武威市人民醫(yī)院動脈硬化早期

1、動脈硬化早期診斷、治療一些進展,武威市人民醫(yī)院,主任醫(yī)師：張震甫,,動脈硬化指的是早期動脈壁的病變引起的組織學改變，進而致使動脈壁彈性下降，由此產(chǎn)生的局部或較大范圍的動脈壁增厚或變性，血管功能降低等病變，總稱為動脈硬化。,動脈硬化發(fā)生機制有脂質(zhì)浸潤說、血栓形成說、損傷反應等學說。20世紀80年代氧化低密度脂蛋白膽固醇（LDL）在動脈粥樣硬化（AS）發(fā)病過程中的作用被廣泛接受，90年代越來越多的證據(jù)表明AS是血管壁的慢性炎癥，兩種假說相

2、輔相成?；娟U明了AS發(fā)生的過程。,動脈硬化的分類——動脈硬化從病理角度可分為以下三類,常見于大動脈、冠狀動脈、腎動脈、腦底部動脈、頸動脈和四肢的動脈。,1、粥樣硬化,粥樣硬化早期病變指的是內(nèi)膜上的脂肪沉積（脂肪線條、脂肪斑），繼而主要從中膜平滑肌產(chǎn)生的纖維性隆起增多（纖維斑），在內(nèi)膜脂肪淤積的泡沫細胞增加，從而形成粥腫（粉瘤狀）。在動脈壁上沉著的脂肪被纖維膜所包裹。這種由脂肪和纖維成分組成的，位于動脈內(nèi)的隆起病變即是動脈硬化病灶（布

3、拉克）。,這些隆起的病變不僅使動脈內(nèi)壁管腔狹窄，而且在諸多因素刺激下，有時會發(fā)生破裂。一旦破裂，會形成出血、血栓形成后阻塞動脈。這是不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死中常見的機理之一。,與其說是隆起性病灶逐漸增大堵塞動脈管腔，不如說動脈硬化病灶的破裂是引起急性心肌梗死更常見的原因。,在動脈硬化形成脂肪線的早期階段是可逆的，經(jīng)合理治療動脈硬化灶可以退縮，但再進展后，粥樣斑塊上會有鈣質(zhì)沉著發(fā)展為復合病變，就變成不可逆的病變了。,鈣質(zhì)沉著的越多，病變

4、發(fā)生的范圍越大，動脈變硬的程度越重，失去彈性，其所供臟器缺血程度也就越嚴重。這種病變發(fā)生在冠狀動脈，可引起心絞痛、心肌梗死；發(fā)生在頸動脈和腦血管，可能會引起腦梗塞；,發(fā)生在大動脈會引起大動脈瘤；發(fā)生在腎動脈引起腎動脈狹窄、高血壓；發(fā)生在下肢動脈，可引起下肢閉塞性動脈硬化癥。,是指小或細的動脈壁變的肥厚，使內(nèi)腔狹窄，好發(fā)部位是腦內(nèi)、腎實質(zhì)的動脈、膽囊動脈、胰腺周圍動脈、副腎周圍和腸系膜動脈。這種動脈硬化，主要侵犯具有血漿成份的動脈壁。,2

5、、細小動脈硬化,細小動脈硬化后，動脈失去彈性有時發(fā)生動脈囊狀擴張，形成小動脈瘤。若發(fā)生在腦動脈，動脈瘤破裂立即引發(fā)腦出血。其他細小動脈硬化引起相關臟器的缺血或出血性疾病。,這種動脈硬化常見于下肢或上肢的橈動脈等中小動脈、骨盆內(nèi)動脈。50歲以上的中老年人多發(fā)。,3、Monckeberg型中膜鈣化性硬化,由于病變發(fā)生時不伴有動脈管腔的狹窄，在臨床上以前沒有得到重視，現(xiàn)在認為與糖尿病患者和透析患者的康復有很大的關系。發(fā)病原因現(xiàn)在不明，可能是動

6、脈中層平滑肌變性、壞死等引起的。,動脈硬化的致病因素很多，其中年齡的增加、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙被稱為五大危害因素。這些危害因素若幾項疊加，動脈硬化性疾病的發(fā)病機率也會成倍的增加。,致動脈硬化的危害因素,此外，遺傳因素、內(nèi)臟脂肪蓄積、肥胖、糖耐量異常、營養(yǎng)過盛、運動不足都會增加動脈硬化性疾病發(fā)病的危險性。動脈硬化從兒童時期開始，因此，要預防動脈硬化就要從兒童抓起，從改善不良生活習慣做起。,中國衛(wèi)生統(tǒng)計資料表明，1957年腦卒中死亡

