非麻醉患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則

1、洪彬源佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科,非麻醉患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛原則(Sedation and Analgesia),主要內容,定義，狀況，目的臨床應用，藥物選擇，用法生命體征的監(jiān)護，術后評分通過實驗，總結最佳方案,清醒：對非傷害性刺激意識反應正常（保護性的反射）鎮(zhèn)靜：對非傷害性刺激意識反應遲鈍或消失（保護性的反射）麻醉：對傷害性刺激無意識反應（保護性的反射）,麻醉科病人三大狀態(tài),鎮(zhèn)靜和需要鎮(zhèn)靜的病人

2、>1000萬/年鎮(zhèn)靜水平的訓練和重視嚴重不足,ASA對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的定義,在病人維持足夠的呼吸循環(huán)功能，并保持對語音命令和/或對身體刺激有意識反應的同時，能耐受不舒適醫(yī)療操作的狀態(tài),實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛之目的,1、消除緊張和焦慮，在最低風險的前提下獲得足夠的鎮(zhèn)靜；2、  消除記憶；3、  減輕對疼痛和其他傷害性刺激的反應；4、  減少麻醉藥用量；5、其他：如調控心血管狀態(tài)，對較長時間

3、固定體位的耐受，使小兒和不合作成人在醫(yī)療操作中不動等等,鎮(zhèn)靜前的準備,1、 病人的知情同意；2、  病人禁食禁飲；3、  制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛計劃4、  搶救設備、器具和藥品；5、 建立靜脈通路 靜脈給藥應維持靜脈通道， 直至 病人危險消除；非靜脈給藥應在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛開始后 建立靜脈通道，或有能力隨時建立靜脈通道穿刺 （部位、材料和人員）6、

4、60;非麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛術時，明確緊急時就近有麻 醉科醫(yī)師來診斷和治療,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的臨床應用,1、  術前用藥； 11、顱內高壓；2、  局部麻醉； 12、肺動脈高壓；3、  診斷性檢查； 13、分娩；4、  清醒氣管插管； 14、疼痛等等5、  介入性治療；6、  體外振蕩碎石術；7、  病人

5、的異常興奮和煩躁；8、  神經(jīng)阻滯時使用神經(jīng)刺激器；9、  麻醉操作，如動脈、靜脈穿刺；10、ICU使用呼吸機；,理想的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物,1、  起效快；2、  鎮(zhèn)靜催眠的劑量－反應關系明確可靠；3、  興奮作用弱；4、  呼吸和循環(huán)抑制作用輕；5、  抗焦慮和抗惡心作用明確；6、  能消失記憶；7、  停藥后藥物作用消失快，病人警

6、覺恢復快,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物應用的其他注意事項,1、“安定不安定現(xiàn)象”；2、聯(lián)合用藥：更有效，但也增加發(fā)生呼吸 和循環(huán)抑制的危險性。度—氟合劑咪—芬聯(lián)用 = “黃金搭當”,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的給藥途徑,1、  口服；2、  鼻粘膜給藥；3、  透粘膜給藥；4、  直腸給藥；5、  肌肉注射；6、  皮下給藥；7、  靜脈,給藥方

7、法,1、 單次給藥；2、 少量多次給藥；3、連續(xù)給藥；對起效快和劑量－反應曲線陡直的藥物要避免一次大量給藥，用量個體化。4、 病人自控鎮(zhèn)靜（Patient Controled Sedation，PCS，靜脈和皮下）。異丙酚、咪唑安定、阿芬太尼鎮(zhèn)靜效果 = 舒適度 = 主觀感覺 = PCS,病人自控治療(Paitent Control Therapy)：1、治療的是病人的不適主觀感覺；

8、2、被治療的不適感覺強度經(jīng)常變化；3、有快速、短效、而且效果確切的治療藥 物或其他手段；4、病人能對治療效果進行確切的自我評價；5、能建立可靠簡單的給藥途徑。,現(xiàn)在臨床上常用的病人自控治療病人自控鎮(zhèn)痛(Patient Control Analgesia, PCA)；病人自控鎮(zhèn)靜(Patient Control Sedation, PCS)；病人自控止癢(Patient Control Anti－Itch

9、ing, PCAI) ；病人自控止痙(Patient Control Anti-Spasm, PCAS)；病人自控勃起(Patient Control Erect, PCE)；病人自控鎮(zhèn)吐(Patient Control Anti-Emesis, PCAE)。病人自控催眠(Patient Control Sleep, PCS),“,“ 一泵三用”的設想：1、術前病人自控催眠

10、；2、術中病人自控鎮(zhèn)靜 （術中麻醉）；3、術后病人自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測（ABC）,AAlertness警覺BBreath呼吸CCirculation循環(huán),鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的監(jiān)測,1、受過足夠相關訓練的專門提供鎮(zhèn)靜的合格醫(yī)護人員，且不參加手術、檢查和治療2、病人對語音命令（Vebal Command）和/或對身體 刺激的的意識反應（語音和手勢的操作

11、回答） 清醒程度和自主呼吸能力 僅對疼痛刺激有反應 ＝ 深度鎮(zhèn)靜,改良的OAA/S評分(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation ),1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名 有應答反應；4級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體 才有

12、應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有 應答反應。對傷害性刺激無反應為麻醉,自主呼吸的評估,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的嚴重并發(fā)癥主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制所致1. 觀察呼吸運動和2.聽診肺部呼吸音3.呼末二氧化碳濃度的監(jiān)測,,,氧合狀態(tài),應常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度,應高度重視鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛中的給氧，但給氧時僅靠脈搏血氧飽和度可能延誤對通氣不足的判斷,循環(huán)功能,包括高血壓、低血壓、心動過速和心動過緩及心律失常，一

