機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、厚德 精業(yè) 求實 創(chuàng)新,機械通氣與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科,康,焰,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,焦慮、疼痛、譫妄,急性疾病,機械通氣,有創(chuàng)操作,藥物,院內(nèi)獲得性疾病,基礎疾病祛除引起不適的因素,ICU的環(huán)境鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的,安靜舒適,淺鎮(zhèn)靜

2、 深鎮(zhèn)靜 無反應,疼痛焦慮,躁動,危險躁動,病人的狀態(tài)Sessler CN,et al.Crit Care Med,2001,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,?31個中國ICUs?2006.6.15-8.15?ICU內(nèi)接受機械通氣并轉(zhuǎn)出的163名患者,0%,40%35%30%25%20%15%10%5%,計劃鎮(zhèn)靜 持續(xù)鎮(zhèn)靜

3、,間斷鎮(zhèn)靜,無鎮(zhèn)靜,Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,中國機械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀?前瞻性調(diào)查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,38.7%,66.3%,60.1%,78.5%,77.9%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,壓抑恐懼,口渴睡眠剝奪,疼痛,混合性不適:至少1項情感不適

4、+2身體不適總體發(fā)生率： 50.9%Ma PL,et al.J of Crit Care,2010,身體不適,情感不適,中國機械通氣患者的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,鎮(zhèn)靜安全嗎？鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生的顧慮（國內(nèi)調(diào)查）,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,???,納入研究ICU鎮(zhèn)靜對患者安全

5、、資源、費用等結(jié)局影響的文獻（Medline, Embase,CINAHL ,1998-2008）19個合格研究（4個RCT，15個觀察性研究），病人數(shù)40-1105各個研究差異性非常大，不能進行meta分析,計劃鎮(zhèn)靜、每日喚醒能減少患者的ICU及總的住院時間、機械通氣時間、費用、死亡率以及醫(yī)院感染的發(fā)生率,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Sedation leve

6、l vs RespiratoryCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303–315,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,??,間，而并未增加相關(guān)的風險。,?,鎮(zhèn)靜對呼吸的影響,早在1998年，Kollef等的觀察性研究就發(fā)現(xiàn)持續(xù)鎮(zhèn)靜

7、會增加患者的帶機時間，提出減少鎮(zhèn)靜有可能會縮短帶機時間Kollef MH,et al.Chest 19982000年，Kress發(fā)現(xiàn)每日喚醒可以明顯縮短患者帶機的時,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,2010年，來自丹麥奧登塞大學的研究提出的無鎮(zhèn)靜相對持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒的方案而言，前者更能縮短患者的機械通氣時間Strom T,et al.Lancet 2010,,,,,,,,厚德,精業(yè)

8、 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Main Outcome,,,,,,,,,,,,,,,,丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜6小時,譫妄 氟哌定醇（1,2.5或5mg IV),不適,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,??,單中心隨機對照研究140例機械通氣超過24小時的患者隨機分組,無鎮(zhèn)靜方案,嗎啡2.5-5mg IV,不適,不給其它鎮(zhèn)靜藥物,舒適,不適,持續(xù)鎮(zhèn)

9、靜+每日喚醒,≥3次,丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒前48小時,咪唑安定持續(xù)鎮(zhèn)靜+每日喚醒48小時后,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Occurrence of complications,No sedation,Sedation,P,Accidental removalof the endotracheal tubeNeed for CT or

10、MRIbrain scansVentilator-associatedpneumoniaNeed for intubationwithin 24 hDeliriumHaloperidol used,756711(20%)9,687114(7%)8,0.6

11、90.430.850.370.040.01,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,不同鎮(zhèn)靜藥物及方案對呼吸的影響,???,來自美國兩個教學醫(yī)院ICU的隨機對照研究間斷勞拉西泮注射 vs.持續(xù)丙泊酚注射+每日喚醒保持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)為2-3分,LorazepamN=64,PropofolN=68,P value,Ventilat

12、or days for all patientsVentilator days for survivorsf/VT during SBT,8.4(4.6,14.7)9.0(5.3,16.8)64.9±31.0,5.8(3.5,10.3)4.4(3.0,8.7).48.8±26.7,.04.006.009,Carson SS,et al.Crit Care Me

13、d,2006,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Sedation level vs CirculationCurrent Anaesthesia & Critical Care (2006) 17, 303–315,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn

14、,SEDCOM Study,?比較機械通氣患者不同鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性與安全性?前瞻、雙盲、隨機，多中心研究?納入帶機超過24小時的375名ICU患者?采用RASS及CAM-ICU來評價鎮(zhèn)靜程度及譫妄,????,Objective To compare the efficacy and safety of prolonged sedation withdexmedetomid

15、ine vs midazolam for mechanically ventilated patientsProspective, double-blind, randomized trial conducted in 68 centers in 5countries375 medical/surgical ICU patients with expected mechanical ve

16、ntilation formore than 24 hoursSedation level and delirium were assessed using RASS and the CAM-ICU.,JAMA. 2009;301(5):489-499,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,SEDCOM Study,JAMA. 2009;301(5):48

17、9-499,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Efficacy Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Safety Outcomes,JAMA. 2009;301(5):489-499,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.