7、率為39.0/10萬，心血管病為47.2/10萬，兩者占總死亡的12.07％；但到1994年則分別上升到129.58/10萬，89.49/10萬，占總死因的40.72％。,動脈硬化的危險性,近年來又有明顯的升高。心腦血管病已成為威脅人民健康的重要殺手，這些病的主要原因是動脈硬化?，F(xiàn)在我國僅高血壓患者就有1.6億人，每年死亡人口超過100萬，,因此。預防動脈硬化，減少心腦血管病的死亡率和致殘率已成為我國及全世界目前關心的社會公共衛(wèi)生問題。

8、,動脈硬化的病變是慢慢進展的，早期沒有癥狀。當動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀。,動脈硬化的診斷,（1）疼痛：由于病變血管的部位不同，引起不同的疾病。 1〉頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分腦栓子，腦血栓形成。 2〉胸痛：心絞痛、心肌梗塞、夾層動脈瘤撕裂、肺栓塞。 3〉背痛：夾層動脈瘤撕裂。 4〉腹痛：大動脈瘤破裂、腸系膜上動脈栓塞。 5〉四肢痛：急性動脈栓塞。,1、癥狀,（2）間歇性跛行：見于下肢閉塞性動脈硬化癥

9、、椎管狹塞癥等疾患。有時罕見于下肢靜脈回流不全等靜脈疾病。（3）麻木感、冷感：多見四肢動脈硬化、肢體慢性缺血造成。,（1）皮膚色澤異常 1〉蒼白：多為動脈痙攣局部缺血或動脈閉塞。 2〉青紫：多為靜脈瘀滯，亦可見末梢動脈疾患，如雷諾氏征。 3〉潮紅：多見于充血或淤血。 4〉棕色：多為含鐵血黃素沉著，可由慢性靜脈回流不暢、慢性缺血、淤血引起。,2、體征,（2）脈搏異常：左、右、上、下肢脈搏、差別很大，甚至失去脈搏（無脈癥

10、），當一側(cè)脈搏顯著減弱時，就應懷疑該部位上端血管有無狹窄或閉塞。,（3）血管雜音：血管狹窄或擴張都能引起血管雜音，當聽診確定某部位有血管雜音，應懷疑血管性疾患存在。如腎動脈狹窄，動靜脈瘺等血管疾患。,當動脈硬化尚未發(fā)展到一定程度，想從早期癥狀和身體的不適判斷血管病變是十分困難的。但動脈硬化能被早期發(fā)現(xiàn)對患者的治療和預后有至關重要的意義。所以備受醫(yī)界關注，對如何在更早的階段發(fā)現(xiàn)動脈硬化前兆的研究不少，也開發(fā)出了不少可能早期診斷的檢查方法

11、,動脈硬化的檢查方法,1896年Riva——Rocci首次應用水銀柱血壓計至今已經(jīng)111年了，血壓計檢測血壓，為人類健康提供了大量有價值的資料，使我們認識到血壓水平與心腦血管病危險性的關系，高血壓對人類健康的威脅。,近年來許多大規(guī)模循證醫(yī)學臨床實驗證實，積極地降壓治療，能有效降低心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，遺憾的是血壓降低仍未使心腦血管事件降低到比較理想的水平，尤其是冠心病。,近年來我們逐漸認識到參與血管病變發(fā)展過程并導致心腦血管事件

12、的機制是多方面的。,因此，急需提高與高血壓相關的新的危險因素的認識，進一步加強包括內(nèi)皮功能障礙和動脈僵硬度改變等因素的認識對心腦血管病采取綜合防治（非藥物治療、藥物治療、血管介入治療、手術治療），才能最終達到預期的目的。,近年來對大規(guī)模臨床試驗結(jié)果的再分析和流行病學研究結(jié)果證實，與動脈僵硬度增大密切相關的脈壓增加，是比收縮壓和舒張壓更顯著的心腦血管事件預后影響因素。,因此，對動脈結(jié)構(gòu)和功能改變的評價方法及其確切的預后意義的研究，已成為當

