局部皮瓣修復(fù)指端

1、局部皮瓣修復(fù)指端Fingertip Reconstruction: Role of Local Flaps,,指端創(chuàng)傷,手指末節(jié)范圍內(nèi)的損傷，傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷在手外科臨床工作中常見，占手外科急診的1/3指尖的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細(xì)動作；同時(shí)，指尖還是一個(gè)高度分化的感覺器官，具有豐富有神經(jīng)分布，可以看成是“手的眼睛”。選擇治療方法應(yīng)依據(jù)簡單可靠，具有較好的感覺及外形美觀的原則，同時(shí)兼顧傷情、年齡、職

2、業(yè)等因素綜合考慮,指端：處理方法,指尖的修復(fù)的基本要求：耐磨擦、無疼痛。（1）保守療法等待二期愈合；（2）離斷組織原位縫合；（3）游離植皮；（4）足趾復(fù)合組織塊移植；（5）縮短縫合；（6）皮瓣移植，（7）吻合血管的指尖再植，（8）吻合血管的趾腹移植。 （9）……,皮瓣？,臨床大約有1/3的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。采用皮瓣修復(fù)的指征：（1）保留長度，如拇指；（2）有深部組織裸露，如骨、肌腱；（3）能保留指甲。,皮

3、瓣種類,（1）局部皮瓣，取自傷指，解剖比較容易，供區(qū)損傷少；（2）近位皮瓣，取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積的指端損傷，有時(shí)供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣，魚際皮瓣及不同指的血管神經(jīng)蒂島狀皮瓣；（3）遠(yuǎn)位皮瓣，指取自傷手以外的皮瓣。,最佳手術(shù)方法,受區(qū)的功能、美觀要求供區(qū)的功能、美觀損害手術(shù)的難易度、安全性手術(shù)醫(yī)生的知識、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)醫(yī)護(hù)小組的熟悉程度患者－醫(yī)生－難度，綜合考慮,局部皮瓣,,掌側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣（A

4、tasoy-Kleinert法）,雙側(cè)三角形V-Y推進(jìn)皮瓣（Kutler，1947）,技術(shù)要點(diǎn),V-Y推進(jìn)的幾何變形，原理是通過減少局部手指的粗細(xì)（將三角的尖端變成直線）來獲得皮瓣的推進(jìn)。皮下蒂皮瓣：在底邊將皮瓣從指骨骨膜上游離掀起，但在兩斜邊，僅作皮膚的全層切開。,注意點(diǎn),（1）Ｖ－Ｙ皮瓣的推進(jìn)幅度在0.5cm左右，組織容量小，可能對指甲的支持不夠。創(chuàng)面沒有斜面。（2）皮瓣遠(yuǎn)端與指甲縫合，容易出現(xiàn)鷹甲或垂甲畸形。（3）皮瓣推

5、進(jìn)縫合后可能使手指變細(xì)，嚴(yán)重者尚可壓迫三角皮瓣的蒂部，影響血供。（4）該皮瓣縫合后的Y形交界點(diǎn)（即三條切口線的交點(diǎn)），往往位于指端最常用的部位，因切斷了指腹的許多神經(jīng)纖維，疤痕線的持續(xù)性過敏刺痛發(fā)生率較高，可能是病人經(jīng)常主訴的煩惱問題。,指神經(jīng)血管蒂皮瓣,,在拇指的應(yīng)用：,拇指僅有兩節(jié)，其血供與其他手指不同拇指掌側(cè)的皮膚由指動脈（指掌側(cè)固有動脈）供血而其背側(cè)的皮膚具有獨(dú)立的血液供應(yīng)（橈動脈的分支，第一掌背動脈）,拇指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣

6、（Moberg法，1964）,拇指單蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣（Hueston法，1966）,拇指雙蒂島狀推進(jìn)皮瓣（O’Brien法，1968）,指神經(jīng)血管蒂皮瓣：其他手指,示、中、環(huán)指的背側(cè)皮膚，尤其中、遠(yuǎn)節(jié)，常依靠指動脈提供血運(yùn)。掀起包含兩側(cè)指掌側(cè)血管神經(jīng)蒂皮瓣，?？晌＜澳┕?jié)指背皮膚的血液循環(huán)，尤以中指背的皮膚壞死多見，應(yīng)避免采用,指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣（Snow法，1967）,Snow 法,食指單蒂推進(jìn)皮瓣,指單蒂島狀推進(jìn)皮瓣（Venkataswa