13、般使用EEG監(jiān)測心率和心律，袖帶血壓計監(jiān)測無創(chuàng)血壓,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的記錄,麻醉科醫(yī)師實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，要和實施麻醉一樣記錄麻醉單關鍵是要對上述監(jiān)測指標進行真實客觀的記錄建議麻醉單上增加一欄供記錄鎮(zhèn)靜深度,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的監(jiān)測,PACU是麻醉監(jiān)測的繼續(xù)，對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛后的病人關鍵是觀察鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的殘留作用（注意再鎮(zhèn)靜，Resedation）1、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛監(jiān)測ABC 2、符號替代實驗（Symbol Substitution

14、 Test） 3、自我評估（VAS）,視覺模擬評分(Visual Analog Scale, VAS),使用病人自控治療的病情可使用視覺模擬評分(Visual Analog Scale, VAS)來進行診斷、評估病情程度和評價治療效果。非常清醒－－－－－－－－－非常想睡覺,出手術室或出院標準,1、  病人恢復警覺和定向能力；2、  生命體征平穩(wěn)正常，或在可接受范圍；3、 使用過鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物

15、的拮抗藥的病人必須 在用拮抗藥后至少2小時；4、出院病人必須要有陪伴病人回家并能正確匯報術后病情的負責的成年人；5、出院病人必須要帶上有關術后飲食，用藥和活動，以及救援電話號碼的指導書,人員的訓練,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的廣泛使用和其危險性，其規(guī)范化的訓練為麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化訓練中不可缺少的內容之一 對實施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的主要訓練內容應包括（但不局限為）,人員的訓練,1、相關臨床藥理學的知識：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物對呼吸

16、 循環(huán)的抑制作用及其相加作用，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物 的正確給藥劑量和間隔時間，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的 拮抗藥的正確使用；2、對呼吸和循環(huán)并發(fā)癥的識別；3、保持呼吸道通暢，給氧和做輔助呼吸的能力；4、能正確使用搶救設備,,,鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛＝安全/舒適,藥物咪唑安定芬太尼藥理作用抗焦慮、遺忘鎮(zhèn)痛半衰期1.7-2.6 2.5-5（min）血漿

17、清除率6.4-11 5-15（ml/kg/min）,實驗設計,病人選擇: 500例局部麻醉的病人,納入標準: ASA I~II級,年齡18~60歲, 無明顯心肺疾病.,1組: 咪噠唑侖0.04mg/kg +芬太尼0.75 µg/kg;2組: 咪噠唑侖0.04mg/kg +芬太尼1.0 µg/kg;3組: 咪噠唑侖0.06mg/kg +芬太尼0.75

18、µg/kg;4組: 咪噠唑侖0.06mg/kg +芬太尼1.0 µg/kg;5組: 氟哌利多0.05mg/kg +度冷丁1.0 mg/kg,實驗設計,各組在各時間點的評分,,,,,,,,,,,術中遺忘,術中不良反應,,,,,統(tǒng)計量,給藥后病人生命體征的變化,本研究5組病人給鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后病人血壓、心率、呼吸頻率和SpO2總體處于平穩(wěn)狀態(tài)；,術中不良反應,本研究5個組中，嚴重血壓下降的發(fā)生率較低，說明所用咪噠唑侖和

19、芬太尼量不導致明顯循環(huán)抑制；呼吸抑制在各組均有發(fā)生，這和不同個體對芬太尼和咪噠唑侖的敏感性不同有關；,呼吸抑制發(fā)生率第4組最高(13%),說明隨用藥量的增大，發(fā)生呼吸抑制的可能性增大；我們的結果提示：使用咪＋芬作為局麻鎮(zhèn)靜藥時，即便是使用較小劑量，也必須準備好麻醉機等呼吸輔助設備，嚴禁在無任何呼吸輔助裝置時使用這種鎮(zhèn)靜方法,上呼吸道梗阻在5個組中均有發(fā)生，發(fā)生率6％～15％，各組間無顯著性差異；大多數(shù)為不需任何處理的輕度呼吸道梗阻

20、，需托下頜或安放口咽通氣道的嚴重呼吸道梗阻3組有1例，4組有3例,術中躁動的發(fā)生率較低，2、3、4組均為1％，分析原因和咪噠唑侖合用了芬太尼有關，如單用咪噠唑侖，可能導致較多的術中躁動，這在臨床鎮(zhèn)靜時應予注意,在咪＋芬各組均未出現(xiàn)肌肉張力增高或肌強直，估計和使用的芬太尼量較小和合用了咪噠唑侖有關給藥后惡心、嘔吐的發(fā)生率在第2組最高(12%),其它三組均為5％，度氟組為零，這和氟哌利多較強的鎮(zhèn)吐作用有關,麻醉醫(yī)師對鎮(zhèn)靜的總體滿意度1組較

21、3、4、5組差，其它各組間無差異，說明1組由于用藥量明顯偏小，鎮(zhèn)靜效果較差，其它幾組在輔助局麻鎮(zhèn)靜中的效果得到了麻醉醫(yī)師的肯定,我們的結果說明,芬太尼＋咪噠唑侖輔助局麻能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用；咪噠唑侖產(chǎn)生較強的遺忘作用；這種遺忘作用隨藥物劑量的增加而加強；咪＋芬組合在產(chǎn)生術中遺忘作用上明顯優(yōu)于度＋氟組,綜合咪＋芬各組的鎮(zhèn)靜作用和不良反應發(fā)生情況，第1組鎮(zhèn)靜作用較弱，第4組雖然鎮(zhèn)靜作用最好，但不良反應也最大，建議在臨床鎮(zhèn)靜中不采用這兩