13、今心血管學術界關注的熱點問題。,除血壓外下面介紹幾種血管病變早期檢測項目,,,,,,1、頸動脈超聲及超聲回波跟蹤技術（1）用B型超聲診斷儀，采用5.0——10.0MHZ線陣探頭檢測。,1〉受檢測者仰臥、頭頸部仰伸、充分顯露頸部。探頭置于胸鎖關節(jié)上方胸鎖乳突肌前緣，縱掃確定頸總動脈主干、頸總動脈分叉部及頸內(nèi)、頸外動脈近段，同法作橫斷面檢查。,2〉測量血管內(nèi)徑：取頸總動脈分叉處近段1.5cm處測量動脈內(nèi)徑，同步記錄心電圖，在心室舒

14、張期末期（即心電圖示R波頂端時）測量頸總動脈前壁中到外膜交界區(qū)于后壁血管腔到內(nèi)膜之間的距離。每次測三個心動周期取其平均值。,頸總動脈內(nèi)徑正常值： 20-39歲＜7.0mm； 40-59歲＜7.5mm； ＞60歲＜8.0mm。,3〉測量頸總動脈內(nèi)膜至中層厚度：取頸總動脈分叉近端后壁1.5cm處測量頸總動脈內(nèi)膜至中層厚度。 頸總動脈正常厚度值：20-39歲＜0.65mm;40-

15、59歲＜0.75mm;＞60歲＜0.85mm。高于該年齡段正常值判定為內(nèi)膜至中層增厚。,4〉動脈硬化斑塊：血管縱行或橫斷掃描時均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)，或突入管腔的異常血流缺損，或局部IMT＞1.3mm。,,斑塊分類：a、扁平斑：為早期少量脂類積聚，局部隆起或彌漫性增厚＞1.3mm，超聲顯示動脈管壁偏心性增厚，內(nèi)膜不光滑，呈較為均勻的低回聲。,,b、軟斑：斑塊突出于腔內(nèi)，局部顯示不同強度的回聲或均勻的弱回聲，表面有連續(xù)

16、的回聲輪廓及光滑的纖維帽。,,c、硬斑：斑塊內(nèi)鈣化或纖維化，局部回聲增強，后方伴有聲影或較為明顯的聲衰減。,,d、潰瘍斑：斑塊表面不規(guī)則，潰瘍邊緣回聲較低。,,正常情況下，將取樣容積置于距頸總動脈分叉處近段2cm處，血管內(nèi)血流中央，調(diào)節(jié)其大小使之小於被測血管內(nèi)徑的一半。對于異常血流區(qū)，根據(jù)病變的具體情況，調(diào)節(jié)取樣容積的位置與大小，并調(diào)節(jié)多普勒角使其不超過60度，每次取4個周期，取其中最大值為測定結(jié)果。,（2）彩色多普勒顯像儀,1〉收縮期

17、峰速（V3）；2〉舒張期峰速（Vdp）；3〉峰值 平均血流速度（Vm）.以上均為血流速度指標。血流速度的快慢與受檢血管橫斷面積成反比。其臨床意義是流速越快反應血管痙攣或狹窄的程度越嚴重。4〉阻力指數(shù)（RI）；5〉搏動指數(shù)。,測定指標：,這兩個是脈動指標。反映動脈的順應性。脈動性指標增高，反映血管阻力增高。,采用超聲回波技術測定動脈彈性指標：測量位置同頸總動脈內(nèi)徑測量處，待波型穩(wěn)定后采集。輸入當時安靜狀態(tài)下測定的收縮壓、舒張壓取

18、4個波型較好的心動周期得到結(jié)果。,1〉壓力應變彈性系數(shù)（Ep）；2〉動脈順應性（Ac）；3〉僵硬系數(shù)（ β ）正常值：20-29歲＜9；30-39歲＜11；40-49歲＜13；50歲以上＜15。高於該年齡正常值為異常。,動脈彈性指標有,血流介導的血管擴張（FMD）。動脈反應性充血后內(nèi)徑相對于動脈基礎內(nèi)徑變化的百分率，代表動脈內(nèi)皮功能。 要求受檢者前一天禁酒，檢查當天需空腹，禁煙酒、茶及咖啡。,2、動脈內(nèi)皮功能