7、my法，1980）,鋸齒狀階梯推進(jìn)島狀皮瓣（Evans，1988）,食指固有動脈神經(jīng)血管束島狀皮瓣,優(yōu)點(diǎn),最大優(yōu)點(diǎn)是能為指尖提供良好的感覺。掌側(cè)血管神經(jīng)蒂皮瓣可推進(jìn)1.0~1.5cm，采用近側(cè)基底部的“Z”字成形術(shù)、屈曲指間關(guān)節(jié)等方法可以加大推進(jìn)幅度。單蒂島狀皮瓣法適用于任何手指，尤其血管神經(jīng)島狀皮瓣，推進(jìn)幅度大，可達(dá)2.2cm，對指腹優(yōu)勢側(cè)的斜形缺損尤為適用。,指動脈逆行島狀皮瓣（Lai, 1989）,Allen test,帶神經(jīng)

8、，不帶神經(jīng),注意點(diǎn),（1）術(shù)前手指Allen試驗(yàn)，估計(jì)指動脈的相互吻合是否充分?！。?）在寒冷地區(qū)，犧牲一條指動脈，可能引起嚴(yán)重的手指對寒冷的耐受性降低，這在戶外的手工勞動者尤應(yīng)引起重視。（3）指固有動脈無明顯的伴行靜脈，僅有很細(xì)的靜脈血管叢圍繞，因此在動脈血管周圍必須保留適量的疏松 “脂肪組織鞘”，以維持皮瓣的靜脈回流。（4）帶指神經(jīng)背側(cè)支或指背神經(jīng)，轉(zhuǎn)移后與指固有神經(jīng)終末支作吻合，不存在錯(cuò)位感覺。,單蒂指背皮瓣（Ogo法，1

9、983）,,Ogo法, Case 1,Case 2,優(yōu)點(diǎn),單蒂指背皮瓣的推進(jìn)幅度較大，可修復(fù)指端的橫、斜形缺損，對斜形缺損尤為合適，尤其甲床近1/3的離斷傷。最大旋轉(zhuǎn)幅度為90º，對指腹的大面積缺損不適用。,指背斜形皮瓣（Flint，1965）,近位皮瓣,,拇背尺側(cè)遠(yuǎn)端蒂皮瓣（Brunelli,1993）皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣neurocutaneous flap,拇指尺背側(cè)皮瓣,優(yōu)點(diǎn)：帶皮神經(jīng)，可恢復(fù)皮瓣 感覺，血管

10、變異小 缺點(diǎn)：虎口可能出現(xiàn)攣縮,拇尺背側(cè)皮神經(jīng),解剖平面在伸拇肌腱淺面皮下組織皮瓣neuro-veno-adipocutaneous flap明道轉(zhuǎn)移,M, 56y,并不縫緊,淤血腫脹，拆除幾針縫線，從淺靜脈里擠出血栓，放出積血,M, 23y,拇指橈背側(cè)皮瓣,優(yōu)點(diǎn)：不損傷拇指主要?jiǎng)用} 不引起虎口攣縮 可恢

11、復(fù)皮膚感覺缺點(diǎn)：靜脈回流障礙（皮瓣內(nèi)必須包含1-2條靜脈）,遠(yuǎn)端蒂拇指橈背側(cè)皮瓣,指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣（Bertelli, 1992）,遠(yuǎn)端蒂示指橈背側(cè)皮瓣,指背遠(yuǎn)端蒂皮瓣的靜脈問題,正常指背靜脈口徑約2～3mm，其中存有2～3個(gè)靜脈瓣膜。靜脈血向背側(cè)集中，指背靜脈是手指的主要回流通道靜脈血向尺側(cè)集中，拇指尺側(cè)是靜脈回流的主要通道,Moss, 1985,魚際皮瓣 thenar flap固定手指，二期斷蒂,技術(shù)要點(diǎn),

12、鄰指皮瓣（交指皮瓣）固定手指，二期斷蒂,技術(shù)要點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，易學(xué) 缺點(diǎn)：感覺差，皮膚不耐磨，手掌疤痕影響日常生活,魚際鄰指皮瓣,示指背側(cè)神經(jīng)血管蒂皮瓣（Foucher, 1979）--風(fēng)箏皮瓣,點(diǎn)：第1.2掌骨夾角軸心線：第2掌骨橈側(cè)面：食指DIP-第2掌骨近側(cè),,優(yōu)點(diǎn)：能攜帶橈神經(jīng)淺支 皮膚質(zhì)地色澤與拇指指腹相近 耐磨缺點(diǎn)：部分第一掌背動脈變異