術后早期活動,對患者術后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術后當天下床活動 2小時之后每天下床活動 6小時,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477Cur

42、rent Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,術后長期臥床的危害嚴重,胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度下降肺功能降低 組織氧合下降血栓栓塞,,,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控

43、制患者的疼痛,,術后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：,ERAS對預防術后惡心嘔吐（PONV）的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,預防術后惡心嘔吐應常規(guī)納入ERAS 方案有

44、2個或以上風險因素的手術患者應當采用多模式方式預防PONV如果出現(xiàn)PONV ，應通過多模式方式治療,惡心嘔吐風險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,ERAS對術后泌尿引流的建議,預計術后尿潴留高風險的患者，以及需要放置尿管時間超過4天的患者，推薦使用恥骨上導管除非有其他適應癥，經(jīng)尿道導管應在術后1-2天內移除,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nut

45、r. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求加強術后血糖控制,胰島素抵抗和高血糖與術后患者發(fā)病率和死亡率密切相關。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強血糖控制，避免低血糖。,盡量避免高血糖，同時不能導致低血糖的發(fā)生,Clin Nutr. 2012 Dec;31

46、(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS術后營養(yǎng)支持方案推薦,,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）

47、應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】,ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻,建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。術后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會加速胃腸蠕動。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec

48、;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者術后應對ERAS做系統(tǒng)評估,系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎能提高順應性，改善患者臨床療效,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. B

49、r J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,小結：ERAS是一系列圍術期優(yōu)化處理措施的綜合應用,術中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術后措施,術前措施,麻醉切口及術式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流,術前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術前腸道準備 術前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療

50、 預防性抗生素治療 預防性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐早期拔出尿管術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統(tǒng)評估,緩解疼痛是ERAS的重要組成部分,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術后病生和康復》中，認為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,控制術后狀況,術前咨詢和培訓,減少 應

51、激,緩解疼痛,腸內營養(yǎng),促進生長,運動鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進康復,疼痛管理貫穿于ERAS始終,,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477.Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8.Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,目 錄,ERAS概述ERAS應用獲益和實施ERAS在中國的應用現(xiàn)狀,Nature：提高ERAS應用才是關鍵,Nat

52、ure Reviews Gastroenterology and Hepatology 8, 539-540 (October 2011),中國ERAS尚處于起步階段但應用逐步增加,ERAS在國內的應用目前尚處于起步階段，近年來逐漸接受該理念并應用于臨床實踐和研究當中,最早報道見于2006年四川大學華西醫(yī)院胃腸快速康復中心在世界胃腸病學雜志發(fā)表的一篇文章2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快

53、速康復治療中心及FTS多學科協(xié)作組(MDT)可能為國內首家,整體發(fā)表文獻呈遞增趨勢,年,篇,中華結直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學研究生學報; 2014; 27(8): 895-897.實用醫(yī)學雜志. 2012; 28(1): 1-4.,文獻來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻信息來源，檢索國內2007-2011年有關ERAS的中文文獻；在關鍵詞、題名和摘

54、要字段檢索“快速康復”、“加速康復”、“快速流程”、“快通道外科”,目前國內ERAS應用適應證和程度有待拓展,僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項研究，而且當前國內快速康復治療相對單一，相關報道中結直腸手術占了很大一部分，其它種類的手術涉及很少,其他：包括婦科、兒科、產(chǎn)科、眼科等外科,中華結直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6.醫(yī)學研究生學報; 2014; 27(8): 895-897.,文獻來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學文

55、獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻信息來源，檢索國內2007-2011年有關ERAS的中文文獻；在關鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復”、“加速康復”、“快速流程”、“快通道外科”，按研究病種分類,ERAS理念在根治性全胃切除術中的臨床應用,目的評估ERAS理念在全胃切除術的安全性及有效性?；颊呒把芯吭O計：入選接受根治性全胃切除術69例患者ERAS治療組：35例對照組：34例,實用醫(yī)學雜志. 2013;

56、 29(9): 1487-1489.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、麻醉風險級及手術時間無差異(P>0.05),實用醫(yī)學雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS促進腸道功能恢復,小時（h）,兩組間比較，P<0.05,實用醫(yī)學雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS明顯減少術后住院天數(shù),患者術后住院天數(shù),P<0.05,實用醫(yī)學雜志. 2013; 29(9): 14

57、87-1489.,天,ERAS明顯降低患者住院費用,ERAS組住院費用減少2000元以上,P<0.05,實用醫(yī)學雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,元,ERAS不增加手術并發(fā)癥及30天內再住院率,并發(fā)癥及再住院率比較,實用醫(yī)學雜志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS指導116例結直腸癌手術的臨床經(jīng)驗,目的探討快速康復外科作為常規(guī)應用于結直腸手術的安全性與有效性患者及研究設計：入選

58、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院190例結直腸癌手術患者ERAS治療組：06年11月~08年4月連續(xù)116例傳統(tǒng)對照組：05年3月~ 06年10月連續(xù)74例,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、手術切除范圍無明顯差異,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明顯減少術后住院天數(shù),患者術后住院天數(shù),P<0.01,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-3