19、,仰臥，兩臂放松，連接肢異心電監(jiān)測儀同步心電圖監(jiān)測。常選右臂肱動脈，B超縱切面掃描肘橫紋至肘上3cm之間，探頭輕壓皮膚以清晰顯示動脈前后壁而致動脈受壓為準。皮膚標記探頭固定位置。,首先記錄基礎肱動脈二維圖象及多普勒血流頻譜（測量方法同上），然后按照測量血壓標準方法將袖帶縛于臂上，袖帶下緣位于肘橫紋上2-3cm處，充氣至高於收縮壓50mmHg，并完全阻斷血流10分鐘，10分鐘內(nèi)監(jiān)測袖帶內(nèi)壓力，使壓力搏動不超過10mmHg。,（放氣過程保持

20、在5秒鐘以內(nèi)），記錄放氣后45秒內(nèi)肱動脈二維及多普勒血流圖象（其中包括放氣后15秒內(nèi)紀錄多普勒血流圖象，45秒內(nèi)測量動脈內(nèi)徑）。,1〉肱動脈基礎內(nèi)徑、內(nèi)膜至中層厚度；2〉肱動脈基礎收縮期、舒張期峰值流速、平均速度、搏動指數(shù)和阻力指數(shù)；3〉肱動脈反應性充血后的內(nèi)徑及 2〉項內(nèi)五個指標。計算方法：FMD=（動脈反應性充血后內(nèi)徑—動脈基礎內(nèi)徑）/動脈基礎內(nèi)徑×100﹪正常標準：＞10.0﹪。,測定指標：,對受檢者要求與測定動

21、脈內(nèi)皮功能相同，還需登記受檢者基本資料并輸入自動監(jiān)測裝置。輸入姓名、性別、出生年月、目前診斷及用藥、受試當天測定的血壓、腰圍、臀圍、身高、體重。,3、脈搏波傳導速度（PWV）,受試者仰臥，去枕、雙手心向上、置身體兩側(cè)，選擇右側(cè)頸總動脈和股動脈（或繞動脈、足背動脈）作為測量部位，沿動脈的體表走行位置探查動脈搏動最明顯處，將壓力感受器置於頸動脈股動脈（或繞動脈、足背動脈）搏動最明顯處，測量這兒的體表距離輸入計算機（測量頸—橈距離時右上肢應手

22、心向上并外展90度，與身體長軸垂直）。,,將壓力感受器置于原位置，啟動脈搏波傳導速度測定儀，待屏幕顯示波形穩(wěn)定、實時測定的變異率＜5﹪后，點擊確定鍵，采集數(shù)據(jù)。,1〉頸—股動脈搏傳導速度：正常范圍＜9m/s2〉頸—繞動脈搏傳導速度：正常范圍＜9m/s3〉頸—足背動脈搏傳導速度：正常范圍待定,測定指標：,足背動脈或脛后動脈收縮壓最高值與兩上臂收縮壓最高值之比稱謂踝臂指數(shù)。測定踝臂指數(shù)要求受試者避免身著緊身衣褲。囑其安靜平臥3分鐘，將其

23、姓名、年齡、性別、出生年月、身高、體重等資料輸入自動檢測儀。,4、踝臂指數(shù)（ABI）,,,將上肢血壓袖帶氣囊標志對肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2-3cm，下肢袖帶氣囊標志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1-2cm，袖帶松緊度以恰好放進一指為宜。,將心音采集頭置于胸骨左緣第四肋間，緊貼皮膚膠帶粘緊，若心音采集不準時，可用沙袋壓迫之。連好心電圖左右腕部心電導聯(lián)。點擊“確定”鍵。待心電圖、心音采集信號良好儀器顯示“OK”時，點擊“確定”鍵。,儀器

24、自動同時加壓進行測量，為避免受試者精神緊張對測定結(jié)果的影響，均設定采集2次，取第二次為最后結(jié)果。,1〉肱踝脈搏波傳導速度（Bapwv） 儀器自動計算右側(cè)上肢與雙下肢踝部的脈搏波傳導時間，并根據(jù)受檢者身高自動推算踝肱距離，計算得到Bapwv. 參考范圍：＜1400cm/s，＞該值提示大動脈僵硬度升高。,測定指標及測值參數(shù)范圍：,同步測定四肢血壓，分別以測定的踝部收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側(cè)收縮壓相除，所得結(jié)果為雙側(cè)