18、westicu.cn,Efficacy, haemodynamic stability and patientComparison of protocol-directed sedation withpropofol vs. midazolam by nurses JournalICU Clinical Nursing 17, 1510–1517,in of,,,,厚德,精業(yè) 求實

19、 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,做安全的鎮(zhèn)靜！?糾正基礎疾病紊亂?制定恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標?鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測?非藥物治療?使用鎮(zhèn)靜方案或流程?選擇恰當?shù)乃幬铩┝考敖o藥方式,異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào),整，直到達到目標,是,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,病人舒適或達到目標了嗎？,非藥物治療改善環(huán)境,量治療大于

20、一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應血液動力學不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫,嗎啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液動力學穩(wěn)定：嗎啡：2-5mg IVP q5-15min重復至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中,使用疼痛評分來評估疼痛使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮,設定鎮(zhèn)痛

21、目標設定鎮(zhèn)靜目標,氯羥安定：1-4mg IVP q10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚≥3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定,譫妄評分 評估譫妄,設定譫妄控制目標,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hr,考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入, IVP負荷劑量,苯二氮卓類或阿片類藥， 每天減藥10-2

22、5%,是每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑,否排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因,IVP給藥< 每2小時一次是,鎮(zhèn),痛鎮(zhèn)靜流,程圖,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Non-pharmacologic Therapy,? Decrease,noise,? Promote sleep? Orient Patient? Treat u

23、nderlying problems,??,Fix fracturesRevascularize ischemic organs,? Comfort,the patient,? Allow family to visit often,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物?咪唑安定（midazolam）：? 苯二氮卓類中相對水溶

24、性最強的藥物，作用強度是安定的2~3倍，血漿清除率高于安定和氯羥安定? 起效快，維持時間短，用于治療急性焦慮病人? 其順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥中最好的，能夠很好的改善患者的不良感受? 注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用? 過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導致鎮(zhèn)靜延時,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)

25、學科,www.westicu.cn,合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物?安定（diazepam）? 起效快、消除慢，適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復給藥可產(chǎn)生蓄積?氯羥安定（lorazepam）? 用于長期鎮(zhèn)靜，與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似? 對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，無呼吸抑制? 易在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢，長期大劑量輸注可導致急性腎小管壞死,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學

26、科,www.westicu.cn,合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物?丙泊酚（propofol）?起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積?低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用?長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高?嚴重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,每日喚醒：安全vs傷害？,?,每日喚醒/中斷（Dai

27、ly Interruption）,?,目的：保證鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效，避免鎮(zhèn)靜過度，減少并發(fā)癥,?,方法：每日定時停藥至少一次，讓患者逐步“清醒”，重新給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜至設定的程度,?,正確回答3-4個簡單問題,? 患者逐漸表現(xiàn)出不適或燥動,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,2,4,7.34.9,6.4,0,2,10864,161412,Self-extubation,Media

28、nduration of,MV(d),Days in ICU,Days inHospital,Daily Interruption,control15.912.29.9,Kress JP, al: N Engl J Med 2000;,Daily interruption of sedativeinfusions in critically ill patients

29、undergoing mechanical ventilation 342: 1471–1477,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,Daily interruption of sedativeinfusions and complications of criticalillness in mechanically ventilatedpatients

30、 Schweickert WD,et al Crit Care Med 2004; 32:1272–1276126例內(nèi)科ICU接受機械通氣和持續(xù)鎮(zhèn)靜的病人結(jié)論：每日喚醒減少了機械通氣的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科

31、,www.westicu.cn,??,多中心隨機對照研究336例機械通氣患者,14.7,14.9,19.2,50,ventilator-free,days,from ICU,time to discharge time to discharge,from hospital,Days 25201510,SAT+SBT11.6,Usual Care+SBT12.99.1,??,治

32、療組（SAT+SBT）167例對照組（Usual Care+SBT)168例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,?,多中心隨機對照研究,? 336例機械通氣患者? 治療組（SAT+SBT）167例? 對照組（Usual Care+SBT)168例,28,44,35,58,403020100,50,7060,%,SAT

33、+SBT,Usual Care+SBT,28-day mortalityp=0.21,1-year mortalityp=0.01,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,?,多中心隨機對照研究,? 336例機械通氣患者? 治療組（SAT+SBT）167例? 對照組（Usual Care+SBT)168例,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新

34、,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,???????????,adequate oxygenationAny spontaneous inspiratory effort in a 5-min periodNo agitationno evidence of myocardial ischaemia in the previous 24 hno sign

35、ificant use of vasopressorsno evidence of increased intracranial pressurea sedative infusion for active seizures or alcohol withdrawalescalating sedative doses due to ongoing agitationneuromu

36、scular blockersactive myocardial ischaemia in the previous 24 hincreased intracranial pressure,??????????,RR≥35or≤8 more than 5min;SPO2＜88% more than 5min;abrupt changes in men

37、tal status;an acute cardiac arrhythmia;two or more signs of respiratory distress.sustained anxiety, agitation, or pain;RR≥30 more than 5min;SPO2＜88% more than 5min;an acute cardiac arr

38、hythmia;two or more signs of respiratory distress.,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,前瞻性觀察研究，納入74例有冠心病危險因素的患者并未增加心肌缺血的發(fā)生！,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westic

39、u.cn,Effects of the neurological wake-up test onintracranial pressure and cerebral perfusionpressure in brain-injured patients,?,前瞻性觀察研究,?,21例嚴重腦損傷患者（12TBI +9SAH）,baseline,wake up test,? 持續(xù)異丙酚鎮(zhèn)靜,127次每日喚醒

40、試驗ICP(mmHg)2520151050,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,? ?禁忌：,理論依,每日喚醒的限制?風險 每日喚醒對患者的益處是有?人機不協(xié)調(diào)據(jù)的 ? 哮喘持續(xù)狀態(tài)

41、? 嚴重? 實施每日進行安全性的篩查? 高血壓危象強監(jiān)護，預防不良事件的發(fā)生,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,安全與風險,,,,厚德,精業(yè) 求實 創(chuàng)新,重癥醫(yī)學科,www.westicu.cn,小結(jié),?,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是一項安全的臨床措施，而且是重癥患,者安全之必需? 安全源于整體的計劃與個體的實施,?,原發(fā)病控