59、45.,ERAS明顯降低患者住院費用,ERAS組住院費用減少近2000元,※,P<0.05,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS不增加手術并發(fā)癥及再住院率,并發(fā)癥及再住院率無顯著差異 （ P > 0.05）,中華胃腸外科雜志. 2010; 5: 342-345.,ERAS理念在肝膽外科圍手術期中的臨床應用,目的觀察圍手術期ERAS理念在膽管結石手術患者中臨床應用的效果?；颊呒把芯吭O計：入選膽

60、囊結石伴膽總管結石，肝內外膽管結石伴肝葉萎縮患者30例ERAS治療組：15例對照組：15例,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,入選患者的基線特征,兩組排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并癥患者。均為擇期手術患者，2組年齡及疾病分布比較差異均無統(tǒng)計學意義P>0.05，具有可比性。,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS促進腸道功能恢復,小時（h）,兩組間比較，P<

61、;0.05,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS加速術后康復明顯減少術后住院天數(shù),患者術后下床時間和住院天數(shù),天,兩組間比較，P<0.05,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS明顯降低患者住院費用,ERAS組住院費用減少6000元以上,P<0.05,萬元,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,并發(fā)癥及

62、再住院率比較,中國實用護理雜志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS理念在胰十二指腸切除術中的應用,目的探討ERAS理念在膽管結石手術患者中臨床應用可行性?；颊呒把芯吭O計：回顧性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指腸切除術的635例患者ERAS治療組：325例對照組：310例,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,入選患者的一般資料,635例患者中男性378例，女性257例，術后

63、病理診斷良性腫瘤或炎癥者129例，惡性腫瘤者506例，所行術式包括胰十二指腸切除術(即Whipple術)120例或保留幽門胰十二指腸切除術(PPPD術)456例，另有因累及周圍臟器或大血管而行擴大的Whipple術或PPPD術的患者分別為22例和37例。,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,小時（h）,兩組間比較，P<0.05,ERAS加速術后康復明顯減少術后住院天數(shù),中華外科雜志. 2014; 52(3

64、): 208-209.,ERAS明顯降低患者住院費用,ERAS組住院費用減少一萬元,P<0.05,萬元,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,主要并發(fā)癥發(fā)生率比較,中華外科雜志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS理念在甲狀腺外科圍手術期中的應用,目的探討ERAS理念在甲狀腺外科中的應用價值?；颊呒把芯吭O計：擇期行甲狀腺手術患者102 例，以抽簽法隨機分

65、為ERAS組和對照組ERAS治療組：53例對照組：49例,浙江臨床醫(yī)學. 2013; 15(11): 1684-1685.,入選患者的基線特征,兩組患者性別、年齡、合并癥及手術一般情況無明顯差異,浙江臨床醫(yī)學. 2013; 15(11): 1684-1685.,*兩組間比較，P<0.05,ERAS減少術后生理應激明顯減少術后住院天數(shù),血清CRP含量mg/dL,血清IL-6含量pg/dL,*,*,術后住院時間(天),,兩組間比

66、較，P<0.05,浙江臨床醫(yī)學. 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS明顯降低患者住院費用,P<0.05,元,浙江臨床醫(yī)學. 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率,主要并發(fā)癥發(fā)生率比較,浙江臨床醫(yī)學. 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS理念在乳腺癌圍手術期中的應用,目的探討ERAS理念在乳腺癌圍手術期中的應用價值?；颊呒把芯吭O計：

67、有218例患者入選本研究，均為女性，按護理方法的不同將其分為ERAS組和對照組ERAS治療組：109例對照組：109例,實用臨床醫(yī)學. 2014; 15(2): 109-112.醫(yī)學信息. 2014; 27(11): P22.,研究1,目的探討ERAS理念在促進乳腺癌患者康復中的有效性及安全性, 圍手術期ERAS理念在乳腺癌手術患者中臨床應用的效果患者及研究設計：將136 例乳腺癌患者按入院時間分為常規(guī)組和ERAS組ERA

68、S治療組：68例常規(guī)組：68例,研究2,入選患者的基線特征,兩個研究的兩組患者性別、年齡等一般情況無明顯差異,136 例乳腺癌患者，年齡在33~76 歲，平均年齡在（45.36-5.72）歲，均行乳腺癌改良根治術，年齡>70 歲，有嚴重重要器官功能障礙或并發(fā)癥者，有認知溝通障礙或不愿配合者除外。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（ P>0.05）,218例患者分為2組，在年齡、性別、病情、手術方式等方面差異無統(tǒng)計學意義（

69、P>0.05），具有可比性。,研究1,研究2,實用臨床醫(yī)學. 2014; 15(2): 109-112.醫(yī)學信息. 2014; 27(11): P22.,兩組間比較，P<0.05,ERAS促進患肢功能恢復,患肢功能恢復患者比例（%）,肩關節(jié)運動功能障礙程度評估,實用臨床醫(yī)學. 2014; 15(2): 109-112.,輕度：上肢外展角度、上舉高度相當于術前的90%，手背后伸可觸T13，且肌力達4級以上。中度：上肢外展角