化膿性性腦膜炎

1、化膿性性腦膜炎,主講人：黃循斌,思考題,“發(fā)熱、驚厥半天”入院。24小時(shí)內(nèi)腦脊液常規(guī)細(xì)胞總數(shù)251770×106/L、多個(gè)核細(xì)胞百分比67%、無(wú)凝塊、腦脊液顏色血樣、白細(xì)胞總數(shù)1770×106/L；同期外周血血常規(guī)紅細(xì)胞4.96×1012/L、白細(xì)胞12.0×109/L。,概述,定義：化膿性細(xì)菌從血液進(jìn)入腦膜引起的顱內(nèi)化膿性感染。敗血癥中25%會(huì)并發(fā)化膿性腦膜炎。存活者中神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率

2、高（≥50%）,病 原 學(xué),GBS（B族溶血性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌）G-桿菌（特別是含K1抗原的大腸埃希菌） 李斯特菌 5%開(kāi)放性中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形及留置引流裝置（腦室腹腔分流）的患兒中葡萄球菌感染（金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌）更為常見(jiàn)。,感染途徑,1. 宮內(nèi)感染：有孕母妊娠晚期感染史、羊水早破24小時(shí)以上或羊膜絨毛膜炎病史。2. 產(chǎn)時(shí)感染：有產(chǎn)程中吸入被病原菌污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔史。3. 生后感染：多因密切接觸者有

3、呼吸道感染史。新生兒敗血癥、臍炎、皮膚感染史以及反復(fù)接受侵入性操作史。,臨床表現(xiàn),1. 一般表現(xiàn)：與敗血癥相似，但常表現(xiàn)更重。2. 特殊表現(xiàn)（1）容易激惹、突然尖叫。（2）眼部的異常：目光呆滯、凝視。（3）前囟緊張，飽滿或隆起。（4）骨縫進(jìn)行性增寬。（5）驚厥：可僅眼瞼抽動(dòng)或面肌小抽動(dòng)；亦可陣發(fā)性面色改變，呼吸暫停。,并發(fā)癥,1. 腦室膜炎：（1）腦室液細(xì)菌培養(yǎng)或涂片陽(yáng)性，與腰椎穿刺液一致；（2）腦室液白細(xì)胞≥50

4、15;106/L，以多核細(xì)胞為主；（3）腦室液糖＜1.66mmol/L或蛋白質(zhì)＞0.4g/L；（4）腰穿腦脊液已接近正常，但腦室液仍有炎性改變。,并發(fā)癥,2. 硬腦膜下積液（1）硬腦膜下腔的液體如超過(guò)2ml；（2）蛋白定量＞0.6g/L；（3）紅細(xì)胞＜100×106/L。,并發(fā)癥,3. 腦積水腦脊液200~300ml側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液→室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→第四腦室中孔和側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→蛛

5、網(wǎng)膜顆粒→顱內(nèi)靜脈竇和部分脊髓靜脈,實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌培養(yǎng)：＜72小時(shí)，行血液和腦脊液培養(yǎng)；≥72小時(shí)，行血液、腦脊液、尿培養(yǎng)。腦脊液檢查1）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性或涂片檢菌發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。2）腦脊液常規(guī)及生化：①壓力：＞110mmH2O；②外觀：不清或混濁；③白細(xì)胞：超過(guò)20× 106/L，多核細(xì)胞為主。④蛋白：足月兒＞1g/L；早產(chǎn)兒＞1.70g/L，若＞6g/L，預(yù)后差。⑤葡萄糖絕對(duì)值低于1.5mmol/L或腦脊液葡萄糖水平必須與同