25、ABI。參考范圍：正常>0.9；＜1.3；ABI＞1.3動脈鈣化；0.8＜ABI＜0.9動脈阻塞可能性高；0.5＜ABI＜0.8有一處存在動脈阻塞；ABI＜0.5有多處存在動脈阻塞。,2〉踝臂指數(shù)（ABI）,PWV（脈搏波傳導速度）是評估動脈硬化程度的指標，ABI（踝臂指數(shù)）是評估動脈阻塞程度的指標，結(jié)合頸動脈中層厚度，有無動脈粥樣硬化斑塊、血脂水平及其他危險因素進行綜合分析，作出正確診斷。以上所屬是根據(jù)《中國血管病變

26、早期檢測技術標準化建議（草案）》精神予以介紹，可供參考使用。,《血管病變早期檢測技術》已列入衛(wèi)生部十年百項技術推廣計劃，屬國家繼續(xù)醫(yī)學教育項目。充分了解相關知識是十分必要的。,傳統(tǒng)的檢查動脈硬化的方法是動脈造影（腦動脈、冠狀動脈、外周動脈血管造影）和血管內(nèi)超聲。雖然其診斷定位、定性準確，稱之為“金標準”。,但兩種方法都是血管介入有創(chuàng)檢查，很難作為常規(guī)篩查措施。以上介紹的幾種是無創(chuàng)的早期檢查動脈粥樣硬化的方法，如測定動脈內(nèi)皮功能、動脈彈性

27、、僵硬度、頸動脈中層厚度、脈搏波傳導速度和踝臂指數(shù)是無創(chuàng)、簡便、易於重復的評估動脈節(jié)段僵硬度和動脈阻塞狀況。,可以準確的預測被檢者在未來10年內(nèi)發(fā)生心腦血管病的風險，進而指導被檢查者改善不良生活方式或進行藥物干預。,基于AS（動脈粥樣硬化）是慢性血管壁炎癥假說，炎性標志物值得重視。至今已有十幾個研究表明，hsCRP（超敏C反應蛋白）是無厠心病人群以后發(fā)生首次心血管事件的獨立預測因子。由于半數(shù)的心肌梗死及腦卒中患者血脂并不高，因此，hsC

28、RP可以判別出一些通常認為并無冠心病人群的風險性。,hsCRP升高的病人，其心臟病、腦卒中、猝死及血管疾病的危險增高。健康人體內(nèi)CRP水平通常＜3mg/L，超敏CRP（即hsCRP）方法可測到≤0.3mg/L CRP的精度。,檢測應進行兩次（間隔兩周）取其平均值較妥，一般認為，用于心血管病危險性評估時，hsCRP＜1mg/L為低危險性；1.0-3.0mg/L為中度危險性；＞3.0mg/L為高度危險性。如果＞10mg/L，表明可能存在其他

29、感染。,其他炎性標志物還有IL —6、CD40配體等，目前基層醫(yī)院尚不易推廣。,動脈硬化的早期防治,動脈硬化是全身性疾病，從少年兒童時期開始血管病變即可發(fā)生、隨年齡增長可不斷變化、動脈硬化危險因素的多少、其作用時間強度的大小直接影響AS的發(fā)病率和進展速度。,加強衛(wèi)生宣教工作，戒煙、限酒改善生活規(guī)律，糾正不良飲食習慣，提高適量運動，消除促進血管病病變進展的各種危險因素，保持良好的精神心理狀態(tài)，預防動脈硬化的病變發(fā)生和發(fā)展。,單純改善生活習

30、慣很難防治其危險因素時，需及時針對性的用藥。除針對性的應用降脂、降血壓、對抗血小板、治療糖尿病對癥藥物外，值得提出以下抗炎治療。,1、 他訂類：他訂類能改善血管內(nèi)皮功能從而減少粘附分子的表達、減少粥樣斑塊內(nèi)的炎性細胞浸潤，從而減少基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）穩(wěn)定斑塊。,2、 羅格列酮等臨床上原用于提高胰島素敏感性，治療糖尿病。現(xiàn)在作為PPARr、激動劑，有抑制炎癥和動脈粥樣硬化功能，對糖尿病治療更有利。而且這類藥物并不引