6、一時(shí)間外周血糖水平比較低于0.5。備注：?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，多核細(xì)胞主要為粒細(xì)胞,抗菌治療,原則：藥敏出來(lái)前抗生素治療必須覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，最后應(yīng)根據(jù)藥敏選擇抗生素。療程：G+至少2周，G-桿菌少3周（或腦脊液陰性后2周，取長(zhǎng)者）特殊：金葡菌至少3周；腦膿腫至少4-6周；大腸桿菌感染，總療程約4~6周,抗菌治療,常見(jiàn)細(xì)菌及其敏感藥物（1）GBS：青霉素或氨芐西林。（2）大腸埃希菌：氨芐西林或三代頭孢。（

7、3）李斯特菌：氨芐西林。（4）腸球菌：氨芐西林，耐藥菌株選用萬(wàn)古霉素。（5）耐甲氧西林的表皮葡萄糖球菌：選用萬(wàn)古霉素。（6）金黃色葡萄球菌：萬(wàn)古霉素。（7）耐藥菌株：可以選用四代頭孢或碳青霉烯類。,抗菌治療,1. 氨芐西林：每次50~100mg/kg，q8h2. 頭孢噻肟：每次50mg/kg，q8h3. 頭孢他啶：每次50mg/kg，q8h4. 美羅培南：每次40mg/kg，q8h（優(yōu)化療法）5. 萬(wàn)古霉素：每次15mg

8、/kg，q8h備注：5劑后測(cè)血藥濃度：測(cè)峰&谷濃度（滴注完30min抽血測(cè)峰濃度，正常30~40μg/ml，下次給藥前30分鐘抽血，正常5~15μg/ml）。血清高峰水平＞40μg/ml容易發(fā)生耳毒性。,并發(fā)癥治療,（1）硬膜下積液：行硬膜下穿刺，每次放液不超過(guò)15～20ml，每日或隔日一次，至癥狀消失為止。有積膿者可注入抗生素。保守療效不好者可手術(shù)治療。（2）腦室炎：側(cè)腦室穿刺注入抗生素。（3）阻塞性腦積水：行引流手術(shù)。

9、,1.治療48小時(shí)后（一般72小時(shí)）應(yīng)該復(fù)查腰穿，若腦脊液正常，提示預(yù)后良好，第1次腦脊液正常后再治療2周。2.若復(fù)查腦脊液異常，提示預(yù)后不好，之后每周行一次腰穿，直至腦脊液正常后再治療2周。,療效評(píng)估,3.治療至4周時(shí)，臨床表現(xiàn)正常，血常規(guī)、CRP等提示細(xì)菌感染指標(biāo)正常，血培養(yǎng)正常，但腦脊液仍異常者，可停藥觀察72小時(shí)，復(fù)查腦脊液，腦脊液細(xì)胞數(shù)較前下降，糖正常，可出院；若復(fù)查腦脊液，腦脊液細(xì)胞數(shù)較前升高，糖異常，再次按之前用藥方案治

10、療。,療效評(píng)估,治療2周后通過(guò)以下檢查可發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：（1）測(cè)量頭圍：每周2次，若頭圍每周增長(zhǎng)大于1.25cm，考慮存在腦積水可能。（2）若體溫仍不正常，前囟隆起，驚厥，提示預(yù)后不良。（3）行頭顱彩超、MR檢查可發(fā)現(xiàn)顱腦損傷等病變。（4）行腦干聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)誘發(fā)電位可了解患兒聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)損傷情況。（5）腦電圖檢查，可預(yù)示是否有癲癇后遺癥。,預(yù)后評(píng)估,后遺癥,幸存者40%~50%可留下失聽(tīng)、失明、癲癇、腦積水、智力和（或）運(yùn)動(dòng)功能障礙等

11、后遺癥。,連續(xù)及長(zhǎng)期的隨訪很重要一些神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥在學(xué)齡期才出現(xiàn)常見(jiàn)于G-菌感染腦膜炎者，Ecoli 58% vs GBS 35%,隨訪,R=4960÷12=413.33 RF=(251770÷413.33)×106/L=609×106/L WF=1770×106/L-609×106/L=1161×106/L,思考題解